文/本刊記者 吳佳男

對接社會資本的“邊界”

文/本刊記者 吳佳男

雖然“蛋糕夠大，彼岸風光無限”，但懷有諸多美好預期合作前，最應明白的始終是“博弈”二字。

“如果它和其他醫(yī)院合作，我肯定不高興。”

6月，由浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院）承辦的第四屆大型公立醫(yī)院發(fā)展高峰論壇上，面對本刊記者的提問，邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍如此評價醫(yī)院與馬路對面“Medical Mall”的合作。

“這在全國都應該是首創(chuàng)，相信會是未來公立醫(yī)院和社會力量合作辦醫(yī)的重要形式之一?！辈绦丬姳硎?，之所以看中這個合作對象，“第一是它的地理位置好，第二是對方的服務理念先進，第三是為邵逸夫醫(yī)院的員工增加了多點執(zhí)業(yè)場所的同時，還能輔助解決高端患者在公立醫(yī)院檢查、就醫(yī)時間長等問題?！?/p>

在本次論壇的“大型公立醫(yī)院如何借力社會資本”分會場上，與會專家和院長就該主題探討熱烈，在政策、困境和未來路徑等方面碰撞出了很多火花。

雙方的“邊界”

隨著醫(yī)改的深入，越來越多醫(yī)院管理者主動或被動意識到了一個事實：醫(yī)藥分開、分級診療、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+、商業(yè)保險等項改革在強化的同時，愈發(fā)與社會資本關(guān)聯(lián)密切。

“大醫(yī)院有大作為”。6月10日召開的杭州公立醫(yī)院峰會上，“如何對接社會資本”成為熱議話題。

政策已進一步放開，如何與社會資本完美或“巧妙”對接？這是本次論壇上，幾位發(fā)言嘉賓在介紹各自經(jīng)驗之前表達的疑問。

在浙江臺州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯看來，醫(yī)院管理者首先要認識到發(fā)展的“邊界”。

“過去30多年，中國公立醫(yī)院的發(fā)展可用‘急行軍’來形容，但完成了在醫(yī)療設備、技術(shù)和基礎設施方面的追趕后，為什么醫(yī)患關(guān)系更緊張了？”陳海嘯分析，之前的研究多基于人口數(shù)量和經(jīng)濟發(fā)展水平，主要從資源消耗和投入產(chǎn)出比方面考慮并以此決定醫(yī)院規(guī)模，而這種研究方法，并非前瞻性的。在他看來，今后30年，公立醫(yī)療機構(gòu)必須轉(zhuǎn)型，應更加關(guān)注民眾健康新需求，從各家醫(yī)院的特性和異質(zhì)出發(fā)，打造相適應的軟實力和核心競爭力。

他總結(jié)，在醫(yī)院的“邊界”更加動態(tài)化的未來，要更多考慮社會需求，強化管理者領導力，還要有獨特技術(shù)和成本優(yōu)勢，最后是明確政策和法規(guī)的邊界。

“具體來說，社會要給予醫(yī)院自主權(quán)，鼓勵市場要素和軟實力特征成為醫(yī)院邊界，同時，醫(yī)院要秉承兩點不變:一是為患者和社會創(chuàng)造價值，二是讓國人享受更好的健康醫(yī)療服務?！?/p>

如果按陳海嘯的說法，公立醫(yī)院的“邊界”是守住“不變”，放開“可變”，那介入公立醫(yī)療的社會力量的邊界又在哪里？

有專家認為，目前，在與公立醫(yī)院“聯(lián)合辦醫(yī)”的諸多嘗試中，社會資本的角色更多像是“支持方”或“承接方”，苦楚自知。

身為社會力量代表，稍后發(fā)言的易聯(lián)眾信息技術(shù)股份有限公司總經(jīng)理應亞珍一語驚人?！吧顚哟谓枇ι鐣Y本，目前沒有可借鑒的成熟樣本”。她表示，由于涉及所有制等原因，社會力量近年來與公立醫(yī)院合作嘗試頗多，但主要在外圍”，深入核心服務相當難。

