文/陳國(guó)強(qiáng)

辨析基藥未來(lái)

文/陳國(guó)強(qiáng)

根據(jù)多年來(lái)實(shí)施情況來(lái)看，基本藥物制度或應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。

繼煙臺(tái)市取消藥品目錄中部分國(guó)家基本藥物使用限制后，自7月1日起，廣東省全面放開(kāi)了限制，不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國(guó)家基本藥物（含省增補(bǔ)基本藥物）的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。

此后，廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可綜合臨床需求、藥物療效和價(jià)格，從新版的廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中自行配備使用，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售（中藥飲片除外）。

筆者認(rèn)為，這必將對(duì)其他省份產(chǎn)生巨大影響。可以預(yù)見(jiàn)，接下來(lái)必然有更多省份會(huì)出臺(tái)針對(duì)基藥使用放開(kāi)的有關(guān)政策。

同樣，建立國(guó)家基本藥物制度，被寄予了很高的期望。如優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，保障群眾基本用藥所需；克服醫(yī)藥資源浪費(fèi)與短缺現(xiàn)象，促進(jìn)社會(huì)健康公平；整頓治理藥品生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展；引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障群眾用藥安全，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用等，從而推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，使人人享有基本健康保障。

良好的初衷

“基本藥物”，顧名思義是最重要、最基本、不可缺少、滿足人民所必需的藥品。

1977年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式提出基本藥物的概念，推出了第1版《WHO基本藥物目錄》。此后，基本藥物政策作為國(guó)家藥物政策的重要組成部分，在全球范圍內(nèi)廣泛推廣。目前，全球約有160個(gè)國(guó)家和地區(qū)制定了基本藥物目錄。

基本藥物政策對(duì)于保障公眾藥品可獲得性、促進(jìn)合理用藥的作用在世界范圍內(nèi)已得到了驗(yàn)證，特別是在發(fā)展中國(guó)家。在我國(guó)，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。

實(shí)施中的坎坷

基本藥物的價(jià)格和品種是影響患者用藥的兩個(gè)主要因素，價(jià)格反映的是基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，品種反映的是基本藥物的可及性。

國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施對(duì)規(guī)范用藥、改變以藥養(yǎng)醫(yī)、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題起到了一定的作用，但也出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題。如基本藥物制度醫(yī)患認(rèn)同程度不高；鄉(xiāng)村醫(yī)生收入降低而失去了工作積極性。

同時(shí)，基本藥物品種不全，不能滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診患者需求。原因有二：其一，數(shù)量少而不能滿足需求，如原醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品近兩千種，但基本藥物制度實(shí)施后，只能配取數(shù)百種基本藥物，導(dǎo)致原來(lái)常用的藥品在社區(qū)買(mǎi)不到了，只能被迫去藥店買(mǎi)或者干脆去大醫(yī)院就醫(yī)；其二，因醫(yī)生和居民的用藥習(xí)慣還沒(méi)和基本藥物相適應(yīng)而導(dǎo)致的相對(duì)數(shù)量不足。

此外，基本藥物的集中招標(biāo)采購(gòu)不夠規(guī)范，沒(méi)能有效合理地解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題，甚至一些地區(qū)產(chǎn)生了藥品斷供、缺貨等一系列新的問(wèn)題。部分基本藥物的價(jià)格不降反升或質(zhì)量下降。上述情況均影響到基本藥物制度的實(shí)施效果和群眾的受益程度。

同樣，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，分級(jí)診療勢(shì)在必行?；舅幬镏贫扰c這一醫(yī)改措施的步調(diào)也難以同步。

當(dāng)前，我國(guó)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問(wèn)題主要有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)居民的吸引力，首診制難以建立；雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行不暢，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。而實(shí)施基本藥物制度后一定程度上加深了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度現(xiàn)有的矛盾。

按照一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，實(shí)施基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于藥費(fèi)下降導(dǎo)致需求增加，將吸引更多的患者就醫(yī)，有利于患者從二三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而緩解“看病難”問(wèn)題。

