韓斌如，陳 曦

護理不良事件與病歷組合指數(shù)的相關性研究

韓斌如，陳 曦

[目的]分析不良事件發(fā)生率和科室病例組合指數(shù)(CMI)之間的關系，為不良事件的預防提供依據(jù)。[方法]回顧性分析某三級甲等綜合醫(yī)院2015年310起不良事件，通過基于疾病的診斷相關組(DRGs)數(shù)據(jù)計算發(fā)生不良事件科室的CMI指數(shù)，并分析兩者間的相關性。[結(jié)果]發(fā)生不良事件病人年齡高于全院病人平均年齡；科室CMI指數(shù)和不良事件發(fā)生率呈正相關(r=0.695，P=0.001)。[結(jié)論]CMI指數(shù)代表科室收治病人病情的危重程度，CMI指數(shù)高的科室不良事件發(fā)生的風險也高，可根據(jù)CMI指數(shù)評估風險，為不良事件的預防提供依據(jù)，降低不良事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

不良事件；病例組合指數(shù)；預防；風險；護理質(zhì)量

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件[1],包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、壓瘡、用藥錯誤、墜床、身份識別錯誤、燙傷及其他[2]。國外還包括肺部感染、泌尿系感染和約束不當?shù)萚3]。病人安全一直是醫(yī)療護理工作的基本要求，也是醫(yī)療護理質(zhì)量控制和管理的核心目標，減少不良事件的發(fā)生對于醫(yī)療行業(yè)具有重大意義。病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)是基于疾病的診斷相關組(diagnosis-related group assignment,DRGs),根據(jù)各組平均費用計算所得，主要用于評估病人的疾病難易程度[4]。為降低不良事件發(fā)生率，本研究通過將科室的CMI指數(shù)和2015年本院全年不良事件做匹配，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料均由本院信息中心提供，包括2015年全年護理不良事件和DRGs統(tǒng)計數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示：發(fā)生不良事件共359起，其中49例為急診院外壓瘡病人，由于病人在急診就診后沒有住院，而DRGs測算的對象是所有出院病人在住院期間的一系列指標，無法匹配以上49例病人信息，故排除。共匹配有效不良事件310起，其中男188例(60.65%)，女122例(39.35%)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性研究方法對2015年各護理單元通過非懲罰性自愿上報系統(tǒng)上報的310起護理不良事件與CMI進行相關分析。不同科室CMI計算方法[5]：某DRG組權重=該DRG組內(nèi)病例的例均費用/全體病例的例均費用；某科室的工作權重=Σ(某DRG權重×該DRG的病例數(shù))；某科室的CMI=Σ某科室的工作權重/該科室的全部病例數(shù)。經(jīng)過計算科室的CMI值在0.50～2.03，全院平均值為1.18。

2 結(jié)果

2.1 310起不良事件科室分布(見表1)

表1 310起不良事件科室分布

2.2 發(fā)生不良事件病人年齡與全院病人年齡比較(見表2)

表2 發(fā)生不良事件病人年齡與全院病人年齡比較

2.3 不良事件發(fā)生率與科室CMI指數(shù)的關系 不良事件發(fā)生率與科室CMI指數(shù)經(jīng)Spearman分析呈正相關(r=0.695，P=0.001)。

3 討論

3.1 發(fā)生不良事件的病人特點 對310例來自23個科室不良事件進行回顧，病人年齡為(65.38±18.66)歲，全院不良事件發(fā)生率為0.66%，23個科室不良事件發(fā)生率為0.32%～21.61%，美國住院期間約有8.0%～12.0%的病人出現(xiàn)過不良事件[6]；WHO的資料顯示：住院病人中3.9%～16.7%的病人曾經(jīng)出現(xiàn)過不良事件，這可能與我院自2007年開展非懲罰性護理不良事件上報有關[7]。開展非懲罰性上報制度后，不良事件上報率呈現(xiàn)大量漲幅，我院采取根因分析、魚骨圖法、甘特圖等方法著重尋求不良事件的處理及預防措施并建立相應的規(guī)章制度，降低了護理不良事件發(fā)生率。由結(jié)果可以看出：2015年病人平均年齡為(53.47±17.25)歲，明顯低于發(fā)生不良事件病人的平均年齡，說明病人年齡越大，越容易發(fā)生不良事件。這與李文武等[8]關于藥物相關性不良反應(the adverse drug reaction/ event,ADR/ADE)的研究結(jié)論一致：ADR/ADE報告例數(shù)隨病人年齡的增長而逐步增加，特別是60歲以上病人占比最高，這與老年人隨著機體衰老整體適應和耐受的能力下降有關。