她的困惑之一是政策用詞的變化。2015年之前，相關(guān)文件里用的是社會資本辦醫(yī)”，2015年變成了“社會辦醫(yī)”，2016年、2017年又變成了“社會力量辦醫(yī)”?！昂芏嗥髽I(yè)都盯著公立醫(yī)院，但是對政策把握還很吃力，尤其是在考慮投資回報主動權(quán)時?！?/p>

她還困惑的是“合作”辦醫(yī)的性質(zhì)定位?！罢咭箅p方合作前寫明營利性或非營利性，但公立醫(yī)院肯定是非營利性質(zhì)，而社會資本又必然要求營利性，這種相悖的定位如何平衡？”

在應亞珍看來，事實已證明，社會資本如能深入，將極大輔助公立醫(yī)院兩個最重要問題的解決：一是疏解病患“超負荷”，二是提升醫(yī)生的收入。因此她提出三點建議。

第一，合作前，服務板塊劃分要各歸其位，例如，確定社會力量辦醫(yī)提供的服務屬性是基本醫(yī)療還是超基本醫(yī)療。在政策對接時，對當?shù)蒯t(yī)保納入基本醫(yī)保范圍內(nèi)的項目，要考慮商業(yè)醫(yī)療保險的銜接。

第二，醫(yī)生資源流動機制跟進。政策在宏觀上給了“大醫(yī)生”兼職可能的同時，要真正地讓他們走出去。

第三，行業(yè)協(xié)會要發(fā)揮應有作用。協(xié)會不僅要把大家聚在一起，更要解決問題，在政策申請上形成合力，及時提出訴求。

PPP模式引發(fā)新效應

在很多人尚未清晰“邊界”之時，邵逸夫醫(yī)院與新解百集團經(jīng)過10個月的碰撞，已探索出了一條“商業(yè)+醫(yī)療”的全新模式。

杭州大廈501城市廣場的6至20層的巨大空間里，國內(nèi)首個“Medical Mall”已完成布局：6至14樓設有專業(yè)齒科、婦科、心理、醫(yī)美等診所，15至20層則為“全程國際健康醫(yī)療管理中心”，即邵逸夫醫(yī)院國際醫(yī)療中心。

“我們希望打造的是健康醫(yī)療和零售商業(yè)完美融合的樣板?！毙陆獍偌瘓F董事長童民強表示，“Medical Mall”模式是團隊考察多年，借鑒了包括新加坡、日本等國際市場后找到的切入點。

在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院長趙作偉和上海交通大學醫(yī)院戰(zhàn)略管理研究所所長徐衛(wèi)國看來，對多數(shù)欲求突破的醫(yī)院來說，找到正確的“切入點”確實不易。

徐衛(wèi)國認為，當前，在公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)的同時，社會資本對醫(yī)療健康行業(yè)的投入也到了黃金期。“但即便如此，多數(shù)公立醫(yī)院還是很困惑，資本投入時心里也沒底。”

趙作偉引用2015年民營醫(yī)院在數(shù)量上超過公立醫(yī)院的事實說明，國家相關(guān)政策在社會資本獨立辦醫(yī)以及參與公立醫(yī)院改制重組方面已有明確表述，但在公私合作辦醫(yī)方面找到依據(jù)仍然很難。目前，各地仍處于“摸著石頭過河”的階段。

在眾多合作模式中，趙作偉認為PPP模式（Public-Private Partnership）是快速推進社會辦醫(yī)的有效途徑。他介紹，PPP不僅是一種融資手段，更是體制機制變革?！肮⑨t(yī)院是中國醫(yī)療服務體系的主體，屬于提供準公共服務的社會領域，符合PPP模式的適用范圍。”

