王藝樺，胡慶新，胡素容，吳 英

改良膀胱灌注方法在非浸潤(rùn)性膀胱癌切除術(shù)后化療中的應(yīng)用

王藝樺，胡慶新，胡素容，吳 英

[目的]探討兩種膀胱灌注方法對(duì)膀胱癌病人化療不良反應(yīng)、依從性的影響。[方法]將100例非浸潤(rùn)性膀胱癌切除術(shù)后行膀胱灌注化療的病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組在排空膀胱后插入尿管灌注，灌注完畢立即拔出尿管，藥液自尿道排出。觀察組在膀胱充盈狀態(tài)留置F12膀胱灌注專(zhuān)用尿管，排空膀胱后灌注藥物，灌注完畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出。觀察兩組病人膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀、尿痛、血尿、尿道狹窄及灌注計(jì)劃完成情況。[結(jié)果]觀察組病人的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀、血尿、尿道狹窄等發(fā)生率低于對(duì)照組，規(guī)范灌注計(jì)劃完成情況優(yōu)于對(duì)照組。[結(jié)論]改良膀胱灌注方法可減少膀胱癌病人術(shù)后灌注化療不良反應(yīng)，提高病人舒適度、治療依從性。

膀胱癌；非浸潤(rùn)性膀胱癌切除術(shù)；化療；改良膀胱灌注方法；膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀；血尿；尿道狹窄

膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。70%～80%膀胱癌為局限在黏膜層和固有層的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，手術(shù)切除可取得較好的近期療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，3年～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%～70%，復(fù)發(fā)后16%～25%的腫瘤惡性程度增高，10%浸潤(rùn)能力增強(qiáng)[2]。術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及惡化的關(guān)鍵措施之一[3]。理想的膀胱灌注方法是病人不良反應(yīng)少及局部刺激和損傷小，操作便捷，杜絕藥液外溢，利于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)[4]。但傳統(tǒng)的灌注方法常在膀胱灌注后出現(xiàn)膀胱刺激征、尿道燒灼感、尿道狹窄等不良反應(yīng)，病人常因不能耐受而終止灌注治療，影響術(shù)后化療計(jì)劃的完成，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[5]。為減少膀胱腫瘤病人術(shù)后膀胱灌注治療中的不良反應(yīng)，改良了膀胱灌注的方法，并與傳統(tǒng)的灌注方法進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月—2015年8月我院100例泌尿外科住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)病人(UICC2009TNM分期)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行TURBT的肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤病人；多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤病人；CIS期和T1G3期腫瘤經(jīng)TURBT及膀胱灌注無(wú)效的病人；術(shù)前已經(jīng)有尿道狹窄的病人。將100例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組中，男40例，女10例，年齡最小38歲，年齡最大88歲，平均年齡 69.41歲；觀察組中，男38例，女12例，年齡最小37歲，年齡最大 97歲，平均年齡 71.32歲。兩組病人性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、化療方案等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 灌注方法 所有病人均按《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)推薦：中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用術(shù)后即刻灌注+誘導(dǎo)灌注及維持灌注。即術(shù)后即刻在手術(shù)室灌注1次；術(shù)后4周～8周每周灌注1次；之后維持灌注每月1次，維持6個(gè)月～12個(gè)月。①對(duì)照組：灌注前1 h～2 h禁飲水，排空膀胱后在嚴(yán)格無(wú)菌操作下插入F14號(hào)乳膠雙腔尿管，將配制好的化療藥(吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中)經(jīng)尿管注入膀胱，灌完藥物后即拔除尿管。囑病人變換體位(即左側(cè)、右側(cè)、仰臥、俯臥)，保留30 min后病人自行排出藥物[6]。②觀察組：灌注前不禁飲，待膀胱充盈有尿意時(shí)留置自行設(shè)計(jì)的“F12膀胱灌注專(zhuān)用硅膠尿管”，然后排空膀胱，將吡柔比星30 mg加蒸餾水50 mL稀釋后經(jīng)導(dǎo)尿管的 “注藥口”勻速緩慢注入膀胱，注入完畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出[7]。囑病人多飲水，約2 h后拔除尿管?！癋12膀胱灌注專(zhuān)用硅膠尿管”設(shè)有兩個(gè)腔，尾端有3個(gè)頭，3個(gè)頭分別用A、B、C表示，A為空氣(或水)注入口，B為灌注藥液通道，C為接引流袋通道。A、C兩個(gè)頭與普通雙腔尿管無(wú)區(qū)別，B頭末端接口大小與注射器乳頭匹配。3個(gè)頭分別標(biāo)記A為注水管、B為注藥管和C為引流管。除注水頭外，另外兩個(gè)頭分別配置一個(gè)鎖卡。新設(shè)計(jì)的尿管注藥管尾端接口與注射器乳頭匹配，有效地避免了膀胱灌注藥物時(shí)因接口不匹配致藥液外溢，污染操作者的手、病人皮膚及環(huán)境。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀：采用膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分表(OABSS)評(píng)分[1]，對(duì)病人排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁情況進(jìn)行評(píng)分，3分～5分為輕度，6分～11分為中度，≥12分為重度。②尿痛：參照WTO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷，即0級(jí)無(wú)疼痛會(huì)稍感不適；Ⅰ級(jí)輕微疼痛可忍受；Ⅱ級(jí)明顯疼痛可忍受；Ⅲ級(jí)劇烈疼痛不可忍受。③血尿：以見(jiàn)到“肉眼血尿”為準(zhǔn)；④尿道狹窄：術(shù)后隨訪膀胱鏡檢查所見(jiàn)。⑤觀察病人堅(jiān)持全程、規(guī)律膀胱灌注治療的依從性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例病人術(shù)后隨訪3個(gè)月～12個(gè)月。對(duì)照組50例病人中，有10 例出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀及尿痛而沒(méi)能堅(jiān)持完成規(guī)律的灌注療程，其中有3例病人僅完成了誘導(dǎo)期灌注；有1例病人因?qū)χ委煼桨傅牟徽J(rèn)可而放棄膀胱灌注。觀察組50例病人中有2例因出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀未完成灌注療程。兩組病人膀胱灌注治療后不良反應(yīng)及完成灌注化療情況見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組病人膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀比較 例次(%)

