王秀芹+楊淑蘭+李建欽

[摘要]一名身體健康、無(wú)接種禁忌癥的兒童，在同時(shí)接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后，罹患急性播散性腦脊髓炎。根據(jù)預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法，市級(jí)專家組馬上開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，在分析接種、就診、疫苗和注射器使用等情況后，最終診斷該疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）為預(yù)防接種異常反應(yīng)，并向政府申請(qǐng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，給予相應(yīng)的預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償。因患兒未及時(shí)就診，其預(yù)后差，故強(qiáng)調(diào)接種人員要加強(qiáng)接種24 h內(nèi)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的力度，家長(zhǎng)在兒童接種24 h內(nèi)要密切關(guān)注兒童身體狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)AEFI，采取相應(yīng)措施，保護(hù)兒童的健康。

[關(guān)鍵詞]疫苗；接種；腦脊髓炎；急性；播散性

[中圖分類號(hào)] R186.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（c）-0138-03

[Abstract]One child who was healthy and without contraindications suffered acute disseminated encephalomyelitis after injecting meningococcus a vaccine and encephalitis vaccine at the same time.By identificated method of abnormal reaction about immunization，municipal experts group immediately launched status survey，after analyzing the inoculation situation，the treatment situation，the use of vaccines and syringes，and so on，the suspected preventive inoculation response （AEFI） was diagnosed as an inoculation response finally.And apply compensation for the child from government′s special funds，which provided for abnormal reaction following immunization.The child′s prognosis is not so good owing to delay treatment，so in order to find the AEFI without delay and protect the health of children，inoculational staff should strengthen the active monitor after vaccination in 24 h，parents should pay more attention to children′s health after vaccination in 24 h.

[Key words]Vaccine；Vaccination；Encephalomyelitis；Acute；Disseminated

一名身體健康、無(wú)接種禁忌癥的兒童，在同時(shí)接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后，罹患急性播散性腦脊髓炎。根據(jù)預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法，市級(jí)專家組馬上開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，在分析接種情況、就診情況、疫苗和注射器的使用情況等后，最終診斷該疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（adverse events following immunization，AEFI）為預(yù)防接種異常反應(yīng)，并向政府申請(qǐng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，給予相應(yīng)的預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償。因患兒未及時(shí)就診、預(yù)后差，故強(qiáng)調(diào)接種人員要加強(qiáng)接種24 h內(nèi)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的力度，家長(zhǎng)在兒童接種24 h內(nèi)要密切關(guān)注兒童身體狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)AEFI，采取相應(yīng)措施，保護(hù)兒童的健康。

疫苗作為外源性生物制劑，在預(yù)防疾病的同時(shí)，不可避免的出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)[1]。隨著可預(yù)防疾病通過(guò)有效的疫苗預(yù)防接種而顯著減少或消滅（消除），人們對(duì)預(yù)防接種不良反應(yīng)也越來(lái)越關(guān)注[2]，而急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)炎癥脫髓鞘性疾病[3]，隨著國(guó)家免疫措施的擴(kuò)大實(shí)施，接種劑次越來(lái)越多，疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例也越來(lái)越多，群眾容易將疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)歸咎于接種疫苗，引起社會(huì)和公眾的廣泛關(guān)注。2016年海滄區(qū)疾病預(yù)防控制中心接到疑似接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗引起急性播散性腦脊髓炎1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料

患兒，女，2015年1月18日出生，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，家族無(wú)過(guò)敏史。自出生接種過(guò)卡介苗1劑，乙型肝炎疫苗3劑，脊髓灰質(zhì)炎疫苗3劑次，百白破疫苗3劑次，麻風(fēng)疫苗1次，A群流腦多糖疫苗1劑，均未出現(xiàn)疑似異常反應(yīng)。2015年11月11日上午9：05在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門(mén)診于左上臂三角肌下緣皮下注射1劑A群流腦疫苗（武漢生物制品研究所，批號(hào)20150105-1，有效期2017-01-22，A群注射用磷酸鹽緩沖鹽水，批號(hào)201501002-2，有效期2018-01-17），右上臂三角肌下緣皮下注射1劑乙腦減毒活疫苗（武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司，批號(hào)201412063-2，有效期2016-06-25），使用的注射器均為碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1412404，有效期2019-11-31。接種前，接種門(mén)診醫(yī)護(hù)人員按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》、《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》等要求，向家長(zhǎng)詢問(wèn)兒童3 d內(nèi)是否生病、發(fā)燒、吃藥，是否有疫苗接種的禁忌癥，既往接種疫苗是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，是否有過(guò)敏史，是否有嚴(yán)重疾病等，家長(zhǎng)均予以否認(rèn)，測(cè)量體溫正常后，讓監(jiān)護(hù)人在“知情同意書(shū)”按下指紋同意接種，接種后觀察30 min，未發(fā)現(xiàn)異常。endprint