當了20多年大型醫(yī)院院長，現(xiàn)為戰(zhàn)略研究者的徐衛(wèi)國與趙作偉想法類似：公立醫(yī)院引入PPP模式，可解決醫(yī)院建設項目資金不足的問題，降低醫(yī)院項目建設和運營成本，引入社會投資者專業(yè)、高效的運作經(jīng)驗，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

然而，資料顯示，2016年年末，全國PPP入庫項目與資金中，醫(yī)療衛(wèi)生領域僅各占1.54%和4.42%。

“為什么發(fā)展如此緩慢？是因為很多具體問題需要進一步厘清?！毙煨l(wèi)國分析，新形勢下公立醫(yī)院之所以變得更加“謹慎”，與政府支持的相關(guān)法律文本和規(guī)章制度的缺失有關(guān)?！癙PP模式做得好，政府的支持和健全的法律法規(guī)制度是必要條件?！?/p>

在防范國有資產(chǎn)流失方面，他建議：第一，合作前，公立醫(yī)院要對無形資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)進行評估，特許經(jīng)營模式下應聘用專業(yè)資質(zhì)評估機構(gòu)出具報告；第二，協(xié)議應明確，不得將土地使用權(quán)以及土地附著物產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓第三方或用于其他用途；第三，依靠協(xié)議約定雙方分擔市場風險的形式，以此減輕國有資產(chǎn)流失等更多風險。

他特別強調(diào)，在回報機制條款中，應在確保項目可以正常運行的前提下，平衡好公立醫(yī)院與社會資本各自的需求。

趙作偉在分析中提到，公立醫(yī)院與社會資本主要在“外圍”合作，“外圍”主要指代非醫(yī)療業(yè)務的合作，而醫(yī)院核心業(yè)務與社會資本的合作，趙作偉認為現(xiàn)階段多在遠程醫(yī)療和科研方面，“例如基因檢測、特殊生化檢查等?！?/p>

他最后總結(jié)，股權(quán)改制動作適用于資金短缺，運營困難的醫(yī)院，例如，此前已被收購或當下正在考慮被收購的醫(yī)院；政策在前幾年提到的“特許經(jīng)營”合作，則適用于缺乏品牌影響力的社會資本和醫(yī)院。“還有一種模式眾所周知，就是公立醫(yī)院與醫(yī)療業(yè)務水平不高的民營醫(yī)院間的合作?！?/p>

多模式并行成效可期

出席本次分論壇的幾位醫(yī)院管理者和社會資本方有一個共識：社會辦醫(yī)倡行多年，政策在放寬，審批手續(xù)在精簡，多點執(zhí)業(yè)在推進，醫(yī)保在逐漸被“同等對待”，這些都是公立醫(yī)院與社會資本對接過程中的優(yōu)勢，但作為被默認的合作過程中的“主導方”，如果公立醫(yī)院的戰(zhàn)略不準，或有所偏差，將直接影響合作成效。

“其實，隨著醫(yī)改深入，在主動或被動向內(nèi)尋求效益的同時，一個優(yōu)勢會讓公立醫(yī)院與社會資本的合作前景可期?！壁w作偉指代的這個“優(yōu)勢”是：完全由社會資本一方支持的社會辦醫(yī)療機構(gòu)的影響力暫時難以迅速形成，患者的傳統(tǒng)就醫(yī)取向也難以在短期內(nèi)改變。

徐衛(wèi)國指出，目前公立醫(yī)院可嘗試的“過渡期”思路中有四條引起與會者關(guān)注。他建議：一是鼓勵醫(yī)務人員自由執(zhí)業(yè)與流動并不一定引發(fā)院內(nèi)“地震”，相反會促進某些醫(yī)院的“造血”；二是醫(yī)院新增或有意向調(diào)整的科室可優(yōu)先騰出空間考慮聯(lián)合社會資本；三是醫(yī)院內(nèi)個性需求大且有優(yōu)勢的特色項目可探索與社會資本的合作；四是公立醫(yī)院可適時逐步讓渡特需醫(yī)療服務。