表2 兩組病人血尿、排尿疼痛及尿道狹窄情況比較 例次(%)

表3 兩組病人發(fā)生尿道狹窄及完成灌注化療情況比較 例(%)

3 討論

3.1 膀胱癌術(shù)后病人在膀胱充盈狀態(tài)下插入尿管灌注化療可避免膀胱壁受損 使用吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎和血尿，一般發(fā)生于灌注后24 h內(nèi)[8]，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、急迫性尿失禁、尿痛和血尿等。其發(fā)生機(jī)制是由于藥物刺激膀胱黏膜下神經(jīng)所致，當(dāng)膀胱黏膜有損傷時(shí)灌注化療藥可加重癥狀。膀胱癌術(shù)后膀胱有開(kāi)放創(chuàng)面[1]，其創(chuàng)面一般要3個(gè)月才能愈合[9]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后誘導(dǎo)灌注是在術(shù)后4周～8周，這期間膀胱內(nèi)的傷口尚未痊愈，此時(shí)若在排空膀胱狀態(tài)下插入尿管行膀胱灌注，尿管進(jìn)入膀胱后直接觸及膀胱壁[10]，會(huì)導(dǎo)致膀胱黏膜進(jìn)一步受損。在尿液充盈時(shí)膀胱成一個(gè)囊性袋狀，尿管插入后一般有落空感，這樣就能有效地避免尿管與膀胱黏膜的直接接觸，并能夠提高插管成功率[11]，防止或減輕黏膜受損。對(duì)照組50例病人在灌注前1 h～2 h禁飲，排空膀胱后插入尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中，灌完立即拔出尿管，藥液留置30 min后自尿道排出。觀察組50例病人，待膀胱充盈有尿意時(shí)插入F12膀胱灌注專(zhuān)用尿管，然后排空膀胱注入蒸餾水稀釋的吡柔比星，注畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出，觀察2 h后拔除尿管。結(jié)果顯示：對(duì)照組共灌注了786例次，中度及以上尿頻、尿急的發(fā)生率為49.24%，中度及以上尿痛發(fā)生率 47.07%；觀察組病人共灌注了890例次，其中度及以上尿頻、尿急的發(fā)生率19.78%，中度及以上尿痛發(fā)生率18.65%，兩組尿痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見(jiàn)，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后病人在膀胱充盈狀態(tài)下插入尿管灌注化療藥可避免膀胱壁損傷加重，減輕化學(xué)性膀胱炎、血尿等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 膀胱灌注化療藥物經(jīng)尿管注入和排出可減少化療藥物對(duì)尿道黏膜的刺激 本研究結(jié)果顯示：目前膀胱癌術(shù)后灌注方式多數(shù)為無(wú)菌操作下插入尿管，灌注藥物后立即拔除尿管，讓藥物在膀胱內(nèi)保留30 min至2 h，然后自尿道排出體外?！吨袊?guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)明確指出：化療藥物應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管注入膀胱。本研究中觀察組采用膀胱灌注后藥液在膀胱內(nèi)滯留30 min后經(jīng)尿管排出體外再?lài)诓∪硕囡嬎?，約2 h后拔除尿管。結(jié)果顯示：觀察組中度及以上尿痛發(fā)生率18.65%，發(fā)生尿道狹窄1例；而對(duì)照組中度及以上尿痛發(fā)生率47.07%，發(fā)生尿道狹窄7例，兩組尿痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后病人，灌注化療藥物經(jīng)尿管灌注和排出，可減少藥物對(duì)尿道黏膜刺激，減輕尿路刺激癥狀和尿道狹窄的發(fā)生。本研究結(jié)果與楊唯一等[12-14]研究結(jié)果基本一致。