2發(fā)病及治療情況

2015年11月11日接種后當(dāng)晚8點(diǎn)多出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38℃，經(jīng)物理降溫、多喝溫開(kāi)水后第2天退熱，未就診，約1周又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，自行前往藥店購(gòu)買(mǎi)退熱帖，經(jīng)物理降溫、貼退熱貼后第2天恢復(fù)正常，發(fā)熱間隔1周后又出現(xiàn)，處理同前，未就診；11月30日出現(xiàn)流涕、偶咳，12月2日咳嗽加劇、咳痰，未就診，自行購(gòu)買(mǎi)止咳藥，12月3日上午突然出現(xiàn)抽搐，就診于長(zhǎng)庚醫(yī)院，入院診斷為驚厥待查、急性支氣管炎，住院期間又抽搐一次，治療2 d后，仍昏睡不醒，自行要求出院；后緊急轉(zhuǎn)往第一醫(yī)院診治，第一醫(yī)院依據(jù)：①患兒表現(xiàn)為抽搐，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為雙眼凝視、面色青紫、四肢抖動(dòng)、右側(cè)偏癱。②顱腦MSCT：右額葉及右枕葉片狀低密度影；2015年12月8日顱腦MRI：雙側(cè)大、小腦半球多發(fā)異常信號(hào)，結(jié)合顱腦MRS觀察，考慮急性播散性腦脊髓炎可能，12月30日頭顱MRI與2015年12月8日MRI比較：腦內(nèi)病變范圍增大，新見(jiàn)皮質(zhì)層狀壞死，余大致同前。③多次腦電圖檢測(cè)示異常腦電圖，并可見(jiàn)癲癇樣放電。④腦脊液常規(guī)+生化（糖+蛋白+氯）：顏色無(wú)色，透明色透明，PANDY陰性（-），細(xì)胞總數(shù)32↑106/L，PRO 0.37 g/L，GLU 3.68 mmol/L，CL 116↓ mmol/L。墨汁染色查隱球菌：陰性。培養(yǎng)3 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)5 d無(wú)需氧菌生長(zhǎng)。診斷為急性播散性腦脊髓炎。家屬后因不堪各種高額治療費(fèi)用，于2016年1月8日轉(zhuǎn)至龍巖市龍鋼醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療至今（2016年2月19日按照第一醫(yī)院出院時(shí)的醫(yī)囑要求，回該院復(fù)診），目前患兒恢復(fù)情況不理想，活動(dòng)能力、生長(zhǎng)發(fā)育等都明顯受影響。

3調(diào)查情況

3.1既往病史

患兒系G3P2，胎齡41周，足月順產(chǎn)，出生體重3450 g，APGAR評(píng)分10-10-10。據(jù)患兒家長(zhǎng)訴：其母孕期產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)，否認(rèn)出生時(shí)有“窒息、產(chǎn)傷”史，無(wú)搶救史。出生后予母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相仿。接種前身體健康，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等病史，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)驚厥史及癲癇家族史，父母身體健康?；颊呷朐呵鞍雮€(gè)月有頭部“撞傷”史（前額部有一小血腫伴淤青）。

3.2疫苗接種情況

接種單位為規(guī)范化預(yù)防接種門(mén)診，資質(zhì)齊全。接種人員于2012年取得預(yù)防接種培訓(xùn)合格證，2015年6月第二次接受預(yù)防接種技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)并考試合格。2012年起從事預(yù)防接種工作至今，未發(fā)生接種差錯(cuò)和接種事故等不良事件?；純核臃N的該批次A群流腦疫苗和乙腦疫苗，海滄區(qū)共使用1000支和3400支，均未接到類似反應(yīng)的報(bào)告。疫苗和注射器均為上級(jí)疾控部門(mén)配送。在疫苗冷藏和運(yùn)輸過(guò)程中，各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和預(yù)防接種單位均按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理辦法》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》等相關(guān)要求冷藏、運(yùn)輸和監(jiān)測(cè)，均有疫苗儲(chǔ)存及運(yùn)輸溫度監(jiān)測(cè)記錄，疫苗出入庫(kù)記錄完整。該批次A群流腦疫苗和乙腦疫苗均具備國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局所批簽發(fā)的生物制品簽發(fā)合格證。

