王鐵+王鐵夫+陳國富+趙海峰+趙明明+張喜晶

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡腹股溝疝修補術對睪丸血流動力學的影響。方法 60例腹股溝疝患者， 均采用超聲檢測的腹腔鏡下腹股溝疝修補術治療， 觀察患者術前48 h、術后1周、術后1個月、術后3個月患側(cè)睪丸動脈血流動力學指標變化情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術， 術后無嚴重并發(fā)癥?；颊呤湛s期峰值血流速度術前48 h為（10.72±2.46）cm/s， 術后1周為（8.23±3.15）cm/s， 術后1個月為（10.32±2.87）cm/s， 術后3個月為（10.94±2.18）cm/s；舒張末期血流速度術前48 h為（4.01±1.18）cm/s， 術后1周為（3.15±1.52）cm/s， 術后1個月為（4.09±1.36）cm/s， 術后3個月為（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指數(shù)術前48 h為（0.62±0.12）， 術后1周為（0.73±0.09）， 術后1個月為（0.59±0.17）， 術后3個月為（0.52±0.10）。收縮期峰值血流速術后1周較術前48 h下降顯著（P<0.05）；術后1、3個月與術前48 h對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。舒張末期血流速度術后1周較術前48 h下降（P<0.05）；術后1個月與術前48 h水平接近， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月高于術前48 h（P<0.05）。血管阻力指數(shù)術后1周升高（P<0.05）；術后1個月與術前48 h水平接近， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月低于術前48 h（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補術后睪丸血流動力功能先下降， 后逐漸恢復， 其遠期表現(xiàn)出改善睪丸血流動力學作用。

【關鍵詞】 腹股溝疝修補術；腹腔鏡；睪丸；血流動力學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.046

腹腔鏡腹股溝疝修補術至今已有20多年的歷史， 部分術式如網(wǎng)栓充填術、內(nèi)環(huán)口成形術已被淘汰[1]。目前成年患者常用的術式為完全腹膜外疝修補術和經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術[2]。而腹腔鏡腹股溝疝修補術是否會引起患側(cè)睪丸血流動力學改變， 值得臨床進行研究。本文通過檢測腹腔鏡腹股溝疝修補術不同時期的睪丸動脈血流動力學改變， 旨在進一步探討該術的臨床意義， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年6月～2016年8月于本院行腹腔鏡腹股溝疝修補術的60例患者， 患者均為單側(cè)腹股溝疝， 年齡28～60歲， 平均年齡（41.7±10.6）歲， 病程3個月～5年， 平均病程（2.4±0.8）年。其中斜疝35例， 包括Ⅰ型6例、Ⅱ26例、Ⅲ型3例；直疝25例， 包括Ⅰ型4例、Ⅱ18例、Ⅲ型3例。入組患者均排除急性感染、先天性睪丸畸形， 排除嵌頓疝、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張， 排除嚴重心、腦、腎等器官功能不全者。

1. 2 方法 一般情況下選擇完全腹膜外腹腔鏡腹股溝修補術， 患者取仰臥位， 行靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉。于臍下緣1 cm做一橫形切口， 長約1.2 cm， 鈍性分離腹白線、腹直肌后鞘間隙， 置入10 mm套管， 泵入二氧化碳氣體， 壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 作為腹腔鏡通道。于臍與恥骨連線上、下1/3處各置入一5 mm Trocar， 擴大腹膜外間隙， 術中辨識Cooper韌帶、腹股溝精索、腹部血管、恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束等解剖位置。剝離至半月線下方， 髂前上棘與恥骨聯(lián)合之間， 游離疝囊， 精索腹壁化處理， 如疝囊較少可直接送回腹腔。部分斜疝疝囊較大， 退回腹腔困難時可先將疝囊與精索完全分離開， 疝囊結(jié)扎并切斷， 遠端保留。將Optilene疝補片（15 cm×10 cm）覆蓋于腹股溝恥骨肌孔上。四周與腹壁、腹直肌、Cooper韌帶及恥骨結(jié)節(jié)固定， 放置滿意后緩慢放氣， 結(jié)束手術。肥胖或腹膜嚴重受損導致局部結(jié)構難以辨識者采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔膜前補片植入術， 臍上緣作一弧形切口， 置入氣腹針， 泵入二氧化碳氣體， 壓力13～15 mm Hg， 置入10 mm Trocar。再于兩側(cè)平臍部腹直肌外緣置入5 mm Trocar， 沿疝環(huán)上緣4 cm處切開腹膜， 暴露恥骨孔， 腹壁化精索， 暴露輸精管及伴行血管。其他操作與完全腹膜外腹腔鏡腹股溝修補術相同。

