王 佑

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 黔西南 562400）

提升心內(nèi)科臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的研究

王 佑

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 黔西南 562400）

目的 強(qiáng)化心內(nèi)科臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量、安全性。方法 （1）主動(dòng)查找、分享：網(wǎng)上搜集近些年的護(hù)理不良事件，教訓(xùn)分享。（2）利用網(wǎng)絡(luò)信息，建立心內(nèi)科臨床動(dòng)態(tài)交流平臺(tái)：微信群《心內(nèi)科醫(yī)護(hù)》和《心內(nèi)科護(hù)理》，組織學(xué)習(xí)、簡(jiǎn)明扼要的點(diǎn)撥臨床發(fā)現(xiàn)的安全隱患、防范措施。（3）醫(yī)護(hù)個(gè)個(gè)都是質(zhì)控者，對(duì)其言行要負(fù)責(zé)。對(duì)比2014年6月～2016年5月護(hù)理滿意度平均值，臨床中患者發(fā)生跌倒或墜床等的例次數(shù)。結(jié)果 后期護(hù)理滿意度提高，跌倒或墜床等例次較少，且無(wú)管道脫落、護(hù)理投訴。結(jié)論 創(chuàng)造融洽、積極的心內(nèi)科臨床工作氛圍，遵守法律法規(guī)、操作規(guī)程，專業(yè)、全面的關(guān)照患者，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理能力，提高護(hù)理質(zhì)量、安全性。

心內(nèi)科；臨床護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)管理；研究

心內(nèi)科是醫(yī)院的重點(diǎn)科室之一。我院是地州級(jí)“三甲”醫(yī)院，心內(nèi)科有60余個(gè)住院床位，每日住院42～60例。心血管疾病病情變化快、兇險(xiǎn)多。臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在在于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中的可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。

1 主動(dòng)查找、分享：網(wǎng)上搜集近些年護(hù)理不良事件，教訓(xùn)分享

某醫(yī)院案例：①加壓輸液，護(hù)士脫崗。一次未發(fā)現(xiàn)輸液已完，后果嚴(yán)重。②被監(jiān)測(cè)夾夾久損傷?；純阂虮O(jiān)測(cè)血氧飽和度而夾時(shí)間太長(zhǎng)，該手指變青紫發(fā)黑，未保住患兒的手指。③忘記解下止血帶。一次為患者輸液后忘記解止血帶，后來(lái)發(fā)現(xiàn)又未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨后該肢體手背發(fā)紫、水泡，加之患者體弱又感染，危及生命。④看不見(jiàn)的管路脫節(jié)。護(hù)士為患者接通留置靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)管下端分脫開(kāi)時(shí)，血流多，患者死亡。⑤把酒精看錯(cuò)是水?；颊咴卺t(yī)院用呼吸機(jī)搶救中，錯(cuò)誤把酒精瓶看成蒸餾水瓶加入加濕器，導(dǎo)致患者酒精中毒死亡。

2 利用網(wǎng)絡(luò)信息，建立心內(nèi)科臨床動(dòng)態(tài)交流平臺(tái)

利用微信群《心內(nèi)科醫(yī)護(hù)》、《心內(nèi)科護(hù)理》簡(jiǎn)明扼要的點(diǎn)撥當(dāng)日臨床狀況、疑難問(wèn)題、可能的安全隱患、防范措施；組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)、制度、?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)及交流等。

2.1 急、危、重、介入手術(shù)的患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

心血管疾病變化快、兇險(xiǎn)多。①如急性心肌梗塞、急性冠脈綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、擴(kuò)張性心肌病、病毒性心肌炎等易發(fā)生惡性心律失常、猝死。因此，觀察動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及心理，做好急、危、重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。②心血管介入診療手術(shù)如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)，先心病心導(dǎo)管介入治療等，雖然有創(chuàng)傷小、成功率高、醫(yī)患易接受的優(yōu)點(diǎn)，因心血管系統(tǒng)功能是生命的要害之一，即使占百分率很低的意外或風(fēng)險(xiǎn)，也是惡性或危及生命的。因此須充分的防范措施，并給患者和（或）家屬全面詳細(xì)的介入手術(shù)告知[2]，并取得知情同意的簽字，即有責(zé)任分擔(dān)。③有計(jì)劃的?？七M(jìn)修、培訓(xùn)，不斷提高心血管病治療護(hù)理能力，注重安全性！

