杜 波，劉 宇，王志旭

(四川省樂山市人民醫(yī)院普外科，四川 樂山 614000)

液電碎石和常規(guī)膽道鏡在膽道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中的臨床分析

杜 波，劉 宇，王志旭

(四川省樂山市人民醫(yī)院普外科，四川 樂山 614000)

目的探討應(yīng)用液電碎石技術(shù)和常規(guī)膽道鏡在膽道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中的臨床效果分析。方法分析2014年1月至2017年1月我院收治的56例膽道手術(shù)患者，分為液電碎石組和常規(guī)膽道鏡組，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)石特征對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率的影響，以及兩組結(jié)石取凈率。結(jié)果液電碎石組中膽道出血和膽道感染與常規(guī)膽道鏡組比較，術(shù)后發(fā)生率明顯減少(P< 0.05)；液電碎石組結(jié)石取凈率較膽道鏡組高(P< 0.05)；結(jié)石特征如膽管結(jié)石≥3 cm和結(jié)石數(shù)量≥10枚，液電碎石組較常規(guī)膽道鏡組術(shù)后并發(fā)癥率降低(P< 0.05)。結(jié)論應(yīng)用液電碎石技術(shù)可以減少患者術(shù)中膽道出血和膽道感染發(fā)生率，特別對(duì)于最大結(jié)石直徑≥3 cm和總結(jié)石數(shù)量≥10枚，液電碎石的術(shù)后殘石發(fā)生率較常規(guī)膽道鏡碎石明顯降低。

液電碎石術(shù)；膽管結(jié)石；膽道鏡；并發(fā)癥發(fā)生率

目前膽道鏡和液電碎石儀器廣泛應(yīng)用于臨床，特別對(duì)于大結(jié)石、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，嵌頓結(jié)石、肝內(nèi)鑄型結(jié)石或合并膽道狹窄膽管結(jié)石、T管竇道較小而結(jié)石相對(duì)較大的膽管結(jié)石等臨床特征膽管結(jié)石也取得了顯著的臨床療效[1～4]。為進(jìn)一步探討患者術(shù)前臨床特征和應(yīng)用液電碎石儀膽道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較應(yīng)用液電碎石儀和應(yīng)用常規(guī)膽道鏡的優(yōu)劣性，選取我院2014年1月至2017年1月56例肝外膽管結(jié)石、肝膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，比較兩組方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年1月至2017年1月收治的肝外膽管結(jié)石、肝膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者56例，其中男34例，女22例，年齡35～73歲，平均52.7歲。開腹術(shù)中應(yīng)用54例，經(jīng)T管竇道應(yīng)用2例。其中28例采用膽道鏡+籃網(wǎng)取石+液電碎石(液電碎石組)，28例采用膽道鏡+籃網(wǎng)取石(常規(guī)膽道鏡組)，兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、結(jié)石位置、術(shù)后膽汁培養(yǎng)等兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本次研究的內(nèi)容及方法均知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。本次研究通過我院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2方法使用儀器：OLYMPUSCHF-T20 型膽道鏡，液電碎石儀器。手術(shù)方案：膽道鏡組給予行膽總管切開取石+膽道鏡探查+籃網(wǎng)取石+T管引流術(shù)，液電碎石組給予行膽總管切開取石+膽道鏡探查+網(wǎng)藍(lán)取石+液電碎石+T管引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄各組膽管最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、結(jié)石位置、術(shù)后培養(yǎng)陽性率；觀察記錄術(shù)中膽道出血，膽道穿孔，膽道感染、術(shù)后膽漏、胰腺炎、遠(yuǎn)期并發(fā)癥膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石發(fā)生率；兩組結(jié)石取凈率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較液電碎石組術(shù)中膽道出血和膽道感染發(fā)生率低于常規(guī)膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余膽道穿孔、術(shù)后膽漏、胰腺炎、膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2兩組不同結(jié)石特征術(shù)后并發(fā)癥比較患者最大結(jié)石≥3 cm和總結(jié)石≥10枚，液電碎石組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余結(jié)石特征：結(jié)石<3 cm、膽總管直徑、結(jié)石位置、術(shù)后膽汁培養(yǎng)陽性率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表3 兩組不同結(jié)石特征術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組結(jié)石取凈率比較通過記錄患者術(shù)前MRCP、術(shù)后復(fù)查彩超及T管造影，常規(guī)膽道鏡組結(jié)石取凈率71.2%，液電組結(jié)石取凈率92.8%，液電組結(jié)石取凈率高于常規(guī)膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.036)，兩組術(shù)前MRCP及術(shù)后T管造影成像見圖1。

圖1 兩組術(shù)前MRCP和術(shù)后T管造影圖像

3 討論

膽管結(jié)石發(fā)病原因現(xiàn)在還沒有完全研究清楚，但其發(fā)病率較過去明顯增高[5，6]，我們花了大量時(shí)間去研究對(duì)疾病治療方式的同時(shí)，隨之出現(xiàn)了新的并發(fā)癥[7，8]。膽道鏡技術(shù)的誕生對(duì)膽管結(jié)石的治療帶來了長足的發(fā)展，對(duì)于結(jié)石的取凈率也取得了很大的提高[9]，但某些難取性結(jié)石如膽總管下段嵌頓結(jié)石、某些體積大、位置深、近端膽管相對(duì)狹窄的結(jié)石，單純的膽道鏡加網(wǎng)籃取石不能解決[10]。又促使另一項(xiàng)新技術(shù)的誕生，那就是碎石技術(shù)，液電碎石技術(shù)對(duì)難取性結(jié)石能取得很好的療效。使得膽道鏡、取石網(wǎng)及激光碎石儀、液電碎石儀，在臨床中也越來越多的應(yīng)用，在產(chǎn)生治療方式的同時(shí)，隨之帶來的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的方式越來越多[11]，為進(jìn)一步探討影響膽道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生因素，以及液電碎石技術(shù)較常規(guī)技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是否有差異，我們?cè)O(shè)計(jì)以上研究。

