周麗華，陽運超，胡 曉，陳子洋，何明鳳，劉曉崗

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院內鏡室，四川 成都 610072)

兩種護理干預在內鏡下全層切除胃間質瘤術中的效果評價

周麗華，陽運超，胡 曉，陳子洋，何明鳳，劉曉崗

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院內鏡室，四川 成都 610072)

目的通過術前一日訪視護理干預和常規(guī)護理干預在內鏡下全層切除胃間質瘤手術的對照研究，探討內鏡下全層切除胃間質瘤手術的最佳護理干預方法，為消化內鏡圍手術期護理提供臨床依據。方法選擇我院內鏡下全層切除胃間質瘤術的患者42例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各21例。觀察組給予術前一日訪視護理干預，對照組給予常規(guī)護理干預，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后不適癥狀。結果觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，兩組并發(fā)癥及術后不適癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論術前一日訪視護理干預能有效提高患者的主觀能動性，積極配合手術，縮短內鏡下全層切除術的手術時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高手術成功率，值得臨床推廣。

內鏡下全層切除術；胃間質瘤；術前訪視；護理干預

胃間質瘤是一種起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層的間葉性腫瘤，該腫瘤具有潛在惡性傾向[1]，而起源于固有肌層的胃間質瘤位置通常很深，內鏡下治療時可能發(fā)生穿孔或切除失敗，近年來，隨著內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)經驗的積累與發(fā)展，國內外多家消化內鏡中心先后開展了內鏡下全層切除術(endoscopic full-thick resection，EFR)[2]。它是在ESD的基礎上衍生的治療技術，對于起源于固有肌層的腫瘤具有明顯的優(yōu)勢[3]，主要采用ESD技術沿瘤體將周圍固有肌層分離，再沿腫瘤邊緣切開漿膜，并分離大部分固有肌層及漿膜層后，再用圈套器完整切除整個腫瘤，術后胃壁穿孔以金屬夾聯(lián)合尼龍繩進行荷包縫合，因該技術相對復雜，風險較高，對護理提出了更高的要求。本研究采用常規(guī)護理干預與術前一日訪視護理干預對照，觀察手術操作時間、術中出血、患者術后不適及并發(fā)癥等方面?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年3月至2016年9月?lián)衿谑中g行內鏡下全層切除治療胃間質瘤的患者42例作為研究對象。納入標準：年齡大于18周歲，內鏡及超聲內鏡明確腫瘤來源于胃固有肌層，腫瘤直徑<40 mm。排除：凝血功能障礙，嚴重心肺疾病，認知及交流障礙，腫瘤直徑>40 mm或破潰者。將患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各21例，其中觀察組男7例，女14例，年齡25～68歲，腫瘤直徑0.5～3.2 cm；對照組男7例，女14例，年齡28～71歲，腫瘤直徑0.5～2.0 cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 給予內鏡下全層切除術的常規(guī)護理方法：①術前護理：A.患者準備：預約時內鏡中心發(fā)放手術注意事項單，患者及家屬閱讀，病房護士做心理護理，飲食及用藥指導等；B.資料準備：術前完成常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血功能、輸血全套、心電圖等。C.建立靜脈通道：內鏡中心護士核對腕帶，在患者右手臂置入留置針；D.體位：協(xié)助患者取左側臥位。②術中護理：A.配制黏膜下注射液，250 ml液體中加入0.3 ml美蘭[4]；B.使用Dual刀進行電凝止血時，護士應將刀頭收回，避免過早發(fā)生穿孔[5]；C.全層切開前吸凈胃內液體，避免穿孔后液體進入腹腔；D.胃壁全層切開時，注意觀察患者氣道壓力、氣腹及皮下氣腫[6]；E.器械分類擺放；⑥用圈套器將瘤體完全拉入胃腔內；F.用圈套器完整切除瘤體；G.荷包縫合時，金屬夾夾住胃壁全層嚴密縫合創(chuàng)面[7]；H.安置胃管。全程觀察患者生命體征。③術后護理：觀察胃管引流液性質、大便性狀，同時密切觀察患者腹部體征情況；術后囑患者臥床休息24～48 h，術后禁食72 h[8]，遵醫(yī)囑給予補液、維持水電解質平衡等處理；保持胃腸減壓負壓引流通暢，密切觀察引流液的顏色、性質，記錄引流量；嚴密觀察患者的癥狀、體征及血象，及時發(fā)現(xiàn)患者的感染征兆。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施術前一日內鏡手術護士訪視及術后一日回訪護理干預：①術前護理：A.術前訪視：以畫圖的形式為患者及家屬講解EFR手術策略、方法、過程、風險及配合要點，手術的先進性同時介紹內鏡手術醫(yī)生的成功經驗和案例；督促患者術前 1 d 天禁止吸煙，以免咳嗽，術前12 h 禁食禁飲；術前 2 d 床上練習使用便盆排尿[9]，每天 2 ～ 3次，本組 21 例患者術后都可在床上自行排尿。B.完成常規(guī)檢查，并在正常范圍內方可手術；C.對于平時服用降壓藥的患者，囑其按醫(yī)師的指導服藥，使血壓控制在正常水平，減輕術中出血風險[7]；D.服用抗凝藥物者，遵醫(yī)囑暫停服抗凝藥 1 周后方可手術；E.再次核對腕帶，注意保暖；F.術前在患者右手臂置入留置針，取左側臥位。②備齊各種器械與用物，護士再次核對腕帶，與醫(yī)生同步進行手術操作，標記、注射、切開、剝離、圈套，充分止血、吸盡腔內液體后，以鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩的方法封閉創(chuàng)面，術中注意密切觀察患者生命體征，詳見對照組。③術后護理：除對照組的常規(guī)護理外，術后次日內鏡護士回訪：A.根據患者術中是否出現(xiàn)氣腹或皮下氣腫出血等情況，制定針對性的觀察指標，如術中出現(xiàn)過氣腹或皮下氣腫，需在術后觀察氣體消退情況，出血的觀察引流液體的顏色和量[10]等；B.根據患者腫瘤位置指導患者取恰當的臥位：胃底、體間質瘤切除后患者以半臥位為宜，胃竇間質瘤切除后，以平臥或左側臥位為宜；C.向患者及家屬強調胃腸減壓對于術后創(chuàng)面修復具有重要作用，注意防止管道扭曲、受壓，保持有效的引流，D.術后3月復查胃鏡。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間，術中出血量，并發(fā)癥發(fā)生，術后腹痛、腹脹、惡心嘔吐例數。手術時間為胃鏡進入胃內達到病變部位開始，到手術結束內鏡退出口腔為止；術中出血量為負壓吸引瓶內液體減去沖洗用生理鹽水量，再減去附送水瓶內無菌水用量。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組手術時間及術中出血量均少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P< 0.05)。術后發(fā)生不適癥狀對照組19例(90.48%)，觀察組9例(42.86%)，兩組術后不適癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.88，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥及術后不適癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