2.2 用藥護(hù)理及管道風(fēng)險(xiǎn)管理

（1）觀察用藥療效及不良作用[3]，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生和處理。如應(yīng)用：①擴(kuò)張血管、降壓或升壓藥過(guò)程中，觀察血壓、胸痛、胸悶情況，遵病情及醫(yī)囑調(diào)節(jié)靜脈用藥速度。②抗血小板聚集、抗凝以改善血循環(huán)的藥如阿司匹林、氫氯吡格雷、替羅非班注射液、低分子肝素鈣、肝素鈉、華法林，溶栓藥尿激酶等，還需觀察、防止全身出血情況。③β受體阻滯劑、普羅帕酮、異丙腎上腺素等，還需監(jiān)測(cè)心率、脈搏，據(jù)其調(diào)藥速；④對(duì)危重或心衰浮腫的患者，還需觀察神志、24小時(shí)出入量或及體重，有助醫(yī)生決定輸液量及藥量。（2）管道管理。對(duì)靜脈置管、胸或腹腔引流、留置導(dǎo)尿等患者，須嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒，檢查管道銜接緊密，規(guī)范固定在位，提醒注意事項(xiàng)及保護(hù)，預(yù)防管道非預(yù)期的拔出、脫開(kāi)。

2.3 儀器、設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管理：定期校對(duì)、維護(hù)，保證運(yùn)行正常

隨著時(shí)代發(fā)展，臨床不斷引用先進(jìn)醫(yī)療護(hù)理儀器、設(shè)備。檢測(cè)處于完好備用狀，使用中仍可能有異常。如①輸液泵、微量泵等，使用中，需定時(shí)留意觀察其儀器運(yùn)行顯示的數(shù)據(jù)與實(shí)際要求是否相符？特別是泵降壓、升壓、抗血小板聚集改善血循環(huán)、降血糖、調(diào)節(jié)心律、心率等藥物治療時(shí)，須有嚴(yán)格速度、藥量限制，需勤巡視把關(guān)，避免儀器失靈，導(dǎo)致生命危害。②在供電斷、停和來(lái)電啟用時(shí)須重新設(shè)置調(diào)節(jié)，避免儀器啟用默認(rèn)其原始數(shù)據(jù)而不符要求。

2.4 避免不良刺激、精神打擊

負(fù)面干擾易致心血管病患者情緒失控、惡性心律失常、猝死。因病程較長(zhǎng)、兇險(xiǎn)多、壓力大、或藥物副作用，少數(shù)患者焦慮、憂郁等心理問(wèn)題，甚至自殺[4]。因此，觀察評(píng)估患者狀況，關(guān)照解決實(shí)際問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)憂郁、自殺傾向患者，須及時(shí)給予溝通、開(kāi)導(dǎo)，解除心理問(wèn)題[5]，提醒各班醫(yī)護(hù)重視，每天24小時(shí)監(jiān)護(hù)。鼓勵(lì)患者家屬更多的關(guān)照、陪伴。

2.5 排查病房環(huán)境設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)[6]

查看病房環(huán)境、用氧、用電、用水的安全管理，排除安全隱患。在病房醒目的地方張貼安全提示！走廊兩側(cè)及活動(dòng)場(chǎng)所裝扶手，衛(wèi)生間安坐便器及扶手；每天的清潔衛(wèi)生安排在患者走動(dòng)較少的時(shí)間段如6:30～7:30、20:00～21:00，拖地時(shí)立牌：地滑小心跌倒！

2.6 護(hù)理人員方面的風(fēng)險(xiǎn)

2.6.1 ?？颇芰Ρ∪酢ＥR床中少數(shù)護(hù)士因剛進(jìn)入臨床幾年，心血管疾病護(hù)理知識(shí)、資歷少，存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是必然。因此，分層管理，崗位老、輕搭配，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的科學(xué)管理，保障安全性。

2.6.2 責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。少數(shù)護(hù)士不重視醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)、制度、規(guī)程，不清楚其責(zé)任和權(quán)力。如：不了解護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療護(hù)理18個(gè)核心制度、50項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)、操作規(guī)程、《十大安全要點(diǎn)》、應(yīng)急預(yù)案的處理等甚至法盲，臨床風(fēng)險(xiǎn)是必然。

2.6.3 分組管床致關(guān)注局限，協(xié)作性較差。在臨床護(hù)理繁忙時(shí)，責(zé)任組中可能有顧及不周、經(jīng)驗(yàn)不足、不知工作的欠缺等。因此，分層管理、合理搭配護(hù)士，促使責(zé)任護(hù)士對(duì)本科急、危、重、疑難患者做到心中有數(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理問(wèn)題[7]，有分工又合作。