3.3 選取與引流效果相匹配的最小孔徑的導(dǎo)尿管可減少膀胱頸及尿道的損傷 膀胱頸及尿道的損傷是導(dǎo)尿最常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或使用質(zhì)地僵硬的橡膠導(dǎo)尿管，極易損傷膀胱頸及尿道黏膜,引起尿道黏膜水腫、損傷出血，常表現(xiàn)為血尿、尿痛等。選擇導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)選取與引流效果相匹配的最小孔徑的硅膠導(dǎo)尿管[1]，因其管徑較細(xì)，插入時(shí)與尿道黏膜的接觸面積小，刺激性小，無(wú)刺激性，不易引起變態(tài)反應(yīng)[15]。本研究中對(duì)照組使用乳膠雙腔尿管，觀察組采用的是F12“膀胱灌注專(zhuān)用硅膠尿管”，結(jié)果顯示：觀察組血尿、尿痛較對(duì)照組明顯減少或減輕。

3.4 應(yīng)用膀胱灌注專(zhuān)用硅膠尿管操作更便捷 本次研究采用了自行設(shè)計(jì)的“F12膀胱灌注專(zhuān)用硅膠尿管”，配置的“三通轉(zhuǎn)換接頭”，分別連接尿管、注射器和引流袋，接頭與注射器乳頭匹配避免了膀胱灌注藥物時(shí)因接口不匹配致藥液外溢，污染病人皮膚、操作者的手和環(huán)境，也避免了灌注過(guò)程中反復(fù)分離注藥和引流袋的接頭，減少了污染機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)后膀胱灌注化療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及惡化的關(guān)鍵措施之一。膀胱灌注化療療程一般半年到1年，化療不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要是化學(xué)性膀胱炎、血尿和尿道狹窄等，嚴(yán)重程度與灌注方法密切相關(guān)[16]，病人常因不能耐受而影響化療計(jì)劃的完成。本研究對(duì)傳統(tǒng)膀胱灌注方法改進(jìn)后，病人化學(xué)性膀胱炎、血尿和尿道狹窄發(fā)生率減少，從而提高了治療的遠(yuǎn)期效果及病人的生存質(zhì)量。

[1] 那彥群，葉章群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:338.

[2] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，2003：965-966.

[3] 陳曉，李賢羿，韓志文，等.TURBt術(shù)后膀胱內(nèi)灌注吡柔比星預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床，2001，28(6)：447-449.

[4] 甘淑貞，林麗嬋.改良膀胱灌注化療方法的療效觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2011(10)：126-127.

[5] 李天玲.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)膀胱灌注依從性及并發(fā)癥的影響[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35(7)：832-833.

[6] 楊秀蘭.膀胱癌術(shù)后吡柔比星膀胱灌注23例觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(1)：98.

[7] 劉玲.吡柔比星膀胱灌注化療保留時(shí)間的選擇及護(hù)理[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，14(6)：743-744.

[8] 俞志女.膀胱灌注吡柔比星不良反應(yīng)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(1B)：65.

[9] Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M].郭應(yīng)祿，周利群，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：2581-2598.

[10] 吳欣娟.臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：172-173.

[11] 張惠，孫曉茹，田瑩.膀胱灌注化療的方法改進(jìn)與護(hù)理[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(1)：211-212.

[12] 楊唯一.吡柔比星膀胱內(nèi)灌注化療的方法與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2011，11(4):51.

[13] 王曉芬，張靜.膀胱癌術(shù)后兩種膀胱灌注方法的比較[J].臨床護(hù)理雜志，2011，10(1):25-26.

[14] 謝曉紅，付喜秀，屈元姣.吡柔比星膀胱灌注預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(12):71-72.

[15] 黃美娟.膀胱灌注化療的方法改進(jìn)和護(hù)理[J].大家健康，2013，7(8)：157-158.

[16] 張祥華，付永強(qiáng).膀胱癌化療藥物膀胱灌注的并發(fā)癥及防治策略[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(24)：1-4.

(本文編輯范秋霞)

Application of modified intravesical instillation for postoperative chemotherapy for patients undergoing non invasive bladder cancer resection

Wang Yihua,Hu Qingxin,Hu Surong,etal
(People’s Hospital of Leshan Central District，Sichuan 614000 China)

樂(lè)山市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：15SZD3。

王藝樺，主管護(hù)師，本科，單位：614000，樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院；胡慶新、胡素容、吳英單位：614000，樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院。

信息 王藝樺，胡慶新，胡素容，等.改良膀胱灌注方法在非浸潤(rùn)性膀胱癌切除術(shù)后化療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3302-3304.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.026

1009-6493(2017)26-3302-03

2017-01-10；

2017-06-10)