EFR術是近年來開展的新技術，打破了傳統(tǒng)內鏡微創(chuàng)治療的禁區(qū)，此技術開展給很多患者帶來了福音，同時也對護理工作提出了更高的要求[5]，該技術精細、復雜，但出血、穿孔等并發(fā)癥的風險高。本研究顯示，觀察組手術時間短、術中出血量少，并發(fā)癥及術后不適發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組。所以消化內鏡手術的成功不僅取決于內鏡護士操作技術水平，專業(yè)的照護能力，更離不開患者的積極配合。內鏡手術護士的術前訪視，不僅全面了解病情，更讓患者體會到對自己的重視，增進了信任和依賴，能有效緩解患者對手術的緊張和恐懼，充分調動其主觀能動性，以最佳狀態(tài)迎接手術[11]；術后回訪，護士認真傾聽患者的主訴，鼓勵其表達術后疼痛的感受[12]，講解疼痛與胃間質瘤全層切除有關，使其放松心情，指導患者避免用力過猛及增加腹壓的動作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便，能有效預防和及早發(fā)現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥[13]。本研究中，術后并發(fā)癥觀察組發(fā)生1例為遲發(fā)性穿孔，為術后回訪時發(fā)現(xiàn)，對照組有5例遲發(fā)性穿孔，3例為遲發(fā)性出血，均通過及時行內鏡下鈦夾夾閉及止血。兩組患者術后均有發(fā)生不適癥狀，腹痛、腹脹、惡心嘔吐，術后1～3天均緩解；腹脹、腹痛于術后1天基本緩解；惡心嘔吐患者多與術后胃腸減壓管置入有關，胃管拔除后癥狀即可消失，因安置胃腸減壓目的為：①觀察有無遲發(fā)性出血；②充分引流胃液，降低胃內張力，利于創(chuàng)面的愈合。所以術后回訪，向患者耐心解釋，提高耐受性，以利于配合；所以內鏡手術護士的術前訪視及術后回訪護理干預不僅在內鏡下全層切除胃間質瘤術圍手術期發(fā)揮著積極作用[14]；還激發(fā)了護士學習多學科理論知識的動力，如語言表達、溝通及應變能力[13]，樹立以人為本的整體護理理念，尊重患者的人格、宗教信仰、個人隱私和對病情的知情權，體現(xiàn)“以患者為中心”人性化的護理理念和護理模式[14]。通過術前訪視，術后回訪護理干預，有效提高了內鏡下全層切除胃間質瘤術患者滿意度，改善了就醫(yī)體驗，內鏡護理工作更上新臺階。

綜上所述，采用術前訪視及術后回訪護理干預，能有效提高護患溝通、理解、配合效率，縮短內鏡下全層切除胃間質瘤的手術操作時間，減少術中出血量，降低手術并發(fā)癥及術后不適癥狀發(fā)生率，從而提高手術成功率，有效提高了內鏡下全層切除胃間質瘤術患者滿意度，改善了就醫(yī)體驗，激發(fā)了護士學習多學科專業(yè)知識的熱情，使內鏡護理工作更上新臺階。此項護理干預值得提倡和推廣。

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《實用醫(yī)院臨床雜志》2017年3月第2期第39頁：《笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結合計算機程控給藥系統(tǒng)對兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察》一文，作者杜芹，文章的課題標注是：四川省衛(wèi)生計生委科研基金資助項目(編號：130179)；四川省科技廳應用基礎研究項目(編號：17YYJC0497).

R735.2

A

1672-6170(2017)05-0213-03

2017-08-18；

2017-08-20)