周 薈 易永紅

·護(hù)理管理·

樹障設(shè)惑技能提升模式在兒科門診新職工培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

周 薈 易永紅

目的：觀察樹障設(shè)惑技能提升模式在兒科門診新職工培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：我院自2016年3月起開始采用樹障設(shè)惑技能提升模式對(duì)兒科門診新護(hù)理職工展開培訓(xùn)，選擇該模式應(yīng)用前(2015年3～12月)的兒科門診護(hù)理新職工21例作為對(duì)照組，應(yīng)用后(2016年3～12月)的同類新職工20例作為試驗(yàn)組，比較干預(yù)后兩組新護(hù)理職工各相關(guān)觀察指標(biāo)。結(jié)果：試驗(yàn)組兒科門診新護(hù)理職工培訓(xùn)后的評(píng)判性思維評(píng)分、兒科門診知識(shí)技能掌握度評(píng)分、培訓(xùn)滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，焦慮自評(píng)分值、EAP心理壓力自評(píng)分值、新護(hù)理職工護(hù)理缺陷事件發(fā)生則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用樹障設(shè)惑技能提升模式對(duì)兒科門診新護(hù)理職工展開培訓(xùn)，可提高新職工的評(píng)判性思維水平、兒科門診護(hù)理知識(shí)與技能掌握度，改善焦慮情緒與工作壓力，降低護(hù)理缺陷事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是一種深受新護(hù)理職工認(rèn)可的培訓(xùn)模式。

兒科；門診；新職工；護(hù)理培訓(xùn)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.046

兒科門診是醫(yī)院面向兒科患者的第一線窗口部門[1]，當(dāng)前的“421”家庭結(jié)構(gòu)模式使兒童成為家庭中的核心成員[2]，家長對(duì)患兒保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，相應(yīng)地對(duì)兒科門診診療和護(hù)理質(zhì)量要求也日趨提高[3]。兒科門急診擔(dān)負(fù)著門診患兒所有輸液與治療、搶救與留觀護(hù)理任務(wù)，工作量極大[4]，而患兒家長迫切希望自己的孩子快速獲得高質(zhì)量救治，護(hù)理供需之間的矛盾常致護(hù)患糾紛事件[5]。新護(hù)理職工所具備的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、操作技能低下、理論實(shí)踐結(jié)合不佳、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與能力欠缺等特點(diǎn)，使其成為降低兒科門診護(hù)理質(zhì)量與安全水平的最重要人力因素[6]。本研究嘗試采用樹障設(shè)惑技能提升模式對(duì)兒科門診新護(hù)理職工展開培訓(xùn)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2016年3月起開始采用樹障設(shè)惑技能提升模式對(duì)兒科門診新護(hù)理職工展開培訓(xùn)，選擇該模式應(yīng)用前(2015年3～12月)的兒科門診護(hù)理新職工21名作為對(duì)照組，應(yīng)用后(2016年3～12月)的新職工20名作為試驗(yàn)組，所有入選者均為女性，本科學(xué)歷，對(duì)照組平均年齡(19.25±2.54)歲；試驗(yàn)組平均年齡(19.66±2.34)歲。兩組新職工在學(xué)歷、年齡方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組新護(hù)理職工接受傳統(tǒng)單向傳遞培訓(xùn)模式干預(yù)，由培訓(xùn)教師依據(jù)操作流程與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行技能示范與相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)講授，然后新職工自行練習(xí)，再接受考核。試驗(yàn)組接受樹障設(shè)惑技能提升模式培訓(xùn)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 師資選擇與前期工作 挑選我院兒科門診專科工作5年以上、本科學(xué)歷、護(hù)師以上職稱者5人擔(dān)任培訓(xùn)教師，在護(hù)士長指導(dǎo)下，在對(duì)既往護(hù)理缺陷事件的回顧性分析基礎(chǔ)上，完成樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)流程、技能培訓(xùn)項(xiàng)目選擇、教案編寫、考核標(biāo)準(zhǔn)制訂等培訓(xùn)前期準(zhǔn)備工作。技能培訓(xùn)項(xiàng)目包括兒科門診常見且需熟練掌握的十大技術(shù)操作項(xiàng)目，分別為靜脈輸液技術(shù)、心肺復(fù)蘇基本生命支持技術(shù)、護(hù)患溝通技術(shù)、合理導(dǎo)診技術(shù)、肌內(nèi)注射技術(shù)、藥物過敏皮試技術(shù)、霧化吸入技術(shù)、生命體征測量技術(shù)、健康指導(dǎo)技術(shù)、病情評(píng)估與觀察巡視技術(shù)。

