董宏星

675200云南省楚雄州南華縣人民醫(yī)院普外科

腹股溝疝充填式無張力修補術(shù)及腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)106例對照分析

董宏星

675200云南省楚雄州南華縣人民醫(yī)院普外科

目的：探討充填式無張力疝修補術(shù)與腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)的異同。方法：收治≥22歲的成人腹股溝疝患者106例，其中采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)54例(觀察組)，疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)52例(對照組)。結(jié)果：觀察組在切口感染、平均住院天數(shù)、術(shù)野神經(jīng)感覺異常、術(shù)后尿潴留、術(shù)野慢性疼痛等方面均優(yōu)于對照組。結(jié)論：腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀的特點。

腹股溝疝；疝修補術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)

資料與方法

2016年9月-2017年3月收治≥22歲的成人腹股溝疝患者106例，隨機分組。其中采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)54例(觀察組)，男29例，女25例；年齡22～78歲，平均46.3歲；其中左側(cè)疝26例(含傳統(tǒng)疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝2例)，右側(cè)疝22例，雙側(cè)疝6例。充填式無張力疝修補術(shù)52例(對照組)，男28例，女24例；年齡22～75歲，平均45.2歲；其中左側(cè)疝25例，右側(cè)疝27例。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，診斷明確，無絕對手術(shù)禁忌證。

方法：觀察組手術(shù)要點：患者常規(guī)留置尿管，需在全麻插管下進行手術(shù)。患者麻醉成功后，選擇臍上緣開孔建立人工氣腹，成人壓力12～15 mmHg，在臍與腹直肌外側(cè)緣交叉點開孔2處。臍上緣插入直徑10 mm套管，放入腹腔鏡，在腹腔內(nèi)找到疝環(huán)口，鑒別直疝或斜疝，在疝環(huán)口上緣切開腹膜，內(nèi)側(cè)達臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)達髂前上棘；分離疝囊，疝囊較大者不宜強行剝離，切斷疝囊，遠端曠置，避免引起術(shù)后陰囊血腫。鈍性分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶，內(nèi)至腹直肌外緣及恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，植入10×15 cm補片，補片足以覆蓋疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)口，并用釘合器將補片從順時針方向7～4點位固定在恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌背面外側(cè)和弓狀下緣3～4處，注意避開腹壁下動脈。而補片的外下方4～7點位為危險三角區(qū)，有髂外動、靜脈及股神經(jīng)穿過，此區(qū)域禁忌行釘合器固定。檢查無出血，做到補片平整及不外露，關(guān)閉腹膜，出鏡術(shù)畢?；颊呗樽砬逍押鬅o惡心、嘔吐即可進食及下床活動。對照組手術(shù)要點：患者持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，麻醉成功后，平臥位，在患側(cè)腹股溝區(qū)行外環(huán)口至內(nèi)環(huán)口切口，長約8 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離淺筋膜，暴露精索(女性為子宮圓韌帶)及突出的疝囊。觸摸腹壁下動脈，鑒別斜疝和直疝，分離疝囊達疝環(huán)口，將疝囊還納入腹腔。斜疝疝囊巨大時，距疝囊頸部3 cm離斷，縫閉內(nèi)環(huán)口，遠端疝囊曠置，一般不做強行分離切除，避免術(shù)后陰囊血腫和感染。環(huán)口用聚丙烯網(wǎng)塞填充固定，在精索或子宮圓韌帶后方、腹股溝管后壁植入聚丙烯平片，放置平整，補片下緣超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，復(fù)合固定4～8針，逐層縫合皮膚。腰麻患者術(shù)后去枕平臥6 h，可適當(dāng)進食及下床活動。

統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，平均住院天數(shù)、平均術(shù)后下床活動時間為計量資料，采用t檢驗；其他為計數(shù)資料，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組在切口感染、平均住院天數(shù)、術(shù)野神經(jīng)感覺異常、術(shù)后尿潴留、平均術(shù)后下床活動時間、術(shù)野慢性疼痛方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1