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院近幾年做了外圍：醫(yī)院的快遞中心、咖啡廳、特色餐廳等都采用了承包租賃方式；在核心業(yè)務層面，則和大連有線電視臺成立了健康管理云平臺，設立了預約頻道，甚至醫(yī)院某些收費流程交由銀行管理?！鞍▊€體遺傳基因的檢測和醫(yī)聯(lián)體建設中的遠程醫(yī)療，都有和社會資本的合作，合作相當順利?！壁w作偉以近期和社會資本合作成立的“大醫(yī)二院精準醫(yī)學研發(fā)中心”為例，認為社會資本介入后，醫(yī)院很多業(yè)務的運行都變得非常高效。

相對于傳統(tǒng)三級醫(yī)院目前可操作的模式，也有一些為?？苹蛱厣t(yī)院帶來了“新的氣息”。

遼寧省金秋醫(yī)院隸屬于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，是遼寧省老年醫(yī)療康復中心，該院院長暴繼敏介紹，雖然遇到的困惑也很多，但該院目前已探索出的4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式或可成為人口老齡化加劇城市的范例：一是官辦民營。由政府建成后，交由企業(yè)經(jīng)營。以沈陽養(yǎng)老服務中心為例，醫(yī)院派駐醫(yī)務人員到養(yǎng)老中心，并針對護理隊伍進行心肺復蘇、延續(xù)護理、防跌倒等專業(yè)技術(shù)培訓，開通急診和住院綠色通道，支持成立護理院。二是與全外資機構(gòu)合作。該院已選擇了幾個有經(jīng)驗的外資養(yǎng)老機構(gòu)，共建康復平臺。三是與相關(guān)國企在醫(yī)聯(lián)體、康復、養(yǎng)老、健康旅游等方面開展合作。設立了“營口港金秋老年研究基金”，支持老年醫(yī)學、護理、康復技術(shù)和政策研究。四是與華潤集團共建城市養(yǎng)老綜合體，以此為中心，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合，采取PPP模式建立社區(qū)養(yǎng)老服務中心。

國藥東風醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司總經(jīng)理何宏生曾擔任三甲醫(yī)院院長長達20年，稱謂由“東風總醫(yī)院院長”變?yōu)椤昂慰偂眱H僅半年?！拔襾碜云髽I(yè)醫(yī)院，和在座的很多醫(yī)院院長定位不同?！焙魏晟J為其所在醫(yī)院在“純國資”基礎上，相關(guān)針對“企業(yè)醫(yī)院”的政策推進過程中，改革已不是改不改的問題，而是如何改的問題。

“企業(yè)醫(yī)院的改革和發(fā)展是很多公立醫(yī)院改革過程中沒有經(jīng)歷過的?！焙魏晟诒磉_了其所在醫(yī)院在新的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)設置過程中規(guī)避國有資產(chǎn)處置這一最大難點之后，列舉了其所在集團幾家醫(yī)院的幾點寶貴嘗試。

“一是企業(yè)醫(yī)院可以嘗試整體移交地方政府；二是被公立醫(yī)院收購重組；三是利用自身優(yōu)勢組建醫(yī)療集團；四是找準社會資本伙伴?！痹诤魏晟磥恚谝陨蠋c中，最重要的一點是認清投資方是否為“一次性投資”。“不能被殺雞取卵式投資綁架”。

他最后告誡：“企業(yè)醫(yī)院在發(fā)展過程中要避免單一辦醫(yī)的模式，要進行產(chǎn)業(yè)化、多元發(fā)展模式探索，要找發(fā)展理念一致、有錢又有思維的伙伴合作?！?/p>

很多公立醫(yī)院似乎已想清楚了與社會資本合作的“邊界”與衍生效應，那么社會資本在未來有哪些新“取向”？

“很多社會資本現(xiàn)在還都認為公立醫(yī)院是藍海，但真的想好了嗎？”陳海嘯演講最后的話，意味深長。