柴 林 甘建輝 鄭智文 劉智慧

(唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

依托咪酯對老年外科手術(shù)患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎癥狀態(tài)的影響

柴 林 甘建輝 鄭智文 劉智慧1

(唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的探討依托咪酯對老年外科手術(shù)患者免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎癥狀態(tài)的影響。方法全身麻醉(全麻)老年手術(shù)患者125例隨機(jī)單盲法分為觀察組63例給予依托咪酯麻醉，對照組62例給予丙泊酚麻醉，觀察兩組手術(shù)一般情況，入室(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后24 h(T4)時免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)及炎癥指標(biāo)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平變化。結(jié)果兩組手術(shù)一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組T0各項免疫指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T3免疫指標(biāo)CD3+、CD4+均顯著高于對照組(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組T0各項炎癥指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3各項炎癥指標(biāo)均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-10顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3各項炎癥指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)，T1炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-8顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)。結(jié)論依托咪酯對老年外科手術(shù)患者免疫功能影響較小，對炎癥狀態(tài)表現(xiàn)為抗炎狀態(tài)。

依托咪酯；免疫指標(biāo)；炎癥指標(biāo)

老年人易發(fā)生骨折、胃腸疾病等需手術(shù)治療。老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，且神經(jīng)反射能力及免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷可增加局部應(yīng)激炎癥反應(yīng)，故老年手術(shù)患者對麻醉要求增高，應(yīng)在麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意的前提下，降低對免疫功能損害，改善應(yīng)激炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生〔1,2〕。依托咪酯是非巴比妥類麻醉藥物，具有起效迅速、麻醉鎮(zhèn)痛效果好、安全系數(shù)高、對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)〔3,4〕。依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能具有抑制作用。腎上腺皮質(zhì)對機(jī)體炎性因子具有調(diào)控作用，抑制腎上腺皮質(zhì)功能可使抗炎因子基因轉(zhuǎn)錄和合成受限，致炎因子基因轉(zhuǎn)錄及合成增強(qiáng)，影響術(shù)后愈合速度，降低患者免疫功能，增加術(shù)后感染概率〔5〕。研究顯示〔6〕，依托咪酯對感染性休克患者免疫功能具有改善作用，抑制機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)。本文觀察依托咪酯對老年手術(shù)患者免疫、炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月至2016年5月我院行全麻手術(shù)治療患者125例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②需行全麻外科手術(shù)患者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能及代謝功能異常；②呼吸抑制及心臟手術(shù)患者；③對本次研究藥物過敏；④不能配合麻醉或精神障礙性疾病患者；⑤長期大劑量使用鎮(zhèn)痛、抗抑郁藥物及腎上腺皮質(zhì)功能異?；颊?；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。術(shù)前均簽訂知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)盲區(qū)法分為觀察組63例，男38例，女25例，年齡65～80歲，平均(68.58±5.37)歲，身高(162.64±4.81)cm，體重(64.73±8.46)kg，平均動脈壓(MAP)(91.55±9.34)mmHg，動脈血氧分壓(SpO2)(95.87±9.46)%，其中腹部手術(shù)16例，骨科手術(shù)47例；對照組62例，男43例，女19例，年齡65～79歲，平均(67.49±6.43)歲，身高(163.25±4.27)cm，體重(63.86±7.85)kg，MAP(92.61±10.13)mmHg，SpO2(95.64±10.08)%，其中腹部手術(shù)19例，骨科手術(shù)43例。兩組年齡、性別、MAP等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術(shù)前常規(guī)給予禁食禁飲，入室后均給予心電監(jiān)護(hù)，靜脈通路建立，靜脈給予舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察組給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，對照組給予丙泊酚1～2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。觀察組術(shù)中以依托咪酯0.6～1.2 mg·kg-1·h-1，對照組以丙泊酚4～8 mg麻醉維持。麻醉成功后給予氣管插管，行間歇正壓通氣，保持呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1∶2，二氧化碳分壓35 mmHg左右。術(shù)畢患者自然清醒后拔管。術(shù)中詳細(xì)檢測患者血壓、心率等生命體征、尿量等變化，并據(jù)患者術(shù)中變化給予抗休克、補(bǔ)液、擴(kuò)溶等治療，以防休克、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)一般情況，包括：麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時間、可喚醒時間及術(shù)畢至拔管時間，于入室(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后24 h(T4)抽取外周靜脈血5 ml送檢。以流式細(xì)胞儀行細(xì)胞免疫學(xué)檢測，包括：CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值。同時以酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)對比 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、呼吸恢復(fù)時間、可喚醒時間及術(shù)畢拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組麻醉前及麻醉后不同時間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較 兩組T0各項免疫指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1、T2各項免疫指標(biāo)均低于T0同指標(biāo)(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+均顯著高于對照組(P<0.05)，對照組T1、T2、T3免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+均低于T0同指標(biāo)(P<0.05)。見表2。