1.2.2 樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)的實(shí)施

1.2.2.1 基本培訓(xùn)方式 在各操作技術(shù)項(xiàng)目所涉及的護(hù)理環(huán)境、護(hù)理用物、護(hù)理對(duì)象、護(hù)理操作環(huán)節(jié)等方面實(shí)施障礙物、潛在疑惑點(diǎn)設(shè)置，培訓(xùn)教師于操作演示時(shí)的各個(gè)樹障設(shè)惑點(diǎn)適時(shí)暫停操作，請(qǐng)受訓(xùn)新護(hù)理職工就各類障礙物和疑惑點(diǎn)進(jìn)行分析與解決策略表達(dá)，讓新職工親身嘗試體驗(yàn)其解決方案是否有效，然后由培訓(xùn)教師就新職工的解決方案做出講評(píng)分析，對(duì)正確的解決方案加以肯定，不正確的解決方案進(jìn)行偏差講解，帶領(lǐng)新職工于各樹障設(shè)惑點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的同步復(fù)習(xí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)專項(xiàng)操作的縱向深入化培訓(xùn)。

1.2.2.2 以最常用的兒科門診靜脈輸液技術(shù)為例，培訓(xùn)教師將此操作培訓(xùn)過程中易于出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、常被新職工忽視的薄弱環(huán)節(jié)等設(shè)為關(guān)鍵培訓(xùn)節(jié)點(diǎn)并施以樹障設(shè)惑處理，如：(1)當(dāng)護(hù)理對(duì)象被評(píng)估為高度水腫者、躁動(dòng)者、輸入靜脈血管強(qiáng)刺激性藥物者時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)如何實(shí)施針對(duì)性操作？(2)搶救時(shí)需立即建立有效靜脈通路卻遭遇靜脈穿刺困難時(shí)如何處理？(3)面對(duì)醫(yī)師所開具的非常規(guī)醫(yī)囑或者對(duì)醫(yī)囑存在疑問時(shí)，即面對(duì)模糊醫(yī)囑時(shí)應(yīng)如何處理？(4)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)藥液滲漏時(shí)應(yīng)如何處理？(5)患兒劇烈反抗靜脈穿刺時(shí)如何處理？(6)因穿刺失敗家長情緒激動(dòng)時(shí)應(yīng)如何處理？(7)患兒連續(xù)治療期內(nèi)更換照護(hù)者時(shí)應(yīng)如何處理？(8)患方不聽勸告自行調(diào)節(jié)滴速時(shí)如何處理？在每一個(gè)樹障設(shè)惑節(jié)點(diǎn)處均請(qǐng)受訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行情境分析并提出解決方案，同時(shí)說明選擇此方式解決的原因及依據(jù)，培訓(xùn)教師認(rèn)真傾聽受訓(xùn)護(hù)士意見，并讓受訓(xùn)護(hù)士按照其解決方案進(jìn)行演練操作，觀察解決方案的利弊點(diǎn)，自主發(fā)現(xiàn)是否合理可行并符合科學(xué)性。對(duì)于受訓(xùn)護(hù)士所給出的正確解決方案，培訓(xùn)教師及時(shí)給予亮點(diǎn)肯定，存在認(rèn)知與操作偏差的部分，結(jié)合相關(guān)知識(shí)技能點(diǎn)加以拓展化與深入化分析討論，幫助受訓(xùn)護(hù)士通過對(duì)障礙與疑問點(diǎn)的解決過程，激發(fā)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)操作注意力，糾正與提高認(rèn)知度，規(guī)范操作行為，優(yōu)化操作流程，完成知識(shí)與技能的提升。