1. 3 觀察指標 采用彩色超聲診斷儀器檢測患側(cè)睪丸動脈的血管阻力指數(shù)、收縮期峰值及舒張末期血流速度。檢測時間為術前48 h、術后1周、術后1個月、術后3個月。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術， 術后無嚴重并發(fā)癥?；颊呤湛s期峰值血流速度術前48 h為（10.72±2.46）cm/s， 術后1周為（8.23±3.15）cm/s， 術后1個月為（10.32±2.87）cm/s， 術后3個月為（10.94±2.18）cm/s；舒張末期血流速度術前48 h為（4.01±1.18）cm/s， 術后1周為（3.15±1.52）cm/s， 術后1個月為（4.09±1.36）cm/s， 術后3個月為（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指數(shù)術前48 h為（0.62±0.12）， 術后1周為（0.73±0.09）， 術后1個月為（0.59±0.17）， 術后3個月為（0.52±0.10）。收縮期峰值血流速術后1周較術前48 h下降顯著（P<0.05）；術后1、3個月與術前48 h對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。舒張末期血流速度術后1周較術前48 h下降（P<0.05）；術后1個月與術前48 h水平接近， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月高于術前48 h（P<0.05）。血管阻力指數(shù)術后1周升高（P<0.05）；術后1個月與術前48 h水平接近， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月低于術前48 h（P<0.05）。endprint

3 討論

無論是完全腹膜外疝修補術， 還是經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術， 術中操作范圍不但臨近精索及周圍血管， 還均需將精索腹壁化處理， 故手術有可能最造成精索損傷[3]。術中補片位置不佳、變形或材料不合適、睪丸動脈損傷可導致睪丸腫脹、陰囊血腫及缺血性睪丸炎的發(fā)生。而這種考慮已經(jīng)影響到臨床工作者。王學中等[4]對采用單純改良式Kugel補片腹膜前間隙修補， 但精索后不用補片， 而用醫(yī)用生物蛋白膠保護輸精管及睪丸血管， 結(jié)果提示這種方法對睪丸血管有保護作用。該研究中采用睪丸動脈直徑反映睪丸血管變化。本研究借鑒了精索動脈曲張高位結(jié)扎術中考察圍手術期睪丸血供情況的睪丸血流動力學指標[5]， 其中收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度越高則說明睪丸血供越充分；而血管阻力指數(shù)則可反映血管彈性[6]， 其與睪丸動脈血流量呈反比。腹腔鏡腹股溝疝修補術圍手術期睪丸血流動力學研究已有報道。唐駿等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡腹股溝疝修復術后， 術后3個月、6個月睪丸舒張末期血流速度較術前增加， 血管阻力指標較術前下降， 其原理可能是患者疝內(nèi)容物壓迫精索， 患者睪丸血流動力學不及正常人水平， 而手術解除了這種壓迫， 患者睪丸動脈血流動力學術后自然會優(yōu)于術前[8-10]。林啟謀等[8]研究發(fā)現(xiàn)完全腹膜外腹腔鏡修復術后患側(cè)睪丸血流動力學術后48 h內(nèi)即開始降低， 與術后2周達到最低， 在術后1個月恢復正常， 其原理為術后創(chuàng)傷修復中， 纖維組織的形成對睪丸血管造成壓迫， 隨著時間的推移， 纖維組織消失則這種壓迫也隨之消失。本研究結(jié)果腹腔鏡腹股溝疝修補術后睪丸血流動力學指標較術前較差， 而在術后1個月恢復正常水平， 術后3個月優(yōu)于術前水平， 這說明了腹腔鏡腹股溝疝修補術后睪丸血流動力功能先下降， 后逐漸恢復， 其遠期表現(xiàn)出改善睪丸血流動力學的作用。

參考文獻

[1] 李健文， 王文瑞， 陳鑫. 腹腔鏡腹股溝疝修補術20年進展. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2014（3）：5-8.

[2] 紀大偉， 趙明程. 腹腔鏡腹股溝疝修補術的術式選擇和臨床療效評價. 中國實用醫(yī)藥， 2016， 11（28）：32-33.

[3] 田恒宇， 劉嘉林， 彭啟慧. IPOM與TEP患者圍手術期精索睪丸超聲檢測對比. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2014， 8（4）：316-318.

[4] 王學中， 胡永煒， 陳建望， 等. 醫(yī)用生物蛋白膠干預腹股溝疝無張力修補術后生殖功能影響研究. 浙江創(chuàng)傷外科， 2014（2）：237-238.

[5] 申大年. 精索內(nèi)動靜脈同時結(jié)扎對睪丸血流動力學、生精功能及體積的影響. 中國男科學雜志， 2016， 30（4）：42-45.

[6] 萬明發(fā)， 江明友， 洪鐘亮. 顯微鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術對睪丸血流動力學及精液質(zhì)量的影響研究. 浙江醫(yī)學， 2016， 38（16）：1358-1359.

[7] 唐俊， 馬偉達， 徐鑫. 腹腔鏡腹股溝疝修補術對睪丸體積和血流灌注影響的臨床觀察. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2016， 15（24）：2472-2475.

[8] 林啟謀， 李勇， 周毅. 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術對睪丸血流及血清睪酮的影響. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2016， 16（4）：460-464.

[9] 宗華， 潘凱， 陶紅光， 等. 腹腔鏡腹股溝疝修補術中出血控制及解剖分析. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2016， 10（1）：34-38.

[10] 宋學民， 黃世鋒. 完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術對睪丸血流灌注及體積的影響. 華西醫(yī)學， 2012（7）：1011-1014.

[收稿日期：2017-02-04]endprint