3.2 不同科室不良事件發(fā)生情況 23個科室中神經(jīng)內(nèi)科、急診、神經(jīng)外科、心臟科不良事件發(fā)生率較高，可能與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病人免疫力、活動能力和康復能力較差，且常伴有抑郁、狂躁、焦慮等負性情緒有關[9]。而急診科病人年齡(69.71歲±16.69歲)、心臟科病人年齡(63.01歲±13.01歲)均高于其他科室，提示年齡與不良事件發(fā)生有關，另外也可能與急診科和心臟科病人病情緊急，以搶救生命為主有關。

3.3 CMI與護理不良事件的關系 本研究統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：CMI與科室護理不良事件發(fā)生呈正相關，相關系數(shù)為0.695，表明隨著科室CMI指數(shù)的增加，該科室不良事件的發(fā)生率增加。CMI反映的是該科室收治疾病的難易度，也從一定程度上反映了不良事件發(fā)生的潛在風險。通過文獻檢索及經(jīng)驗分析，認為影響因素主要包括兩方面，即病人自身因素和護理因素。

3.3.1 病人自身因素 CMI指數(shù)高的科室，危重病病人的比例也明顯高于其他科室，本研究中神經(jīng)外科、急診科的CMI指數(shù)明顯高于其他科室。這類科室的病人具有發(fā)病突然、病情變化快、并發(fā)癥多甚至伴有意識障礙、生活不能自理等特點[10]，容易導致不良健康結(jié)局，如自理能力缺陷、殘疾、死亡等，具有很高的護理風險。有文獻報道：病人疾病因素是導致不良事件發(fā)生的主要原因之一[11]。

3.3.2 護理因素 急危重癥病人病情變化快，所需的治療、監(jiān)測、護理內(nèi)容繁多，且需及時干預和處理，導致護理工作量增加。對ICU護理工作量進行測算的研究表明：ICU護士不僅要完成繁重的治療和搶救工作，也要承擔病人全部的生活護理，其工作量明顯比普通病房增大[12]。科室護理工作量增大導致護士缺乏足夠的時間對病人進行細致的評估、溝通及病情觀察[13]，不能及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化、危險行為，無法完全滿足病人安全、治療的需求，因此病人容易發(fā)生用藥錯誤、跌倒、壓瘡等不良事件。Kang等[14]調(diào)查了韓國23家醫(yī)院不良事件與護理工作量的關系，結(jié)果表明大量的護理工作會增加病人不良事件發(fā)生的可能；劉廣芳等[15]在研究中提出：護理工作量大是護理不良事件發(fā)生的原因之一。因此，在同等人力資源配置的情況下，CMI指數(shù)較高的病人，病情難度和復雜度越大，該科室的護理工作量也隨之增加，發(fā)生不良事件的潛在風險越大。同時，不良事件的發(fā)生也會進一步加重護理工作量。本研究中壓瘡、非計劃性拔管及跌倒的發(fā)生率較高，分別占59.58%，14.18%，12.41%。一旦病人發(fā)生了此類不良事件，急需護理人員采取針對性的?？谱o理措施，甚至包括多學科小組進行合作，以減輕不良事件對病人的影響。以壓瘡為例，若病人發(fā)生了院內(nèi)壓瘡，護士需要及時上報，根據(jù)壓瘡指導小組的意見進行危險因素解除、及時變更體位、重點部位保護、創(chuàng)面處理、敷料更換、營養(yǎng)補充等各方面的處理，以避免壓瘡的進一步發(fā)展[16]，這些精細化護理措施加大了護士的工作量，又進一步增加了再次發(fā)生不良事件的風險。

3.4 CMI指數(shù)對護理事業(yè)的啟示 不同醫(yī)療組織(醫(yī)院、科室、醫(yī)師)因收治病種不同和收治病例的復雜和嚴重程度不同是造成醫(yī)療服務績效評價困難的關鍵點。因此，在醫(yī)院科室績效考評中如何將收治病種和疑難程度(CMI)納入考核體系成為研究的熱點[17]。但目前對CMI的研究中并沒有把護理因素(人員、工作量)作為績效考核的指標，不良事件發(fā)生后對所增加的護理工作量和人員消耗也缺乏系統(tǒng)的策略和方法來測量。因此，除了考慮疾病難度外，還應建立更全面的護理工作量補償機制和科學的測評工具。

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(本文編輯范秋霞)

Correlation study between nursing adverse events and case mix index

Han Binru,Chen Xi
(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

韓斌如，主任護師，本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；陳曦單位：100053，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院。

信息 韓斌如，陳曦.護理不良事件與病歷組合指數(shù)的相關性研究[J].護理研究，2017，31(26)：3348-3350.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.042

1009-6493(2017)26-3348-03

2017-01-17；

2017-06-10)