但現(xiàn)實(shí)是，由于基本藥物目錄對(duì)藥品的限制，部分患者無(wú)法得到有效治療而流向二三級(jí)醫(yī)院；部分醫(yī)生由于收入降低而失去了工作積極性，甚至出現(xiàn)將門(mén)診患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象。具體情況如下。

一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以滿足部分居民的用藥習(xí)慣，從而導(dǎo)致了門(mén)診患者的流失。一些居民常用的、療效好的、常見(jiàn)的藥品未能進(jìn)入目錄（特別是慢性病用藥），如果患者想要開(kāi)這些藥，就只能到藥店購(gòu)買(mǎi)或者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。以慢性病中最常見(jiàn)的高血壓和糖尿病為例，目錄中所包含的治療這兩種病的藥物就難以滿足廣大患者的用藥需求。

二是國(guó)家基本藥物目錄限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療功能的發(fā)揮，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科特色門(mén)診科室由于目錄的限制而被迫停診。表現(xiàn)最明顯的科室是兒科，原因在于我國(guó)的基本藥物目錄缺少兒童的抗腫瘤藥、血液制品、消毒劑、腹膜透析液和新生兒用藥，藥物劑型缺少適合兒童的混懸液、糖漿劑、滴劑、顆粒劑、刻痕片劑等。

三是大醫(yī)院藥品種類(lèi)繁多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受基本藥物目錄的限制，難以滿足上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的治療需求，從而阻礙了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診。

在基本藥物實(shí)施后，這些原因又可能導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量明顯下降。

廣州的探索預(yù)示著什么

值得注意的是，廣東衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《通知》并非取消基本藥物制度，而是進(jìn)一步明確基本藥物制度有關(guān)考核指標(biāo)”“將基本藥物優(yōu)先納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌范圍”“探索從基本藥物目錄中遴選治療重性精神病等重大慢性非傳染性疾病的首選藥物和適宜劑型，供患者自愿選擇，免費(fèi)使用”。同樣，廣州的探索并不意味著醫(yī)保目錄就要替代基藥目錄。

筆者認(rèn)為，基藥目錄作為世界衛(wèi)生組織推薦并使用的保證基層用藥的通用目錄，基藥最初的主體作用、主題構(gòu)想、主體保障作用仍在發(fā)揮。《國(guó)家基本藥物》與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，兩者的作用、制定依據(jù)、應(yīng)用范圍、執(zhí)行效力均不同。在筆者看來(lái)，完全取締基本藥物制度是不科學(xué)和不現(xiàn)實(shí)的。未來(lái)，政府只會(huì)對(duì)基藥目錄進(jìn)行不斷的改進(jìn)與完善。

相反，廣東此次取消基藥用藥限制有利于各地加快建立健全醫(yī)聯(lián)體要求，是對(duì)國(guó)家基本藥物政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施糾偏。

如，“不再對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國(guó)家基本藥物（含省增補(bǔ)基本藥物）的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求”，而是提到“各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可綜合臨床需求、藥物療效和價(jià)格，從新版的廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中自行配備使用，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售（中藥飲片除外）”。

而《通知》中明確指出：“基本藥物的集中采購(gòu)方式和報(bào)銷(xiāo)政策不變”“將涉及基本藥物配備使用比例的強(qiáng)制性考核指標(biāo)調(diào)整為鼓勵(lì)性內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享以及各地不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性非傳染性疾病的藥品銜接工作，保障偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)，對(duì)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療有重要意義。

通過(guò)廣東取消了基本藥物使用限制的探索，筆者認(rèn)為，國(guó)家對(duì)于基本藥物政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題非常清楚，并決定實(shí)施糾偏。同時(shí)，國(guó)家不再以中央或部委進(jìn)行一刀切式強(qiáng)制執(zhí)行，而是將決策權(quán)下放給地方，以地方醫(yī)保的兜底水平確定各省份基藥使用限制的標(biāo)準(zhǔn)，更切合實(shí)際。

作者為江陰市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

編輯/本刊記者 張曉利