蔣玉蘭，周玉霞，代友華，楊宏亮，尹輝明

機械性吸呼氣技術預防機械通氣病人拔管后呼吸衰竭再插管的效果觀察

蔣玉蘭，周玉霞，代友華，楊宏亮，尹輝明

[目的]探討機械性吸呼氣技術(MI-E)對預防ICU機械通氣再插管的影響。[方法]采用前瞻性對照研究，選擇2015年12月—2016年12月入住本院ICU行機械通氣≥48 h、通過自主呼吸實驗(SBT)的病人64例，拔管前分為對照組及治療組。對照組給予常規(guī)脫機方法；治療組在常規(guī)脫機治療的基礎上予以MI-E治療。比較兩組病人拔管后48 h使用無創(chuàng)通氣、再插管率、ICU留置時間情況。[結果]脫機后48 h內對照組與治療組使用無創(chuàng)通氣病人分別為16例、20例,無創(chuàng)通氣失敗率為25.00%和16.67%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組再插管率(42.86%)高于治療組(19.44%)，對照組ICU停留時間為(9.8±6.7)d，治療組為(3.1±2.5)d,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。[結論]拔管后使用MI-E，可減少機械通氣病人拔管后再插管率和ICU留置時間。

機械通氣；再插管；MI-E；護理

機械通氣病人撤機拔管后氣道分泌物排除功能障礙是拔管后再插管的主要原因之一[1]，再插管病人往往死亡率增高[2]。有研究表明，氣管插管拔管后二次插管病人的病死率可高達43%，而一次成功拔管病人的病死率僅為12%[3]。機械性吸呼氣技術(mechanical insufflation-exsufflation，MI-E)模擬人的正常生理咳嗽，利用氣流無創(chuàng)移動和排出病人深部分泌物，減少氣道黏膜損傷，增加舒適性，從而實現安全、高效、舒適的吸痰替代治療清除痰液，較傳統(tǒng)體位引流、胸部震蕩、手工方法更為有效。本研究采用前瞻性研究方法，探討MI-E對機械通氣病人再插管的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本試驗采用對照研究設計，納入2015年6月—2016年12月本院ICU機械通氣病人。納入標準：機械通氣時間≥48 h，通過了自主呼吸實驗(SBT)并拔氣管插管的病人；年齡≥18歲；取得受試者及其家屬的同意。排除標準：孕婦、嚴重燒傷、肝衰竭、嚴重呼吸窘迫綜合征、平均動脈壓≤55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率≤55/min、嚴重房室傳導阻滯未安裝起搏器、嚴重顱腦損傷早期、癡呆或有精神疾病、需大量體外儀器生命支持及高頻通氣的重癥病人、吸毒和長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用史者、預計不能蘇醒的病人(如特重型顱腦外傷、彌漫性軸索損傷、腦干出血)、預計24 h內死亡病人、聾啞病人、再次入住ICU的病人及有無創(chuàng)通氣禁忌證病人，比如顏面部損傷、幽閉綜合征等。

入選2015 年6月—2016年12月機械通氣≥48 h的421例病人中，最終符合納入標準的研究對象64例，采用隨機數字表法分為兩組。治療組36例，其中男20例、女16例，年齡24歲～75歲(52.4歲±13.6歲)；呼吸衰竭18例，心力衰竭9例，膿毒癥3例，急診手術術后3例，擇期手術術后3例。對照組28例，男19例、女9例，年齡25歲～78歲(49.83歲±11.75歲)；呼吸衰竭12例，心力衰竭9例，膿毒癥3例，急診手術術后2例，擇期手術術后2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組與治療組病人入組前機械通氣時間分別為7.7 d±2.2 d和8.0 d±1.1 d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 實施方案

1.2.1 試驗實施方法

1.2.1.1 脫機篩查標準 客觀測量結果：①足夠的氧合，包括動脈血氧分壓(PaO2)≥60 mmHg且氧濃度(FiO2)<0.4；或呼吸末正壓通氣(PEEP)<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～10 cmH2O；PaO2/FiO2≥(150～300)；②穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)(包括心率≤140/min、血壓穩(wěn)定)；不需(或最小劑量的)血管活性藥；③沒有高熱(體溫<38 ℃)；④沒有明顯的呼吸性酸中毒；⑤血紅蛋白≥(80～100) g/L；⑥良好的精神活動，如可喚醒，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥8分，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注；⑦穩(wěn)定的代謝功能狀態(tài)(如電解質水平可以接受)。主觀的臨床評估：①疾病處于恢復期；②主管醫(yī)師認為可以撤離呼吸機；③SBT試驗均應在每日晨起實施，使用T管行30 min～120 min的自主呼吸試驗。SBT試驗成功的指標：①動脈血氣指標中FiO2≤0.4，脈搏血氧飽和度(SpO2)≥(85%～90%)，PaO2≥(50～60) mmHg，pH>7.32，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)增加<10 mmHg；②血流動力學穩(wěn)定，指心率<(120～140)/min；或心率改變<20%，收縮壓<(180～200) mmHg且舒張壓>90 mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥；③呼吸平穩(wěn)，如呼吸≤(30～35)/min；呼吸改變<50%。