液電碎石技術(shù)雖然對(duì)于難取性結(jié)石有明顯優(yōu)勢，但其自身在釋放高壓脈沖碎石過程中是否對(duì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥有影響尚不清楚。通過研究兩組術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)中膽道出血，膽道穿孔，膽道感染、術(shù)后膽漏、胰腺炎、遠(yuǎn)期并發(fā)癥膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我們得出液電碎石組術(shù)中膽道出血和術(shù)后膽道感染與常規(guī)膽道鏡組比較，術(shù)后發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余膽道穿孔、術(shù)后膽漏、胰腺炎、膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石兩組比較無明顯差異(P> 0.05)?？梢缘贸鲆弘娝槭夹g(shù)是安全有效的，這可能與液電碎石后，結(jié)石容易取出，對(duì)膽道損傷減少；結(jié)石取凈率增加，膽管通暢后膽管炎發(fā)生減少；以及手術(shù)時(shí)間縮短、減少手術(shù)操作損傷對(duì)并發(fā)癥有關(guān)。

膽道手術(shù)并發(fā)癥還與結(jié)石的臨床特征密切相關(guān)，通過記錄并統(tǒng)計(jì)分析膽管最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、結(jié)石位置、術(shù)后培養(yǎng)陽性率比較膽道鏡組和液電組的在各種特征中的并發(fā)癥發(fā)生率的研究。我們發(fā)現(xiàn)在患者接受≥3 cm和總結(jié)石術(shù)后≥10枚中，液電碎石組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)膽道鏡組減少，兩兩統(tǒng)計(jì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余結(jié)石特征：結(jié)石<3 cm、膽總管直徑、結(jié)石位置在肝外膽管及肝內(nèi)外膽管、術(shù)后膽汁培養(yǎng)陽性率對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，我們可以得出在結(jié)石直接大于3 cm和結(jié)石數(shù)量大于等于10枚中，液電碎石組較常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，所以液電碎石技術(shù)不僅對(duì)難取性結(jié)石有優(yōu)勢，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也減少。

通過術(shù)前患者M(jìn)RCP和術(shù)后結(jié)石T管造影比較，液電碎石組較對(duì)照組的術(shù)后殘石發(fā)生明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。液電碎石儀通過高頻水脈沖將結(jié)石擊碎、可以將結(jié)石變小，籃網(wǎng)取出，可運(yùn)用于任何膽道結(jié)石，大多數(shù)患者手術(shù)過程中即可取凈結(jié)石，完成治療。每次碎石取石操作僅10～20 min即可完成。

膽道結(jié)石是一個(gè)復(fù)雜的疾病，由于其位置及生長特異性，手術(shù)難度較大，膽道手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)多因素的集合[12]，包括術(shù)前患者一般情況，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)液電碎石技術(shù)對(duì)膽道結(jié)石手術(shù)結(jié)石取凈率明顯提高，特別對(duì)于結(jié)石≥3 cm和總結(jié)石數(shù)量≥10枚的患者，同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較膽道鏡組低。

綜上所述，應(yīng)用液電碎石技術(shù)可以減少患者術(shù)中膽道出血和膽道感染發(fā)生率，特別對(duì)于最大結(jié)石直徑≥3 cm和總結(jié)石數(shù)量≥10枚，液電碎石組較對(duì)照組的術(shù)后殘石發(fā)生率明顯降低，但具體機(jī)制不明，有待我們進(jìn)一步研究。

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Clinicalanalysisofpostoperativecomplicationsofbiliarysurgerywithelectro-hydrauliclithotripsyorconventionalcholedochoscopy

DUBo，LIUYu，WANGZhi-Xu

(DepartmentofGeneralSurgery，LeshanPeople’sHospital，Leshan614000，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the application of electro-hydraulic lithotripsy or conventional choledochoscopy on postoperative complications of biliary surgery.MethodsAnalysis of 56 patients with biliary tract surgery between January 2014 and January 2017 in our hospital was performed.The patients were divided into electro-hydraulic lithotripsy group and routine choledochoscopy group.The incidence of postoperative complications，the characteristics of the stones and its effect on the incidence as well as stone removal rate were compared between the two groups.ResultsCompared with the conventional choledochoscopy group，the incidence of biliary tract hemorrhage and biliary tract infection was significantly lower in the electro-hydraulic lithotripsy group (P<0.05).The stone removal rate in the lithotripsy group was higher than that of the choledochoscopy group (P<0.05).When stone features such as bile duct stones ≥ 3 cm and the number of stones ≥ 10 pieces，the electro-hydraulic lithotripsy group had less incidence of postoperative complications than the conventional choledochoscopy group (P<0.05).ConclusionThe application of electro-hydraulic lithotripsy can reduce the incidence of intraoperative biliary hemorrhage and biliary tract infection.Especially，when the maximum stone diameter ≥ 3 cm and the total number of stones ≥ 10，the electro-hydraulic lithotripsy has fewer occurrences of residual stone than conventional choledochoscopy.

Electro-hydraulic lithotripsy；Duct stones；Choled mirror；Incidence of complications

R657.42

A

1672-6170(2017)05-0145-03

2017-04-28；

2017-06-15)