王沙，譚佳，向前，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

EE-DCR中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管的療效分析

王沙，譚佳，向前，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

目的探討曲安奈德聯(lián)合淚道置管在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（EE-DCR）的治療效果。方法選擇40例（42眼）慢性淚囊炎患者行EE-DCR聯(lián)合淚道置管，明膠海綿片局部覆蓋淚囊鼻腔吻合瓣，表面注射40 mg/ml曲安奈德浸潤術(shù)腔。1周后鼻腔清理，1個月后取出淚道置管。結(jié)果分別于術(shù)后1個月、6個月和1年行鼻內(nèi)鏡檢查及淚道沖洗。術(shù)后1個月治療好轉(zhuǎn)率為100%，術(shù)后6個月為95.2%；術(shù)后1年為92.9%。所有患者未發(fā)生眶內(nèi)損傷、鼻腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論EE-DCR中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管治療可有效提高手術(shù)成功率，是一種有效、微創(chuàng)、安全的手術(shù)方法。

鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)；曲安奈德；淚道置管

慢性淚囊炎是一種常見的眼部疾病，在鼻淚管阻塞、淚囊內(nèi)有分泌物潴留的基礎(chǔ)上發(fā)生。其常見致病菌有肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。該病多發(fā)于女性，成人慢性淚囊炎的發(fā)病多與鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎、鼻淚道外傷、淚道結(jié)石等因素有較大關(guān)系。以往外路經(jīng)皮膚入路的淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（external dacryocystor hinostomy，EDCR）是經(jīng)典的淚囊炎手術(shù)方式，但有皮膚疤痕、術(shù)中及術(shù)后易出血、鼻黏膜易撕裂、淚囊瓣與鼻黏膜瓣距離過遠難于縫合等弊端。因此，近年來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR）逐漸普及，由于其微創(chuàng)、有效、安全、表面皮膚無疤痕的優(yōu)點，同時隨著手術(shù)方式及治療手段的不斷改進，該手術(shù)方式越來越得到廣大眼科醫(yī)師的認可。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院使用曲安奈德聯(lián)合淚道置管應(yīng)用于EE-DCR，對多位患者進行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)該方法安全、有效，手術(shù)成功率較高。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月-2016年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的慢性淚囊炎患者40例，共42眼。排除外傷、鼻淚道支架植入等其他繼發(fā)因素，發(fā)病時間1～5年。其中，男性16例16眼，女性24例26眼，年齡25～40歲。門診行淚道沖洗時，自上、下淚小點進針均無水入口，且沖洗液均為上進下出、或下進上出，同時伴膿液返流。術(shù)前行常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查排除萎縮性鼻炎、嚴重鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病。

1.2 方法

所有手術(shù)在全身麻醉下進行，術(shù)中使用0號硬性鼻內(nèi)鏡、常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械、Kerrison咬骨鉗、淚點擴張器、淚道引流管、吸切鉗、鞏膜穿刺刀等。手術(shù)開始前使用賽洛唑啉噴鼻劑浸潤棉片，進行鼻腔填塞收縮鼻黏膜，局部鼻黏膜下注射1%利多卡因針+適量腎上腺素（1∶100 000），以減少術(shù)中出血。在中鼻甲根部前端作直徑約1.5 cm向后翻轉(zhuǎn)的弧形黏膜瓣，分離暴露至淚骨后緣。Kerrison咬骨鉗自淚骨后緣刺入后向前咬除骨壁，制作直徑約1 cm的骨窗，磨鉆修整骨窗邊緣，充分暴露淚囊，淚點擴張器擴張上、下淚小點后，自上、下淚小點分別置入淚道引流管，插入淚囊。在淚道引流管的引導(dǎo)下，用20g鞏膜穿刺刀自淚囊前緣向后弧形切開，形成向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，將淚道引流管自淚囊切開處牽出，用4號慕絲線固定于鼻前庭皮膚處?？p合固定時注意檢查淚小點處淚道引流管是否松緊合適，避免淚小點撕裂，將鼻黏膜修剪至合適大小后與淚囊黏膜瓣的端端吻合，淚囊開口可予以小三角形明膠海綿片局部填塞1周，尖端填塞于淚囊開口處，支撐淚囊開口，同時用明膠海綿片壓迫鼻黏膜瓣與淚囊黏膜瓣吻合口處，防止吻合口錯位，覆蓋壓迫后術(shù)腔注入40 mg/ml曲安奈德浸潤，術(shù)腔局部填入大小合適的可吸收止血海綿。術(shù)后予以妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼3次/d，共1周；布地奈德噴鼻劑噴鼻2次/d，共1個月。術(shù)后1周左右在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，術(shù)后1個月拔除淚道引流管。拔除時應(yīng)先剪除鼻前庭處固定縫線，然后自上、下淚小點間剪短硅膠管。從鼻腔拔管后行淚道沖洗，若沖洗通暢，則無需再次沖洗；若沖洗欠通暢，則可沖洗淚道1次/周，同時加用妥布霉素地塞米松滴眼液局部沖洗淚道，共沖洗3、4次。

1.3 療效判斷

治愈：流淚、流膿癥狀完全緩解，淚道沖洗完全通暢；好轉(zhuǎn)：流膿癥狀完全緩解，仍有輕度流淚，淚道沖洗通暢或有輕度返流；無效：流淚、流膿癥狀無緩解，淚道沖洗無水入口。

