鞠亞雙+韓霜+李曼曼

【摘要】健康保險(xiǎn)是補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種。健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)標(biāo)的、風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)流程、風(fēng)險(xiǎn)控制、精算原理、支付方式等方面的特殊性決定了其在發(fā)展過(guò)程中應(yīng)采取專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)模式。截至目前，我國(guó)共有7家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)取得一定成就，但是專業(yè)化程度低，盈利模式模糊，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司成長(zhǎng)緩慢，發(fā)展遇到困境，本文對(duì)此情況進(jìn)行了分析，并提出發(fā)展建議。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn) 專業(yè)化 發(fā)展困境

隨著我國(guó)居民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4042.50億元，同比增長(zhǎng)67.71%。2013～2016年我國(guó)健康保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家占比達(dá)30%的水平，相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)健康保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度較低，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。

一、我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)困境

截至目前，我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復(fù)籌建的復(fù)興聯(lián)合健康保險(xiǎn)和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入共計(jì)1310億元，同比增長(zhǎng)178.89%。其中，和諧健康去年實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入1070.3億元，同比增長(zhǎng)247.44%，是5家公司中保費(fèi)收入最多的一家；平安健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入7.88億元，增長(zhǎng)50.66%；昆侖健康原保費(fèi)收入2.09億元，增長(zhǎng)53.75%；人保健康原保費(fèi)收入237.4億元，增長(zhǎng)47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入4887.56萬(wàn)元，增長(zhǎng)727.30%。

盡管保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入強(qiáng)勢(shì)上升，但專業(yè)健康保險(xiǎn)公司處于經(jīng)營(yíng)困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)1.86億元外，其余4家健康險(xiǎn)一季度全部虧損。其中昆侖健康保險(xiǎn)虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬(wàn)元；人保健康虧損7272萬(wàn)元；平安健康虧損2506.38萬(wàn)元。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績(jī)，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險(xiǎn)定價(jià)難度大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足、險(xiǎn)種供給與需求不匹配、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長(zhǎng)緩慢，發(fā)展空間有待進(jìn)一步拓寬。

（一）產(chǎn)品定價(jià)難度大

壽險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)主要依據(jù)生命表，但健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時(shí)獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時(shí)間，不同地區(qū)人群健康保險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)難度。同時(shí)，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時(shí)間上存在較大差異，加大了健康保險(xiǎn)定價(jià)困難程度。出現(xiàn)保險(xiǎn)公司初期產(chǎn)品定價(jià)過(guò)高，保費(fèi)收入下降，產(chǎn)品定價(jià)過(guò)低，后期賠付過(guò)高，虧損嚴(yán)重。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足

現(xiàn)有健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程方式中，代理人、投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對(duì)稱的局面，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中容易出現(xiàn)較高的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險(xiǎn)復(fù)雜的監(jiān)管過(guò)程，加劇了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控難度，保險(xiǎn)公司盈利存在巨大的不確定性。

（三）供給與需求不匹配

保險(xiǎn)行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導(dǎo)的行業(yè)，即保險(xiǎn)公司主推什么產(chǎn)品，消費(fèi)者購(gòu)買什么產(chǎn)品，而發(fā)達(dá)的保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)以需求側(cè)為主導(dǎo)，這方面在健康險(xiǎn)市場(chǎng)表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來(lái)保險(xiǎn)公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實(shí)際需求，險(xiǎn)種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險(xiǎn)占比過(guò)半，醫(yī)療保險(xiǎn)次之，隨著我國(guó)人口老齡化程度加大，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的需求急劇增加，然而市場(chǎng)上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所占份額還不足1%。二是長(zhǎng)短期健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理：保險(xiǎn)消費(fèi)者購(gòu)買健康險(xiǎn)期望得到長(zhǎng)期的保障，但是目前我國(guó)具有補(bǔ)償作用的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)為短期的，長(zhǎng)期續(xù)保通常需要一定條件，長(zhǎng)期疾病險(xiǎn)多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費(fèi)者預(yù)期的保障水平。

（四）其他市場(chǎng)主體的競(jìng)爭(zhēng)

國(guó)外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)。而在我國(guó)健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)主體絕非僅有壽險(xiǎn)公司和專業(yè)健康險(xiǎn)公司，財(cái)險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)公司均可經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢(shì)，使專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展空間極其有限；同時(shí)我國(guó)產(chǎn)壽險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價(jià)格取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。單一的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)給專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢(shì)無(wú)從體現(xiàn)。

二、我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展建議

（一）加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新

首先健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場(chǎng)的需求，同時(shí)也要基于我國(guó)老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國(guó)民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險(xiǎn)的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實(shí)際需求有序地完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，例如當(dāng)前應(yīng)積極研發(fā)需求旺盛的長(zhǎng)期住院醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等產(chǎn)品。再者延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險(xiǎn)產(chǎn)品為中心加強(qiáng)前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實(shí)現(xiàn)為一個(gè)人乃至一個(gè)家庭實(shí)現(xiàn)全面的健康管理，增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司健康風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)性。

（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險(xiǎn)”互聯(lián)機(jī)制

專業(yè)健康保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)盈利必須考量的問(wèn)題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，故健康保險(xiǎn)公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)就需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機(jī)制。

1.運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險(xiǎn)人的就診記錄，以核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)度醫(yī)療的跡象，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價(jià)提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.保險(xiǎn)公司在資本端加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)從而介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時(shí)。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)降低社會(huì)經(jīng)營(yíng)成本?，F(xiàn)在部分專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立健康中心，實(shí)現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，建立了國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)健康管理市場(chǎng)化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的盈利模式。

3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險(xiǎn)”的互聯(lián)機(jī)制時(shí)可以嘗試改變以往由被保險(xiǎn)人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡(jiǎn)化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人串通夸大醫(yī)療費(fèi)用，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。

（三）支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司建設(shè)

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是加固一個(gè)國(guó)家國(guó)民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國(guó)家應(yīng)規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)不符合市場(chǎng)自由公平競(jìng)爭(zhēng)原則的商業(yè)行為進(jìn)行懲戒；給予專業(yè)健康保險(xiǎn)公司明確的政策支持，鼓勵(lì)開(kāi)辦專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，給予與一般產(chǎn)壽險(xiǎn)公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，控制整體行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)時(shí)候，必須從自身角度出發(fā)，積極融入到健康保險(xiǎn)發(fā)展的大趨勢(shì)中去，探索出屬于自己的專業(yè)化發(fā)展模式。

作者簡(jiǎn)介：鞠亞雙（1992-），男，滿族，河北承德人，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)碩士，研究方向：保險(xiǎn)；韓霜（1992-），女，漢族，黑龍江佳木斯人，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)碩士，研究方向：保險(xiǎn)；李曼曼（1993-），女，漢族，安徽合肥人，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)碩士，研究方向：保險(xiǎn)。endprint