1.2.2.3 實(shí)施時(shí)注意事項(xiàng) (1)教材教案的設(shè)計(jì)既要嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，又應(yīng)深度結(jié)合本科室實(shí)際護(hù)理情境與條件，使受訓(xùn)護(hù)士能夠?qū)⑴嘤?xùn)所學(xué)成功地應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)際之中。(2)樹障設(shè)惑點(diǎn)應(yīng)精準(zhǔn)適宜，切中時(shí)弊，具典型性，解決方案應(yīng)有確定的理論依據(jù)或循證成果支持。(3)問題給出后，培訓(xùn)教師耐心等待受訓(xùn)護(hù)士提出解決方案，給予受訓(xùn)護(hù)士充分的自主思考時(shí)間，避免為完成教學(xué)任務(wù)而直接進(jìn)行知識(shí)與技能灌輸。(4)為提高教學(xué)效果，可于預(yù)定培訓(xùn)前1周向受訓(xùn)護(hù)士公布培訓(xùn)項(xiàng)目，督促其通過對(duì)相應(yīng)內(nèi)容的教科書與護(hù)理文獻(xiàn)查閱過程，先建立一定的知識(shí)與技能印象，從而提高其所給出解決方案的科學(xué)合理與可行性程度，同時(shí)培訓(xùn)教師對(duì)受訓(xùn)護(hù)士的合理化方案應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肯定式應(yīng)答，以便提高受訓(xùn)者自信心與學(xué)習(xí)興趣。(5)培訓(xùn)結(jié)束后要求受訓(xùn)護(hù)士就培訓(xùn)全過程寫出培訓(xùn)報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)；并向受訓(xùn)者發(fā)放文字版標(biāo)準(zhǔn)解決教案，供其反復(fù)學(xué)習(xí)揣摩，加深記憶。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)評(píng)判性思維水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)。選擇評(píng)判性思維傾向量表[7](中文版)對(duì)兩組受訓(xùn)新職工實(shí)施測評(píng)，包含對(duì)評(píng)判性思維7個(gè)特質(zhì)的測評(píng)，即真相尋找、開放思想、分析及系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度及求知欲、評(píng)判性思維自信心，合計(jì)70個(gè)測評(píng)條目(正性30個(gè)，負(fù)性40個(gè))，非常贊同至非常不贊同共設(shè)6個(gè)評(píng)分等級(jí)，正性條目賦分值為6～1分，負(fù)性條目賦分值為1～6分，總分在70～420分之間，<210分提示測評(píng)對(duì)象存在負(fù)性評(píng)判性思維傾向，210～280分提示測評(píng)對(duì)象評(píng)判性思維能力處于中等水平，>280分提示測評(píng)對(duì)象存在正性評(píng)判性思維傾向，≥350分者提示測評(píng)對(duì)象具備較高評(píng)判性思維水平。(2)知識(shí)技能掌握度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組入選者實(shí)施兒科門診常見的10項(xiàng)技能操作進(jìn)行考核，每項(xiàng)10分，合計(jì)100分，分值越高，提示該新護(hù)理職工對(duì)兒科門診護(hù)理知識(shí)技能的掌握度越好。(3)采用焦慮自評(píng)量表和EAP心理壓力自評(píng)量表對(duì)兩組培訓(xùn)后的焦慮程度、心理壓力程度實(shí)施評(píng)估。焦慮自評(píng)量表共20個(gè)條目，分為4級(jí)評(píng)分，50分為分界值，評(píng)分越高焦慮程度越重。EAP心理壓力自評(píng)量表包含30道壓力測評(píng)題目,患者選中一道計(jì)1分，所有選中的題目加起來計(jì)為壓力總分，5分以下者無壓力，5～10分者壓力輕微，11～20分者中度壓力，21～25分者重度壓力，25分以上者壓力相當(dāng)嚴(yán)重。(4)新職工護(hù)理缺陷事件發(fā)生率的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)模式應(yīng)用前后由新護(hù)理職工所引發(fā)的護(hù)理缺陷事件例次占總護(hù)理缺陷例次的比例計(jì)算新職工護(hù)理缺陷事件發(fā)生比例。

1.3.2 培訓(xùn)滿意度 參考彭文山等[8]相關(guān)研究成果，自行編制兒科門診新護(hù)理職工培訓(xùn)滿意度調(diào)查表，由兩組受訓(xùn)新職工就學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、培訓(xùn)計(jì)劃性、培訓(xùn)進(jìn)度掌控、培訓(xùn)教師態(tài)度、知識(shí)傳授能力、操作示范點(diǎn)評(píng)能力6個(gè)方面進(jìn)行滿意度測評(píng)，均為0～10分，分值越高，提示該護(hù)理新職工對(duì)培訓(xùn)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新護(hù)理職工培訓(xùn)效果的比較(表1，表2)