2 結(jié)果

所有患者在術(shù)后1個月、6個月和1年隨訪，行淚道沖洗和鼻內(nèi)鏡檢查。所有患者未發(fā)生眶內(nèi)損傷、鼻腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。見附表。

附表 EE-D C R中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管的療效比較（n=42）

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見眼部疾病之一，經(jīng)皮膚入路的EDCR一直是該類疾病的經(jīng)典治療方法。隨著社會的不斷發(fā)展，人們對外觀的要求越來越高。由于EE-DCR具有微創(chuàng)、無痕、有效、安全、手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快等特點，該手術(shù)方式逐漸開始流行，同時隨著手術(shù)方式的不斷完善、局部治療方法的不斷改進，使EE-DCR為廣大醫(yī)生和患者，尤其是女性患者所接受。EE-DCR最早在1990年被RICE等[1]報道，由于當時的手術(shù)未進行鼻黏膜瓣與淚囊瓣的端端吻合，因此也稱為鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)，而單純的造口術(shù)由于缺乏黏膜的覆蓋，容易引起術(shù)后肉芽形成、瘢痕增生等并發(fā)癥堵塞造口，導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨著手術(shù)方式的變革，目前多主張保留鼻黏膜瓣和淚囊瓣進行端端吻合，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高手術(shù)的成功率。

根據(jù)以往大量文獻報道及本院經(jīng)鼻內(nèi)鏡下EEDCR失敗患者經(jīng)驗總結(jié)，其失敗的原因多為以下幾點[2-4]：①術(shù)腔肉芽形成、疤痕增生堵塞吻合口；②淚囊過小，局部淚囊瓣與鼻黏膜瓣無法進行有效吻合，造成術(shù)后黏膜瓣位置不佳，影響淚囊開口引流；③術(shù)后術(shù)腔未進行及時清理，造成淚囊引流口出血痂、黏液及止血海綿等殘留；④骨窗制作位置欠佳，淚囊暴露不夠，淚囊未充分切開。在本研究中，有3例患者在術(shù)后半年和1年的時間再次出現(xiàn)流淚癥狀，同時淚道沖洗不通暢。復(fù)查行鼻內(nèi)鏡檢查觀察發(fā)現(xiàn)，3例均為淚囊鼻腔吻合口肉芽增生，再次堵塞吻合口，而該3例患者均為術(shù)前流膿較少，術(shù)中淚囊相對較小的患者。由于淚囊偏小，筆者在術(shù)中切開的淚囊瓣相對較小，無法形成寬大的淚囊瓣，同時淚囊開口也相對較小，因此容易在術(shù)后的局部術(shù)腔黏膜修復(fù)中或后期局部炎癥刺激引起肉芽增生，再次堵塞淚囊開口，造成手術(shù)失敗。筆者再次在局部麻醉下對該3例患者行二期手術(shù)，清除局部肉芽，再次打開淚囊造孔處，于淚囊開口處局部填塞小塊可吸收膨脹海綿，術(shù)腔注射曲安奈德并填塞可吸收止血海綿?？紤]患者為再次手術(shù)，局部再次置管可能刺激肉芽增生，因此未再置管，半個月后行鼻腔清理，同時淚道沖洗1次/周，持續(xù)2個月?；颊吡鳒I癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪半年未再出現(xiàn)淚囊開口處堵塞。因此，小淚囊是EE-DCR容易引起術(shù)后再堵塞的最重要原因之一，其遠期手術(shù)成功率降低。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2012年開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡下EE-DCR以來，也在不斷嘗試術(shù)式的改變，從而提高手術(shù)成功率。曲安奈德是一種有效的抗炎、抑制肉芽、疤痕增生的中、長效糖皮質(zhì)激素類藥物。其在黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、瘢痕皮損及外路EDCR的多種治療中均有應(yīng)用[5-8]。筆者在手術(shù)中利用明膠海綿片局部壓迫淚囊瓣與鼻腔瓣吻合處，有效地促進端端吻合，同時術(shù)腔局部注射曲安奈德浸潤，減少術(shù)腔肉芽和疤痕的形成；相對于國內(nèi)其他醫(yī)院的EE-DCR，有些可能植入淚道引流管，或局部注射地塞米松浸潤。本實驗結(jié)果表明，淚道引流管的植入能有效支撐淚囊引流口，避免某些患者因早期擤鼻、噴嚏而引起淚囊鼻腔吻合瓣的移位，造成淚囊引流口堵塞或狹窄，影響術(shù)后效果；根據(jù)本實驗隨訪結(jié)果分析，1個月內(nèi)拔管不會引起淚囊引流口周圍明顯肉芽增生；術(shù)后鼻腔清理也能及時清理術(shù)腔的血痂、黏液及止血海綿引起的過度炎癥反應(yīng)，促進術(shù)腔黏膜有效恢復(fù)。

綜上所述，EE-DCR是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法，而本院通過在EE-DCR中應(yīng)用淚道置管聯(lián)合曲安奈德，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)遠期治愈率，是一種切實、可行、有效的治療方法。

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（童穎丹 編輯）

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2017-01-21

譚佳，E-mail：tanjia1009@126.com；Tel：13875860564

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.026

1005-8982（2017）20-0121-03