1.2.1.2 拔管后48 h內相關指標標準 ①對照組采用常規(guī)脫機后治療，包括氧療、胸部震動物理治療、抗感染治療、支氣管擴張劑治療等措施，達到下列標準時予以無創(chuàng)通氣治療：呼吸頻率>35/min; SpO2<90%; 心率及血壓變化>20%；氣促并呼吸衰竭，如PaO2<60 mmHg，PaCO2>45 mmHg，pH<7.35。②治療組在常規(guī)治療的基礎上，加用MI-E治療:采用飛利浦人工咳痰機(cough assistE70)，經面罩或口咬器連接，完成輔助咳痰治療。以吸氣—呼氣—停頓為1次咳嗽周期，設置時間分別為2 s～3 s、2 s～3 s、3 s，4次～6次咳嗽周期為1次治療循環(huán)，1次完整的MI-E輔助排痰包括4個～6個治療循環(huán)。

1.2.1.3 再插管標準 ①意識障礙加深，呼吸變淺或減慢，需機械支持呼吸；②出現舌后墜、喉頭水腫或喉痙攣，經一般處理后PaO2上升不明顯；③出現明顯低氧血癥和(或 )二氧化碳潴留癥狀；④痰多咳嗽無力或無咳嗽反射，經吸痰管或纖維支氣管鏡吸痰效果差；⑤聲帶麻痹、雙側喉返神經麻痹引起呼吸道梗阻；⑥手術后急性大出血[4]。

1.2.2 咳痰護理 ①開機前與病人充分交流，向病人解釋機器的工作方式是模擬咳嗽，講授配合機器治療要領。取頭高仰臥位，充分打開氣道。②使用頻次：定時使用MI-E，但當病人要求時或SpO2低于90%時可臨時加用1次。在拔管早期，1 h～2 h使用1次MI-E，在病人臨床狀態(tài)和SaO2得到明顯改善，逐漸恢復聲門功能和輔助咳嗽的協(xié)調能力，可逐漸減少使用頻次，每班各1次，并用簡單的人工輔助咳嗽取代MI-E。③保證病人和人機界面之間的密閉是保證治療效果的關鍵。通常需要兩人操作協(xié)助，在治療過程中感到口咽處有痰，立即停止治療并清除痰液及分泌物，清除后再繼續(xù)治療。④為了獲得良好的氣道清除效果，吸呼氣壓力需逐步增加，從較低的壓力開始設置，在每個治療循環(huán)逐步增加壓力，使吸氣正壓達到40 cmH2O，呼氣負壓在-40 cmH2O，流速設置以病人舒適為標準，盡量增高流速，以達到咳嗽喘流速(CPF)>270 L/min，設置吸呼氣相氣道內震蕩，充分廓清移除氣道內痰液。⑤如果經過多次的吸呼氣循環(huán)，沒有達到氣道痰液清除的目的，可每次增加吸呼氣壓力5 cmH2O～10 cmH2O，并再次嘗試治療。滴定吸入壓力可達60 cmH2O和呼氣壓力可達70 cmH2O。⑥在治療過程中，嚴密監(jiān)測病人PaO2、心率、呼吸及自覺癥狀，及時聽診肺部呼吸音。充分的氣道清除治療及完成可通過胸部聽診、觸診、清除的分泌物減少、血氧飽和度和病人的反饋來評估。

1.3 研究觀察及評估 收集病人年齡、性別、身高、體重，記錄兩組無創(chuàng)通氣例數及失敗率、再插管率、再插管后ICU停留時間。無創(chuàng)通氣失敗的標準為：無創(chuàng)通氣2 h以上指標無改善或不能耐受。

2 結果

2.1 脫機后48 h內兩組病人使用無創(chuàng)通氣及失敗情況(見表1)

表1 兩組48 h內無創(chuàng)通氣、再插管情況比較 例次(%)

2.2 兩組病人再插管后ICU留置時間比較 對照組ICU停留時間為9.8 d±6.7 d，治療組ICU停留時間為3.1 d±2.5 d，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.531,P=0.000)。

3 討論

MI-E是目前投入臨床應用的唯一模擬正常生理咳嗽的專用設備，國外已應用較長時間，但在國內應用仍較少，相關的研究報道更少。其治療原理是MI-E吸氣相提供正壓通氣，向肺內充氣提高肺內氣體儲備，使肺充分擴張；呼氣相咳痰機迅速由正壓切換為負壓，對整個呼吸系統(tǒng)產生抽吸效應，從而獲得較高的呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)，利用高速氣流將外周氣道內分泌物移至中央氣道甚至口咽處，有效清除肺內深部分泌物，廓清氣道,保證正常通氣量，減少CO2潴留，維持并升高 SpO2。研究表明輔助咳痰機能夠有效協(xié)助咳痰無效者和食管癌術后并發(fā)肺不張病人排痰,對肺不張病人有積極良好的治療作用[5]。