表1 兩組新護(hù)理職工培訓(xùn)后知識(shí)技能和思維評(píng)分比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

表2 兩組新護(hù)理職工護(hù)理缺陷發(fā)生比例比較

2.2 兩組培訓(xùn)后焦慮及EAP心理壓力評(píng)分比較(表3)

表3 兩組培訓(xùn)后焦慮及EAP心理壓力評(píng)分的比較(分

2.3 兩組新護(hù)理職工培訓(xùn)后滿意度評(píng)分比較(表4)

表4 兩組新護(hù)理職工培訓(xùn)后滿意度評(píng)分比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

3 討 論

3.1 樹障設(shè)惑技能提升模式可提高新職工的評(píng)判性思維水平、護(hù)理知識(shí)與技能掌握度，緩解員工入職后焦慮情緒，降低心理壓力 優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)的開展與深化，要求護(hù)理人員承擔(dān)起多元化護(hù)理角色與職責(zé)，護(hù)理評(píng)判性思維是護(hù)理人員做出正確臨床決策和有效解決問題的思維基礎(chǔ)，兒科門診所具備的護(hù)理對(duì)象特殊、護(hù)理問題復(fù)雜、護(hù)理工作量大等特點(diǎn)，使該部門護(hù)理工作者簡單執(zhí)行醫(yī)囑的陳舊化護(hù)理模式已完全無法適應(yīng)護(hù)理發(fā)展新趨勢，要求護(hù)理人員以較高的評(píng)判性思維能力及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并實(shí)施科學(xué)有效解決，而新入職護(hù)士由于缺乏長期的臨床實(shí)踐經(jīng)歷，故其評(píng)判性護(hù)理思維能力普遍十分低下。常規(guī)的護(hù)理新職工培訓(xùn)模式以知識(shí)與技能的單向傳播為形式，教學(xué)雙方互動(dòng)不足，受訓(xùn)新職工參與度低，未獲得充分的主動(dòng)思考與問題解決實(shí)踐機(jī)會(huì)，評(píng)判性護(hù)理思維能力難以得到開發(fā)與發(fā)展。本研究采用樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)模式，在操作演示過程中由培訓(xùn)教師不斷拋出實(shí)際護(hù)理情境中可能遭遇或易被疏忽的護(hù)理問題，受訓(xùn)護(hù)士在尋求解決方案的過程中必須進(jìn)行主動(dòng)思考，且有機(jī)會(huì)將思考所得解決方案付諸操作以檢驗(yàn)效果，培訓(xùn)教師對(duì)受訓(xùn)護(hù)士的亮點(diǎn)肯定、偏差糾正、知識(shí)點(diǎn)澄清等教育支持活動(dòng)，推動(dòng)受訓(xùn)護(hù)士不斷完成思維開發(fā)、真相尋求、理論聯(lián)系實(shí)踐、綜合分析判斷的技能提升過程，以引導(dǎo)性培訓(xùn)代替常規(guī)的填鴨式培訓(xùn)，從而成功提高了受訓(xùn)護(hù)士的評(píng)判性護(hù)理思維能力，使其不斷有計(jì)劃有方向地完成對(duì)各知識(shí)技能點(diǎn)的復(fù)習(xí)深化與內(nèi)隱外顯，形成有意識(shí)的發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的護(hù)理工作習(xí)慣，自覺而有效地規(guī)避兒科門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素。表1，表2顯示，試驗(yàn)組兒科門診新護(hù)理職工培訓(xùn)后的評(píng)判性思維評(píng)分、兒科門診知識(shí)技能掌握度評(píng)分均高于對(duì)照組，護(hù)理缺陷發(fā)生比例則明顯低于對(duì)照組。新護(hù)理職工的焦慮情緒與入職后心理壓力主要來源于其對(duì)自身工作勝任力的擔(dān)憂，由于樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)具備提高新職工護(hù)理評(píng)判性思維能力、?？谱o(hù)理知識(shí)技能水平的積極作用，故試驗(yàn)組新護(hù)理職工會(huì)對(duì)其工作勝任力產(chǎn)生足夠的自信，從而緩解焦慮情緒與減輕心理壓力。表2顯示，試驗(yàn)組培訓(xùn)后焦慮自評(píng)分值與EAP心理壓力自評(píng)分值均明顯低于對(duì)照組。

