，，，， ， ，，

加減會厭逐瘀湯噴劑治療中風(fēng)后假性球麻痹病人吞咽困難的臨床觀察

張惠利，王文剛，薛秀娟，李淮安，趙鑫，相希，王亞靜，王珊珊

目的觀察加減會厭逐瘀湯噴劑治療中風(fēng)后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效。方法將80例確診為中風(fēng)后假性球麻痹，洼田飲水試驗評價3級以上的急性期病人，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，治療組給予加減會厭逐瘀湯噴劑噴涂口咽部，分別于治療前、治療1個療程后采用洼田飲水試驗評價。結(jié)果治療1個療程后，治療組治療總有效率為87.5%，對照組治療總有效率為72.5%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論加減會厭逐瘀湯噴劑噴涂口咽部治療中風(fēng)后假性球麻痹療效顯著，簡便易行。

中風(fēng)；假性球麻痹；吞咽困難；加減會厭逐瘀湯噴劑；洼田飲水試驗

吞咽困難是中風(fēng)后假性球麻痹(pseudobulbar palsy，PBP)病人最常見的癥狀之一。中風(fēng)后約有45%的病人有假性球麻痹癥狀[1]。由此引起的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等會嚴(yán)重地影響病人的生存質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，并可能會出現(xiàn)一些恐懼、絕望、煩躁、焦慮等心理變化，導(dǎo)致病人失去康復(fù)的信心[2]，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降和體能不足，最終引起病人病情加重和病死率的增加，嚴(yán)重影響中風(fēng)病人的預(yù)后。目前雖然中西醫(yī)療法多樣，但整體療效仍有待提高。自2011年以來，依托于河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥中風(fēng)病假性球麻痹省重點研究室工作，筆者對本病進(jìn)行了文獻(xiàn)和臨床等一系列系統(tǒng)研究。在探索針灸治療的同時，不斷探索其他的治療方法。發(fā)現(xiàn)采用口咽部直接噴藥的治療方法，能夠明顯改善中風(fēng)后吞咽困難，療效顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2015年5月—2016年7月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的病人，采用隨機(jī)原則，選取80例中風(fēng)(腦梗死)后假性球麻痹之吞咽困難病人作為研究對象。年齡50歲～85歲。中風(fēng)病診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。西醫(yī)診斷參照1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》(2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布)的假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)頭顱影像檢查證實為缺血性腦血管病，并洼田飲水試驗評價3級以上的急性期病人(發(fā)病7 d以內(nèi))。排除意識障礙病人。將入選病例隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。其中治療組男22例，女18例，年齡(67.78±7.37)歲；對照組男19例，女21例，年齡(68.13±7.96)歲。兩組病人性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組病人根據(jù)中國腦血管病防治指南(2010)給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、自由基清除劑、改善循環(huán)、脫水劑、神經(jīng)保護(hù)劑等。血壓、血脂、血糖等方面根據(jù)臨床指南均給予對癥治療。必要時控制水電解質(zhì)紊亂、防治感染、營養(yǎng)支持等治療。并采用吞咽功能治療儀進(jìn)行咽部神經(jīng)肌肉電刺激治療，每日1次。

治療組給予加減會厭逐瘀湯噴劑噴涂口咽治療。加減會厭逐瘀湯由桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、清半夏、陳皮、冰片等組成。將原藥200 g煎煮濃縮取汁200 mL，盛于噴霧瓶中冷藏備用。噴藥時病人盡量取坐位，臥位亦可。每日3次，分別于早、中、晚餐前1 h噴于口咽部。每次噴涂1～3下，以病人口咽部濕潤而不至于藥液自咽喉部向食道下流而引起嗆咳為度。15 d為1個療程。觀察1個療程。對照組采用常規(guī)藥物治療，吞咽功能治療儀進(jìn)行咽部神經(jīng)肌肉電刺激治療與治療組相同。不給予加減會厭逐瘀湯噴劑治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 洼田飲水試驗 分別于治療前、治療1個療程后由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生對病人進(jìn)行洼田飲水試驗評價。采用日本洼田氏飲水試驗方法[4]：病人端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。1級為能順利的一次咽下；2級為分兩次以上、能不嗆的咽下；3級為能一次咽下但有嗆咳；4級為兩次以上咽下，有嗆咳；5級為全量咽下困難，頻頻嗆咳。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)病人飲水試驗評定及吞咽障礙改善情況，對吞咽功能康復(fù)效果進(jìn)行綜合評估。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙稍有改善，飲水試驗評定3級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定3級以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1) 治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組并發(fā)癥比較 在治療過程中，治療組1例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)營養(yǎng)不良；對照組中3例出現(xiàn)肺部感染，5例出現(xiàn)營養(yǎng)不良。治療后兩組病人肺部感染、營養(yǎng)不良均痊愈?？梢娂訙p會厭逐瘀湯噴劑在改善吞咽困難的同時，也能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