3 醫(yī)護(hù)每人都是質(zhì)控者，對(duì)其言行要負(fù)責(zé)[8]。

因心血管疾病變化快，危險(xiǎn)性高。臨床工作醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的觀察、評(píng)估、采取的措施、用藥及健康指導(dǎo)等每個(gè)環(huán)節(jié)都需全面、專業(yè)性的考慮，有助患者疾病控制、治療依從性的提高、防止意外及并發(fā)癥。因臨床業(yè)務(wù)能力有限可致?lián)p失、賠償、糾紛訴訟；由于工作責(zé)任心問(wèn)題引起不良后果，負(fù)刑事責(zé)任及賠償。

4 觀察指標(biāo)

使用我院制作的《臨床護(hù)理滿意度調(diào)查表》進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。統(tǒng)計(jì)對(duì)比：A段（2015年6月～2016年5月）與B段（2014年6月～2015年5月）心內(nèi)科臨床護(hù)理患者的滿意度平均值、跌倒、壓瘡、管道脫落、儀器故障導(dǎo)致藥速不符、護(hù)理糾紛及投訴6個(gè)方面的發(fā)生例次數(shù)。

5 結(jié) 果

A段與B段對(duì)比：護(hù)理滿意度高，發(fā)生跌倒或墜床等護(hù)理不良事件例次較少，且無(wú)管道脫落、護(hù)理投訴。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩個(gè)時(shí)間段護(hù)理滿意度平均值及跌倒、護(hù)理投訴等例次數(shù)。

6 討 論

6.1 心血管疾病病情變化快、兇險(xiǎn)多

保障患者的生命安全、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、滿意度是醫(yī)護(hù)工作的宗旨。護(hù)士是觀察病情、實(shí)施治療護(hù)理服務(wù)的直接操作者。人命關(guān)天，責(zé)任重大。隨著法律法規(guī)的逐步完善和全民法制意識(shí)的提高，患者及家屬更多關(guān)注自己的權(quán)利。臨床護(hù)理中各種各樣的差錯(cuò)、糾紛可能時(shí)有出現(xiàn)，而有些是由護(hù)士本身、管理者、患者、社會(huì)不可抗拒或不易預(yù)見(jiàn)等各種因素引起的。因此，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴，防范各種不利因素，關(guān)注護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。

6.2 實(shí)施不良事件非懲罰性上報(bào)制度

其目的是及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)或及相關(guān)管理者，及時(shí)采取最妥的補(bǔ)救措施；警示：防止類似事件的發(fā)生；責(zé)任明確、安全。

6.3 創(chuàng)造融洽、積極的心內(nèi)科臨床工作氛圍

為患者提供專業(yè)、全面、仔細(xì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)配合密切，護(hù)患溝通更和諧。

6.4 海恩法則

任何不安全事故都是可以預(yù)防的。強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果。二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。查找、清除心內(nèi)科臨床護(hù)理隱患及風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量、安全需要每個(gè)環(huán)節(jié)的配合、連接、把關(guān)。

[1] 陳倩維,陳麗萍.護(hù)理行為中“風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)”的培養(yǎng)及對(duì)策[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(01):62-63.

[2] 金玉紅,王秀華.臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范與展望[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(8):972-973.

[3] 鄭鐵苗,陸冬真.加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理維護(hù)護(hù)患利益[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2005,3(5):466.

[4] 來(lái) 鳴,楊明麗.評(píng)估標(biāo)示系統(tǒng)在化療病人護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(7):636-637.

[5] 朱春梅,高麗珍,方雪梅.加強(qiáng)人力資源管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(19):25-26.

[6] 劉啟華,王玉玲,鄭宜萍.以人為本的理念在護(hù)士長(zhǎng)管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(1):57-58.

[7] 丁雪梅.護(hù)理人員法律知識(shí)水平的調(diào)查及對(duì)策[J].護(hù)理與健康,2007,6(2):86-87.

[8] 褚曉靜.加強(qiáng)護(hù)士法制教育規(guī)范執(zhí)業(yè)自律行為[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(01):93-94.

本文編輯：張 鈺

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A

ISSN.2096-2479.2017.26.159.02

該課題科研在黔西南州2015年科技評(píng)審立項(xiàng)，課題編號(hào)：2015-2-04，密級(jí)