3.2 樹障設(shè)惑技能提升培訓(xùn)模式是一種深受兒科門診新護(hù)理職工認(rèn)可的培訓(xùn)模式 一種培訓(xùn)模式是否能最大化地發(fā)揮其培訓(xùn)優(yōu)勢，與受訓(xùn)對(duì)象對(duì)該培訓(xùn)模式的認(rèn)可度與接納度密切相關(guān)，表4顯示，試驗(yàn)組兒科門診新護(hù)理職工對(duì)培訓(xùn)模式的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。樹障設(shè)惑技能培訓(xùn)模式是一種多方位、多角度、個(gè)性化的培訓(xùn)方式，以有效激發(fā)受訓(xùn)者學(xué)習(xí)興趣為主旨設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案。在培訓(xùn)活動(dòng)開展前先行嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的前期準(zhǔn)備與師資力量選擇培訓(xùn)，按照編寫的教案來開展教學(xué)活動(dòng)，使技能培訓(xùn)從常規(guī)的隨意性教學(xué)轉(zhuǎn)向計(jì)劃性教學(xué)通道，精心設(shè)置的樹障設(shè)惑點(diǎn)成功將相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)靈活融入其中，使知識(shí)傳播不再機(jī)械枯燥，自然地將受訓(xùn)護(hù)士引入至護(hù)理問題的發(fā)現(xiàn)、解決、檢驗(yàn)過程之中，全面激發(fā)培訓(xùn)對(duì)象學(xué)習(xí)興趣；培訓(xùn)教師合理把握培訓(xùn)進(jìn)度，允許受訓(xùn)者有充足的時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)預(yù)準(zhǔn)備，并在培訓(xùn)過程中充分思考尋找答案，為受訓(xùn)者營造出思維能力的高度開發(fā)空間；向受訓(xùn)者提供親自實(shí)踐其思考結(jié)果的機(jī)會(huì)，及時(shí)的偏差糾正教育以及對(duì)受訓(xùn)者思考成果的出彩處進(jìn)行及時(shí)捕捉與陽性強(qiáng)化，利于在受訓(xùn)者頭腦中形成鮮明深刻的認(rèn)知印象；樹障設(shè)惑點(diǎn)的合理化設(shè)置，形成對(duì)各操作技能常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與難點(diǎn)問題的全面性重點(diǎn)化呈現(xiàn)；培訓(xùn)教師的積極互動(dòng)理念、循循善誘行為，有利于受訓(xùn)護(hù)士緊張感的緩解，構(gòu)建起輕松的、非指責(zé)性的技能培訓(xùn)與考核氛圍。由于樹障設(shè)惑技能提升培訓(xùn)模式所具備的上述培訓(xùn)優(yōu)勢，故其可受到試驗(yàn)組兒科門診新護(hù)理職工的高度認(rèn)可。

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(本文編輯 陳景景)

ResearchonapplicationoftreebarrierpuzzlingimprovementmodelintrainingofnewemployeesofpediatricoutpatientdepartmentZHOUHui,YIYong-hong

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430000)

Objective:To observe the effect of tree barrier puzzling improvement model in training of new employees of pediatric outpatient department.Methods:From March 2016, our hospital began to use tree barrier puzzling improvement model for training of new employees in the pediatric outpatient department, 21 new employees of pediatric outpatient department before applying this model (March to December 2015) as the control group, and 20 new employees of the same kind after application (March to December 2016) as the test group, and employees in the two groups were compared in relevant observation indicators before and after intervention.Results:After training, the scores of critical thinking, mastering of pediatric outpatient department knowledge and skill and training satisfaction of new nursing employees of pediatric outpatient department in the test group were significantly higher than those of the employees in the control group (P<0.05). The scores of self-rating anxiety, EAP psychological stress self-rating and incidence of defect of new nursing employees in the test group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:Using tree barrier puzzling skill improvement model for training of new nursing employees in the pediatric outpatient department could improve the new employees' critical thinking, mastering of nursing knowledge and skill of pediatric outpatient department, improve the anxiety emotion and work stress and reduce the risk of nursing defect, and it was a king of training model deeply recognized by the new nursing employees.

Pediatrics;Outpatient department;New employees;Nursing training

430000 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科

周薈：女，本科，護(hù)師

易永紅，女，本科，副主任護(hù)師

2017-05-02)