假性球麻痹于1837年由Magnus首次報道[6]。臨床表現(xiàn)為言語困難、構(gòu)音困難和吞咽困難、情感障礙等。吞咽困難是腦卒中常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為腦卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致咀嚼肌、舌肌、頰肌、軟鱷等肌肉的無力，或運(yùn)動不協(xié)調(diào)，以及味覺、溫度覺、觸覺的減退或消失，常常造成食物或液體不能順利咽下而引起嗆咳。假性球麻痹歸屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”“噎膈”“類噎膈”等范疇。經(jīng)過文獻(xiàn)研究，結(jié)合臨床觀察，總結(jié)認(rèn)為本病涉及腦、肝、脾、腎、任督二脈，病位在腦、咽、舌本，為本虛標(biāo)實之證?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)源流》云：“中臟者，病在里，多滯九竅”?？偨Y(jié)病機(jī)為在肝、脾、腎三臟虧虛的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀。痰濁、瘀血互結(jié)，閉阻咽關(guān)，阻滯舌本，神機(jī)失用，而發(fā)為本病。終致舌咽部肌肉癱瘓，運(yùn)動困難。同時，舌咽部神機(jī)失用，運(yùn)動障礙，日久亦必生痰瘀，加重病情。

會厭逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》[7]，原文為“此方治痘五、六日后，飲水既嗆”。用于治療水痘、喉痹、乳蛾等導(dǎo)致的飲水嗆咳。并記載：“會厭逐瘀是病源，桃紅甘桔地歸玄，柴胡枳殼赤芍藥，水嗆血凝立可痊”，明確指出“飲水即嗆”乃瘀血凝阻會厭所致。其主治的病位、病機(jī)與中風(fēng)后吞咽困難近似。會厭逐瘀湯作為六個逐瘀湯之一，受到近代醫(yī)家的重視，在治療中風(fēng)后吞咽困難方面曾得到國醫(yī)大師任繼學(xué)教授等名醫(yī)的極力推崇。我們在原方基礎(chǔ)上加減化裁，采用局部用藥的方法，創(chuàng)制加減會厭逐瘀湯噴劑，由桃仁、紅花、甘草、生地、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、清半夏、陳皮、冰片等組成。具有化痰逐瘀，開竅利咽之功效。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀；半夏、陳皮燥濕化痰；配柴胡、枳殼調(diào)暢氣機(jī)、行滯散結(jié)；桔梗起舟楫之用，引藥直達(dá)病所；冰片可開竅、利咽、醒神，現(xiàn)代藥理研究其具有增強(qiáng)藥物透皮吸收的作用?？v觀全方，可化痰、通絡(luò)、逐瘀，標(biāo)本兼治。

本研究改變傳統(tǒng)的中藥服用方法，將加減會厭逐瘀湯做成噴劑，每日數(shù)次噴于口咽部。藥物噴于口咽部，直接透皮吸收，較傳統(tǒng)中藥內(nèi)服方法更具有針對性，可局部吸收，直達(dá)病所。起到化痰逐瘀，開竅利咽，改善局部循環(huán)，恢復(fù)肌肉運(yùn)動功能的作用。中藥之氣味可刺激病人出現(xiàn)反復(fù)的吞咽動作，使舌咽部肌肉自主運(yùn)動，是反射療法的一種，可直接起到康復(fù)鍛煉作用。尤其對不能配合針刺及不能配合康復(fù)鍛煉者尤為適合。本療法彌補(bǔ)了中藥湯劑口服困難的缺陷，開辟了中藥治療假性球麻痹的新途徑。病人吞咽功能改善后可增加經(jīng)口攝食量，提高機(jī)體抵抗力，減少吸入性肺炎及營養(yǎng)不良的發(fā)生，并能促進(jìn)全身其他癥狀的恢復(fù)。本方法簡便易行，療效確切，契合病機(jī)，起效迅捷。

[1] 劉志順.針刺治療中風(fēng)慢性期中重度吞咽障礙臨床研究[J].中國針灸，2002，22(5)： 291．

[2] 楊廣軍，蘇明浩，王永慧，等.經(jīng)皮電刺激與冰刺激治療腦卒中假性球麻痹吞咽障礙療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(19)：2131-2133.

[3] 袁平花，趙引棉.針刺列缺加廉泉穴治療球麻痹30例[J].陜西中醫(yī)，2002，23(3)：264.

[4] 大西幸子.攝食、吞咽困難康復(fù)實用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：43.

[5] 韓淑凱，宗雪嬌， 郝海燕，等.自擬加味止痙散配合口針療法對卒中致假性球麻痹患者吞咽功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(1)：105-106.

[6] 蔣戈利，石學(xué)敏.針刺治療假性延髓麻痹227例臨床觀察[J].北京中醫(yī)雜志，1990(1)：38-39.

[7] 王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：44-45．

(本文編輯郭懷印)

河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目

河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(河北秦皇島 066001)

王文剛，E-mail：agangnow@163.com

信息：張惠利，王文剛，薛秀娟，等.加減會厭逐瘀湯噴劑治療中風(fēng)后假性球麻痹病人吞咽困難的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2055-2057.

R743 R289.5

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.034

：1672-1349(2017)16-2055-03

2017-02-26)