黃和平，武雪梅，郭愛(ài)菊，王 燕，鄒 娟，喬 婷

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院泌尿外科，新疆 石河子 832008）

快速康復(fù)外科理念對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者康復(fù)的影響

黃和平，武雪梅，郭愛(ài)菊，王 燕，鄒 娟，喬 婷

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院泌尿外科，新疆 石河子 832008）

目的探討快速康復(fù)外科理念對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者康復(fù)的影響。方法 選取155例行腹腔腎癌根治術(shù)的患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組77例和對(duì)照組78例，實(shí)驗(yàn)者腎癌患者提供快速康復(fù)外科模式進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組腎癌患者提供常規(guī)護(hù)理，對(duì)比兩組術(shù)后康復(fù)的情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者行快速康復(fù)外科理念護(hù)理治療后，康復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)論 應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能加速腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者的康復(fù)。

快速康復(fù)外科理念；腹腔鏡腎癌根治術(shù)；術(shù)后康復(fù)

眾所周知，快速康復(fù)外科理念是科學(xué)技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療發(fā)展下來(lái)的產(chǎn)物，其是一種新興的外科護(hù)理模式，它將麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、外科手術(shù)三者有機(jī)結(jié)合，從而使患者手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥及死亡率大大降低。同時(shí)也進(jìn)一步縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了治療效果，使患者以最快的速度恢復(fù)身體健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年12月在我科行腹腔腎癌根治術(shù)的155例患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組77例和對(duì)照組78例，其中腎透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌患者132例，腎盂癌患者23例，兩組患者的一般資料如年齡、性別、病程、腫瘤大小、腫瘤類(lèi)型等方面結(jié)果顯示具有可比性（P＞0.05），上面的155例患者都經(jīng)過(guò)了我院嚴(yán)格的檢查，結(jié)果顯示器官功能障礙都不嚴(yán)重，均給予腹腔鏡腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療，并排除對(duì)加速康復(fù)方案中措施有禁忌的患者：糖尿病患者、手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者、中途不愿繼續(xù)參加本研究的患者。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)者腎癌患者提供快速康復(fù)外科模式進(jìn)行護(hù)理，具體護(hù)理如下：①?lài)g(shù)期對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。健康宣教的內(nèi)容以從以下幾方面入手：其一，將FTS理念的由來(lái)、FTS理念的特點(diǎn)及FTS理念的作用詳細(xì)講給患者及其家屬聽(tīng)。其二，實(shí)施FTS理念過(guò)程中指導(dǎo)患者如何正確配合，同時(shí)將護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)詳細(xì)講解給患者及其家屬聽(tīng)。通過(guò)健康宣教提高他們對(duì)FTS理念的認(rèn)識(shí)，提高其依從性。②術(shù)前飲食管理：術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。③術(shù)前1日12：00給予恒康正清灌腸液口服。④手術(shù)前給予靜脈輸液。⑤術(shù)后進(jìn)食：麻醉清醒后拔除胃管，無(wú)惡心嘔吐給予少量多次飲水，每次5～10 ml，術(shù)后12～24 h無(wú)腹脹，腹部聽(tīng)診有腸鳴音后，給予米湯每次20～30 ml，2～3次后無(wú)腹脹，24～48 h少量多餐進(jìn)半流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食。⑥術(shù)后尿管留置24～48 h拔除。⑦術(shù)后8 h搖高床頭起半坐臥位，12～24小時(shí)患者無(wú)特殊不適癥狀下床室內(nèi)活動(dòng)。⑧手術(shù)日根據(jù)醫(yī)生叮囑通過(guò)靜脈輸液的方法給患者補(bǔ)充2500～3000毫升的高營(yíng)養(yǎng)液，待患者恢復(fù)半流飲食狀態(tài)后靜脈輸液的營(yíng)養(yǎng)量可降為1000～1500毫升，患者順利排氣后輸液便可停止。

對(duì)照組：對(duì)照組腎癌患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)的處理：①?lài)中g(shù)期常規(guī)健康宣教，減輕患者焦慮。②禁食12h，禁飲4h，以防麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐窒息或吸入性肺炎；③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚生理鹽水灌腸，排空腸腔內(nèi)糞便，防止術(shù)后腹脹；術(shù)前置胃管行胃腸減壓，以防止術(shù)中、術(shù)后胃腸脹氣，減少毒素吸收等。④術(shù)后飲食水：胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣、拔除胃管，開(kāi)始飲水，進(jìn)流質(zhì)、逐漸過(guò)渡到半流和普食。⑤術(shù)后尿管留置48～96 h后拔除。⑥一般不鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后48～72 h內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽。⑦每日根據(jù)醫(yī)生叮囑通過(guò)靜脈輸液的方法給患者補(bǔ)充2500～3000毫升的高營(yíng)養(yǎng)液，待患者能正常進(jìn)食后輸液便可停止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并比較兩組腎癌患者行不同的護(hù)理治療干預(yù)后，首次進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、首次落地活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次自行排尿時(shí)間等方面異同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s)表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)者腎癌患者行FTS護(hù)理干預(yù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用、首次排氣時(shí)間、首次自行排尿時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后首次落地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)亦明顯少于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)者與對(duì)照組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討 論

3.1 圍術(shù)期健康教育指導(dǎo)

FTS理念注重患者圍手術(shù)期健康教育和心理護(hù)理，提高患者配合度和遵醫(yī)行為，在本研究中針對(duì)每個(gè)患者不同的具體情況，采取有針對(duì)性的指導(dǎo)和心理護(hù)理，在各個(gè)不同階段指導(dǎo)患者積極配合的方法和注意事項(xiàng)，盡可能滿(mǎn)足患者的合理需求，以減輕患者的心理應(yīng)激，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。