討 論

腹股溝疝是腹內(nèi)臟器(主要是腸管、系膜)通過腹股溝區(qū)腹壁潛在的間隙或缺損向腹壁外突出的臨床表現(xiàn)，分為直疝和斜疝。目前傳統(tǒng)疝修補術(shù)在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用，而腹腔鏡疝修補術(shù)逐漸廣泛開展。手術(shù)方式選擇十分重要，選擇行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)或者充填式無張力疝修補術(shù)[1-3]，需要根據(jù)患者具體情況，制定個體化方案。腹股溝疝發(fā)病機理以及解剖特點因年齡、性別、體型的不同而存在差異，因而手術(shù)方式選擇也不同，并不存在適合所有患者的唯一術(shù)式。探討不同術(shù)式優(yōu)缺點，選擇相對優(yōu)越的手術(shù)方式，最大限度地減輕患者的痛苦是對醫(yī)師執(zhí)業(yè)水平的最大挑戰(zhàn)[4]。一般原則是所有適宜行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)術(shù)式的患者都可以行充填式無張力疝修補術(shù)，而對少部分患者不推薦行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)術(shù)式。如心肺功能差、不能耐受全麻插管、希望住院費用較低、既往有下腹部手術(shù)史、疝囊巨大粘連、嵌頓疝、絞窄性疝等患者。腹膜前間隙補片植入，在腹內(nèi)壓作用下補片完全貼合于腹橫筋膜與腹膜之間，完全封閉了直疝、斜疝及股疝突出的路徑，并且術(shù)中可探查左右腹股溝區(qū)是否有缺陷，是否存在隱匿疝，為患者的診斷和治療提供了更廣泛及精確的依據(jù)。腹膜前間隙修補，可同時進行雙側(cè)腹股溝疝的修補，無需切開腹外斜肌，不解剖腹股溝管，直接由腹直肌后鞘進入相對無神經(jīng)層面的腹膜前間隙，整個手術(shù)均在直視下完成，內(nèi)環(huán)、精索、輸精管、髂外血管、腹壁下血管、死亡冠、直疝三角、股疝區(qū)等解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚，明顯減少了術(shù)中損傷的可能，手術(shù)完全封閉恥骨肌孔，從解剖學(xué)角度實現(xiàn)完全修補。術(shù)后3例嚴重并發(fā)癥分析：腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)患者術(shù)后發(fā)生陰囊血腫2例，隨訪2個月后血腫吸收1例；術(shù)后25 d陰囊紅腫、疼痛劇烈1例，行陰囊切開清除瘀血引流2周及抗感染治療后治愈。而充填式無張力疝修補術(shù)患者切口感染1例，經(jīng)抗感染治療3周切口仍不愈合，再次手術(shù)取出聚丙烯網(wǎng)片行傳統(tǒng)疝修補術(shù)并抗感染治療14 d后切口愈合出院。通過106例患者比較分析：腹腔鏡下腹膜前間隙補片植入術(shù)術(shù)后疼痛輕，無明顯神經(jīng)感覺異常，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，無瘢痕形成，符合現(xiàn)代美學(xué)要求，尤其適于年輕女性患者。腹腔鏡下腹膜前間隙補片植入術(shù)與充填式無張力疝修補術(shù)比較具有明顯的康復(fù)及美學(xué)優(yōu)勢。

腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)技術(shù)更適合年輕患者。但應(yīng)避免盲目推薦所有患者行腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)。

表1 兩組相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標比較(±s)

比較數(shù)據(jù) 觀察組(n=54) 對照組(n=52)平均住院天數(shù)(d) 4±1 7±1下床活動時間(h) 3±0.5 20±0.5術(shù)后尿潴留[n(%)]1(1.8) 11(21.2)切口感染[n(%)]0 2(3.8)術(shù)野感覺異常[n(%)]1(1.8) 5(9.6)術(shù)野慢性疼痛[n(%)]1(1.8) 5(9.6)

[1]錦霞.腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無張力腹股溝斜疝修補術(shù)式的臨床比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(12):73-74.

[2]方金榮,王大明,左來安,等.腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無張力腹股溝斜疝修補術(shù)式比較[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(6):273-277.

[3]李燁,周健,馬寧,等.開放式與腹腔鏡下完全腹膜前間隙修補術(shù)的對照研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(23):46-49.

[4]徐瑞新,劉強.腹膜前疝修補術(shù)與平片疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的對比性研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(3):24-27.

Filling tension-free repair of inguinal hernia and laparoscopic surgery through anterior abdominal peritoneal implantation of mesh control analysis of 106 cases

Dong Hongxing
Department of General Surgery,the People's Hospital of Nanhua County,Chuxiong Prefecture,Yunnan Province 675200

Objective:To explore the similarities and differences of the two treatments for filling-type tension-free hernioplasty and laparoscopic abdominal retroperitoneal patch implantation(Transabdominal preperitoneal,TAPP).Methods:106 patients over 22 years old(including 22 years old)with inguinal hernia were selected.54 cases(the study group)used patch before laparoscopic abdominal peritoneal implantation,and 52 cases(the control group)were given hernia ring filling tension-free repair.Results:The observation group was superior to the control group in incision infection,average length of stay,abnormal nerve sensation,postoperative urinary retention,chronic pain in the operation field and so on.Conclusion:TAPP has the advantages of small trauma,quick recovery and beautiful incision.

Inguinal hernia;Hernia repair;Laparoscopy;Transabdominal preperitoneal mesh implantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.49