MI-E在國外廣泛用于咳痰無力的病人，如脊髓性肌萎縮癥(SMA)、肌肉萎縮性側索硬化癥(ALS)、進行性肌營養(yǎng)不良(DMD)、重癥肌無力、脊髓灰質炎、脊柱損傷和非特異性神經肌肉疾病等，Pillastrini等[6]研究表明：應用MI-E可以增加高位脊髓損傷病人的用力肺活量(FVC)及第1秒用力呼吸容積(FEV1)，增強病人吸氣功，改善病人咳痰能力，增加分泌物的清除能力。但國內外對機械通氣拔管后呼吸衰竭再插管的預防報道較少。

本實驗發(fā)現脫機后48 h內使用MI-E病人(治療組)較常規(guī)脫機對照組有更低的再插管率(19.44%和42.86%，P=0.042)、更短的ICU停留時間(3.1 d±2.5d和9.8d±6.7d),且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，說明MI-E可作為防止拔管后48 h內因急性呼吸衰竭再插管發(fā)生的有效手段之一。而Esteban等[7-8]的研究顯示拔管后使用無創(chuàng)通氣序貫治療的再插管率為72%與48%，明顯高于本組的再插管率，分析原因可能與本組研究較國外研究應用無創(chuàng)通氣的時機更早有關，本組對高危人群拔管后立即使用無創(chuàng)通氣，而國外研究是當病人拔管后發(fā)生急性呼吸衰竭時才使用，同時本組研究人群中有更多慢性呼吸衰竭的病人(如慢性阻塞性肺疾病)也有關，國外研究慢性呼吸衰竭人群僅占10%左右，而慢性呼吸衰竭病人氣道分泌物廓清能力下降往往是拔管后再插管的獨立危險因素[9],說明MI-E有效清除氣道分泌物的重要治療作用，從而減少了氣管插管拔管后再插管情況，使ICU留置時間明顯縮短。

排痰是治療因咳嗽無力致氣道分泌物排除功能障礙最重要的護理干預措施，傳統(tǒng)的排痰法使肺泡或細支氣管內痰液脫落至氣管被咳出，但叩擊力量不均勻，不但增加病人痛苦，也增加護士工作量[10]。輔助咳痰機的應用能夠有效促進痰多排除障礙且拔管病人的轉歸，減少拔管后再插管的風險，縮短了ICU住院時間，降低醫(yī)療費用。

綜上所述，MI-E可減少機械通氣病人拔管后48 h內咳嗽無力氣道分泌物排除功能障礙的再插管率，可提高拔管后無創(chuàng)通氣序貫治療的成功率，縮短ICU住院日，有待開展多中心、大樣本、隨機對照研究進一步證實，為臨床提供更為科學、客觀的依據。

[1] Smina M,Salam A,Khamiees M,etal.Cough peak flows and extubation outcomes[J].Chest,2003,124:262-268.

[2] MacIntyre NR,Cook DJ,Ely EW Jr,etal.Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support:a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians;the American Association for Respiratory Care;and the American College of Critical Care Medicine[J].Chest,2001,120:375S-395S.

[3] Epstein SK,Ciubotaru RI,Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation[J].Chest,1997,112:186-192.

[4] 王芳,向明芳,楊婧.29例拔出氣管插管后24小時內再次插管原因分析與護理[J].中外健康文摘:醫(yī)學理論與實踐,2008,21(2)：101-103．

[5] 向利紅,陳冬娥,黃海燕.無創(chuàng)氣道咳痰機輔助咳痰無效患者排痰效果觀察[J].護理學雜志,2007,22(1):44-45．

[6] Pillastrini P,Bordini S,Bazzocchi G,etal.Study of the effectiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injurys:examination of a rehabilation programmer involving mechanical insufflation and exsufflation[J].Spinal Cord,2006,44(10):614-616.

[7] Esteban A,Frutos-Vivar F,Ferguson ND,etal.Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation[J].N Engl J Med,2004,350:2452-2460.

[8] Keenan SP,Powers C,McCormack DG,etal.Noninvasive positive pressure ventilation for postextubation respiratory distress:a randomized controlled trial[J].JAMA,2002,287:3238-3244.

[9] Khamiees M,Raju P,DeGirolamo A,etal.Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial[J].Chest,2001,120:1262-1270.

[10] 杜林慧.嚴重燒傷患者的排痰護理[J].中華護理雜志,2000,35(2):86-87.

(本文編輯李亞琴)

Observation on effect of mechanical aspiration and gas aspiration in preventing re-intubation in patients undergoing mechanical ventilation with respiratory failure after extubation

Jiang Yulan，Zhou Yuxia，Dai Youhua,etal

(First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine，Hunan 418000 China)

湖南省衛(wèi)生衛(wèi)計委科研計劃課題，編號：C2015-82。

蔣玉蘭，主任護師，本科，單位：418000，湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院；周玉霞、代友華、楊宏亮、尹輝明單位：418000，湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院。

信息 蔣玉蘭，周玉霞，代友華，等.機械性吸呼氣技術預防機械通氣病人拔管后呼吸衰竭再插管的效果觀察[J].護理研究，2017，31(25)：3170-3172.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.025

1009-6493(2017)25-2170-03

2017-02-16；

2017-08-17)