3.2 腸道準(zhǔn)備護(hù)理

據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示，為了進(jìn)一步確?；颊呤中g(shù)安全，術(shù)前6小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者最好不要進(jìn)食，2小時(shí)內(nèi)不要飲水。這里值得注意的是，禁水時(shí)間不宜太長(zhǎng)，如超過(guò)2小時(shí)以上的話，極易引起患者口渴及饑餓等生理反應(yīng)。同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生焦慮心理，這樣一來(lái)便對(duì)手術(shù)治療造成一定的影響。實(shí)驗(yàn)組研究中術(shù)前禁食及禁水時(shí)間均有所縮短，且術(shù)前給予患者靜脈輸液，進(jìn)一步促進(jìn)患者能量及血容量的提高，從而提高其手術(shù)耐受性。實(shí)驗(yàn)組研究中利用恒康正清進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，使患者腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后較快地恢復(fù)腸道功能。而傳統(tǒng)方法術(shù)前常規(guī)采用機(jī)械性灌腸使結(jié)直腸黏膜受到損傷，并干擾了病人腸道的內(nèi)環(huán)境，影響正常的腸功能，使胃腸蠕動(dòng)的速度減慢[3]。

3.3 術(shù)后進(jìn)食管理

快速康復(fù)外科理念在術(shù)后進(jìn)食管理上與傳統(tǒng)的進(jìn)食管理有所不同，它更主張?jiān)缙谶M(jìn)食，且鼓勵(lì)患者最好在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食。因?yàn)檫@樣既補(bǔ)充了人體所需的營(yíng)養(yǎng)，同提也捉進(jìn)了腸道蠕動(dòng)，使腸黏膜功能得到進(jìn)一步維護(hù)，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，本研究實(shí)驗(yàn)組病人無(wú)需等待肛門(mén)排氣，麻醉清醒后拔除胃管，無(wú)惡心嘔吐給予少量多次飲水，每次5～10 ml，術(shù)后12～24 h無(wú)腹脹,腹部聽(tīng)診有腸鳴音后，給予米湯每次20～30 ml，2～3次后無(wú)腹脹，24～48 h少量多餐進(jìn)半流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者第一次排氣時(shí)間分別為（23.34±9.73）分鐘與（35.60±12.79）分鐘，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間分別為（24.52±8.31）分鐘與（45.52±10.45）分鐘，由此可見(jiàn)明顯提前于對(duì)照組，且并發(fā)癥相對(duì)較少。實(shí)驗(yàn)組患者咽喉部舒適感、有效咳嗽咳痰的效果明顯好于對(duì)照組。

3.4 術(shù)后活動(dòng)管理

提倡患者手術(shù)后盡早下床落動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是FTS理念術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。肌肉強(qiáng)度會(huì)隨著術(shù)后臥床時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，且肺功能及組織氧化能力也會(huì)慢慢減弱，從而導(dǎo)致靜脈瘀滯及血栓現(xiàn)象嚴(yán)重。術(shù)后盡早下床落動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可慢慢恢復(fù)腸功能，肺部感染隨之減少，膀胱功能隨之逐漸改善，血栓現(xiàn)象逐漸消失。實(shí)驗(yàn)組研究中對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了健康宣教，向他們講述了術(shù)后盡早活動(dòng)的利與弊，使他們明白了早期落地活動(dòng)的重要性，提高了患者的依從性。其次，要根據(jù)病人的耐受力逐漸增加活動(dòng)量，先床上被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)-翻身-坐起-床邊坐位-床旁站立-室內(nèi)行走-走廊行走，循序漸進(jìn)增加離床時(shí)間和次數(shù)。實(shí)驗(yàn)組在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，且無(wú)創(chuàng)面活動(dòng)性出血的發(fā)生，因此術(shù)后早期進(jìn)行科學(xué)合理的活動(dòng)可以加速病人的康復(fù)。

3.5 導(dǎo)尿管使用的管理

FTS理念主張導(dǎo)尿管應(yīng)在2天內(nèi)拔除，超過(guò)2天可以增加醫(yī)院尿路感染的發(fā)生率，腹腔鏡腎癌根治術(shù)需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，以觀察尿量、尿色及腎功能情況，避免麻醉導(dǎo)致術(shù)后尿潴留，本研究未對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組尿路感染發(fā)生率進(jìn)行研究，但實(shí)驗(yàn)組早期拔除尿管后患者舒適度、心理負(fù)擔(dān)明顯好于對(duì)照組，同時(shí)也有利于病人早期下床活動(dòng)。

當(dāng)前泌尿外科發(fā)展的主流方向是微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的革新與應(yīng)用,其趨勢(shì)是從“巨創(chuàng)”到“微創(chuàng)”甚至“無(wú)創(chuàng)”,其追求的終極目標(biāo)是縮短患者的住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及加速創(chuàng)傷愈合,這與FTS的理念是一致的。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，F(xiàn)TS已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，臨床經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越足，其在泌尿外科治療護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)也日益凸顯。此次臨床研究結(jié)果顯示，將FTS理念與微創(chuàng)技術(shù)完美融合，不僅使患者術(shù)后并發(fā)癥大大減少，且各方面時(shí)間也大大縮短，提高患者舒適度，促進(jìn)患者提早出院，降低其住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其療效。說(shuō)明，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能加速腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者的康復(fù)，是一種新興的科學(xué)安全的護(hù)理措施。

[1]Wilmore DW, Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ,2001,322(7284)：473-476.

[2]Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery [J].Langenbecks ArchSurg,2006,391(5)：495-498.

[3]鐘就娣,辛明珠,孔麗麗.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者術(shù)前免灌腸的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(5)：443-444.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.32.105.01