2.3兩組麻醉前及麻醉后不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 兩組T0各項炎癥指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1、T2、T3各項炎癥指標(biāo)均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-10顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3 TNF-α、IL-6、IL-8均顯著高于對照組(P<0.05)，IL-10顯著低于對照組(P<0.05)，T1炎癥指標(biāo)IL-8、IL-10顯著高于對照組(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)，對照組T1、T2、T3各項炎癥指標(biāo)均顯著高于T0(P<0.05)，T4炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-10顯著高于同組T0(P<0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)一般資料對比(±s)

表2 兩組麻醉前及麻醉后不同時間點(diǎn)免疫指標(biāo)對比(±s)

與同組T0對比：1)P<0.05；與對照組對比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組麻醉前及麻醉后不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)對比(±s)

3 討 論

老年手術(shù)患者麻醉既要確保手術(shù)順利進(jìn)行，又要兼顧血流動力學(xué)改變等，以降低術(shù)中并發(fā)癥，避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉因素對患者應(yīng)激反應(yīng)影響嚴(yán)重〔7，8〕。老年患者免疫功能均存在不同程度降低，如麻醉選擇不合理，疼痛刺激及手術(shù)創(chuàng)傷可增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加炎癥因子含量，降低患者免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)治療效果。

依托咪酯與丙泊酚均是臨床常用麻醉藥物，丙泊酚雖麻醉效果好，但對血流動力學(xué)影響較明顯，需配合其他麻醉藥物以降低對老年患者血流動力學(xué)影響〔9〕。依托咪酯具有降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈及對心臟功能、心率影響小等優(yōu)點(diǎn)，較丙泊酚更適合老年患者應(yīng)用〔10〕。手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉是圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的主要原因，基于依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，部分學(xué)者對老年患者使用依托咪酯產(chǎn)生一定疑問，認(rèn)為抑制腎上腺皮質(zhì)功能可促使大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，從而抑制老年患者相對低下的免疫功能，免疫功能降低，手術(shù)創(chuàng)傷及慢性疾病等產(chǎn)生的炎癥因子相對增強(qiáng)，又可加重免疫功能損害，加重術(shù)后感染發(fā)生〔11～13〕。學(xué)者認(rèn)為，依托咪酯在抑制腎上腺皮質(zhì)功能同時，可使糖皮質(zhì)激素釋放增多，抑制炎癥因子，降低炎癥因子對免疫功能損害，但糖皮質(zhì)激素可對免疫功能造成一定抑制〔14〕。臨床麻醉并非單獨(dú)應(yīng)用一種麻醉藥物，多選擇聯(lián)合麻醉，從而降低或避免依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的影響〔15〕。

本研究結(jié)果提示，依托咪酯對免疫功能有一定影響，呈先降后升趨勢，術(shù)后24 h后恢復(fù)正常水平。表明依托咪酯對免疫功能影響是短暫的，停藥后自然恢復(fù)。也有可能為手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)短暫性降低，或是心理因素、氣管插管刺激交感神經(jīng)等影響。CD4+/CD8+比值可反映機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)。本研究提示麻醉過程中患者免疫功能處于動態(tài)平衡狀態(tài)。炎癥因子主要為TNF和ILs兩大類，主要功能為調(diào)節(jié)或介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及機(jī)體免疫應(yīng)答。ILs分為抗炎及促炎因子，IL-6為多功能炎癥因子，可反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的炎癥狀態(tài)，IL-8為炎癥疾病重要抗炎介質(zhì)，IL-10為抗炎因子，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫及抗炎作用，TNF-α可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞增殖，適當(dāng)增高對免疫功能具有促進(jìn)作用〔16〕。依托咪酯對11-β-羥化酶具有抑制作用，使11-脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇受限，一方面可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)強(qiáng)度增加，促炎因子釋放增多，抗炎因子相對較低〔17〕?？寡滓蜃釉诟髌诰贾鲗?dǎo)地位，可能與其他麻醉藥物有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)也顯示，依托咪酯聯(lián)合右美托咪定可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)〔18〕。另一方面皮質(zhì)醇含量降低可降低血管平滑肌對腎上腺相關(guān)激素及血管緊張素的敏感性，保護(hù)性降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)程度，使炎癥因子水平降低，最終達(dá)到保護(hù)免疫功能目的〔19〕。本研究存在一定缺陷，未對應(yīng)激反應(yīng)及其他麻醉藥物作用進(jìn)行分析，有待于擴(kuò)大研究范圍研究。

綜上，依托咪酯對老年外科手術(shù)患者免疫功能影響較小，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，對炎癥狀態(tài)表現(xiàn)為抗炎狀態(tài)，但均為短暫性，一般不超過49 h，提示對老年外科手術(shù)而言，依托咪酯較丙泊酚更適合老年患者。

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〔2016-07-13修回〕

(編輯 苑云杰)

柴 林(1980-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事麻醉與免疫研究。

R614.1

A

1005-9202(2017)16-4035-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.058

1 唐山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科