3.3調(diào)查診斷情況

2016年5月31日廈門(mén)市疾病預(yù)防控制中心（CDC）啟動(dòng)市級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組，對(duì)患兒進(jìn)行診斷。專家討論認(rèn)為：①A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗的儲(chǔ)存、運(yùn)輸、分發(fā)及接種操作過(guò)程均符合《疫苗流通與預(yù)防接種管理?xiàng)l例》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》的規(guī)定。②患兒2015年11月11日接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗，反復(fù)低熱，20 d后出現(xiàn)多次抽搐，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為雙眼凝視、面色青紫、四肢抖動(dòng)、右側(cè)偏癱等，至今遺留運(yùn)動(dòng)障礙。③顱腦MRI：雙側(cè)大、小腦半球多發(fā)異常信號(hào)，結(jié)合顱腦MRS觀察，考慮急性播散性腦脊髓炎可能，12月30日顱腦MRI：與2015年12月8日的顱腦MRI比較，腦內(nèi)病變范圍增大，新見(jiàn)皮質(zhì)層狀壞死，余大致同前。④多次腦電圖檢測(cè)示異常腦電圖，并可見(jiàn)癲癇樣放電。⑤腦脊液檢查輕度異常。一致認(rèn)為患兒急性播散性腦脊髓炎，不能排除與A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗接種有關(guān)，故專家組得出結(jié)論：受種者接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗后所患疾病臨床診斷為急性播散性腦脊髓炎，屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，預(yù)防接種異常反應(yīng)的臨床損害程度分級(jí)為二級(jí)甲等，并申請(qǐng)國(guó)家對(duì)其進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償[4]。

4討論

ADEM是一種急性炎癥性脫髓鞘疾病，兒童多見(jiàn)，ADEM多發(fā)生在病毒感染后的2 d到4周，少數(shù)發(fā)生在疫苗接種后。感染常見(jiàn)的病原為麻疹、水痘、風(fēng)疹、腮腺炎等，趙占杰[5]對(duì)15歲以下患者疫苗接種后發(fā)生腦脊髓炎（post vaccinal encephalomyelitis，PVE）的個(gè)案進(jìn)行分析，得出狂犬疫苗占首位，其次分別為破傷風(fēng)、乙腦和乙肝疫苗，再次為麻疹、流腦疫苗?，F(xiàn)階段多認(rèn)為PVE的發(fā)生，可能是疫苗接種誘發(fā)自身免疫功能紊亂從而導(dǎo)致自身腦和脊髓免疫性損傷[6]，Comert等[7]提出PVE是由減毒活疫苗直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或疫苗中含有異種蛋白成分致變態(tài)反應(yīng)，造成中樞神經(jīng)脫髓鞘改變。

另外，張吉?jiǎng)P等[8]分析表明，預(yù)防接種后人群ADEM發(fā)病率與一般人群比較，無(wú)顯著性差異。王亞敏等[9]也認(rèn)為，尚未找到關(guān)于接種疫苗與ADEM之間因果關(guān)系的研究證據(jù)，還不能確定ADEM與預(yù)防接種之間的因果關(guān)系。近年來(lái)有一些疫苗接種過(guò)后發(fā)生ADEM報(bào)告案例，如2009～2012年，中國(guó)ADEM疑似異常預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析估算報(bào)告例數(shù)發(fā)生率在0.005/100萬(wàn)劑～0.07/100萬(wàn)劑，其中報(bào)告例數(shù)最多的是人用狂犬病疫苗[10]；趙占杰等[11]對(duì)2008～2010年廣東省三個(gè)市的常住人口ADEM病例發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查分析，估算發(fā)病率為0.65/100萬(wàn)劑，發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有接種疫苗史者，ADEM所占比重較少。國(guó)內(nèi)對(duì)ADEM的報(bào)道多為病例匯編，可能病因主要有：感染性誘因，預(yù)防接種史，部分病例無(wú)明確誘因分析[12-15]。所以對(duì)于接種該疫苗后的ADEM要盡量排除病史，收集病原學(xué)檢測(cè)依據(jù)，以得到更多的診斷依據(jù)。endprint

ADEM通常為急性或亞急性起病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：肢體癱瘓、腦膜刺激征和腦神經(jīng)受累等。常常與病變部位及嚴(yán)重程度有關(guān)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神行為異常或意識(shí)改變。兒童患者預(yù)后良好，有57%～94%的患兒可完全康復(fù)[16]，由于ADEM的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床無(wú)特異性癥狀或體征，很容易漏診和誤診。本報(bào)告的患兒臨床診斷為急性播散性腦脊髓炎，發(fā)生在接種A群流腦多糖疫苗和乙腦減毒活疫苗接種之后，患兒目前恢復(fù)情況不理想，活動(dòng)能力、生長(zhǎng)發(fā)育等都明顯受影響。AEFI在接種過(guò)后24 h內(nèi)是高發(fā)時(shí)段，接種單位一定要督促家長(zhǎng)做好預(yù)防接種后的留觀，接種人員要加強(qiáng)接種24 h內(nèi)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的力度，家長(zhǎng)們更要在接種24 h內(nèi)密切關(guān)注兒童身體狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)AEFI，采取措施保護(hù)兒童的健康。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：孟慶卿）endprint