馮靜娟，向 鋒，程 健，茍曄荔

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072)

脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺的臨床應(yīng)用

馮靜娟，向 鋒，程 健，茍曄荔

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072)

目的探討脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞在治療肛瘺中的臨床療效。方法2013年12月至2015年12月我院收治的64例肛瘺患者，根據(jù)不同治療方法分為治療組(脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù))和對照組(肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù))各32例。比較兩組術(shù)后疼痛評分、肛門失禁評分、愈合時間、復(fù)發(fā)率和治愈率情況。結(jié)果治療組在術(shù)后疼痛時間評分、肛門失禁評分、愈合時間、肛門畸形方面比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P< 0.01)；兩組治愈率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、創(chuàng)面愈合時間短，較好保護(hù)了肛門功能。

脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)；肛瘺；臨床療效

肛瘺也稱為肛管直腸瘺，是肛周皮膚和直腸或肛管相通的一種慢性感染性管道，是臨床上較難處理的常見外科疾病之一。手術(shù)是目前治愈肛瘺的主要手段，傳統(tǒng)常見手術(shù)方式包括肛瘺切開術(shù)、切除術(shù)、切開掛線術(shù)等，這些術(shù)式共同的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、愈合時間長、部分患者可能出現(xiàn)肛門功能受損，甚至大便失禁[1]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，一些括約肌保留術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，如經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)、肛管、直腸瓣粘膜內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、填充物封堵肛瘺等，較好地保護(hù)了肛門功能，特別是近年來生物材料的應(yīng)用，如脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(acellular extracellular matrix，AEM)，使手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化，提高了臨床療效[2]。我院于2013年12月至2015年12月采用AEM填塞瘺管的方式治療64例肛瘺患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2015年12月我院收治的肛瘺住院患者64例，年齡18～65歲，均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病及精神疾病患者；②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N成分過敏者；③合并腸結(jié)核、克羅恩病、腸道感染性疾病者。根據(jù)治療方法的不同分為治療組和對照組各32例，兩組患者性別、年齡、病程、肛瘺分類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法①治療組：麻醉顯效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探明瘺道走行，用美藍(lán)或探針確定內(nèi)外口，環(huán)形切除瘺管外口及內(nèi)口周圍的纖維化、炎性組織，用刮匙深入管腔搔刮纖維化管道，徹底清除瘺道管壁壞死組織、肉芽組織，再用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗瘺管。再次消毒術(shù)區(qū)，將在生理鹽水中充分浸泡后的AEM材料根據(jù)瘺管大小和長度剪裁好，將AEM材料從瘺管外口拖入至內(nèi)口，用3-0微蕎線將AEM材料縫合固定在內(nèi)口粘膜肌層并同時閉合內(nèi)口粘膜，再用3-0微蕎線將AEM材料與瘺管外口皮膚固定，剪去外口處多余材料，無菌紗布包扎固定。②對照組：麻醉、體位同治療組，探明瘺道走行，用美藍(lán)或探針確定內(nèi)外口，對于低位肛瘺采用切開術(shù)，自外口至內(nèi)口一次性切開，徹底清除管壁壞死組織，修剪切口，高位肛瘺采用低位切開高位掛線法，切開遠(yuǎn)側(cè)瘺管，近側(cè)(肛緣2 cm至內(nèi)口)僅切開皮膚和皮下組織，將橡皮筋引入剩余未切開的瘺管，拉緊結(jié)扎，修剪創(chuàng)面，無菌紗布包扎固定。兩組術(shù)后均常規(guī)使用2抗生素5天，便后常規(guī)換藥處理。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①疼痛評分：術(shù)后第1、3、7、14天的肛門疼痛采用VAS評分法進(jìn)行評分[4]：將疼痛的程度用0到10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。②肛門功能：術(shù)前及隨訪終點(diǎn)的肛門括約肌功能采用Wexner肛門失禁評分法評分[5]：從不：0分；很少：每月少于1次，1分；有時：每月超過1次且每周少于1次，2分；常常：每周超過1次但每天少于1次，3分；總是：每天超過1次，4分。③創(chuàng)面愈合時間：手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合時間。④療效標(biāo)準(zhǔn)：參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合：未愈：癥狀、體征無改善或雖有改善但創(chuàng)口不愈合，仍有分泌物溢出。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析以及處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后疼痛評分比較治療組術(shù)后第1、3、7天疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，術(shù)后14天兩組評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 (分)

2.2兩組Wexner肛門失禁評分比較兩組患者術(shù)前Wexner肛門失禁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1月、3月及隨訪終點(diǎn)(術(shù)后6月)，治療組患者Wexner評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組Wexner肛門失禁評分比較 (分)

2.3兩組創(chuàng)面愈合時間及臨床療效比較治療組愈合時間明顯短于對照組(t=-33.710，P< 0.01)，兩組治愈及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間及臨床療效比較

3 討論

AEM用于治療肛瘺是近年來開展肛瘺微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，AEM材料是異體皮膚組織經(jīng)過脫細(xì)胞處理后較好地保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，植入人體后誘導(dǎo)組織生成新生血管及成纖維細(xì)胞長人，引導(dǎo)細(xì)胞有序生長，最終達(dá)到填補(bǔ)、修復(fù)乃至重建組織的目的[7]。2008年Van Koperen等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)采用AEM材料制成的肛瘺塞能有效的治療肛瘺，相對于直腸黏膜下移修補(bǔ)內(nèi)口術(shù)能明顯的降低愈合時間，減少復(fù)發(fā)，初步成功地運(yùn)用AEM材料治療肛瘺。國內(nèi)王振軍等[2]首次報道了利用AEM治療肛瘺取得了成功，該方法具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、愈合時間短等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第1、3、7天治療組的疼痛明顯低于對照組，由于AEM術(shù)式只有近內(nèi)外口處的無張力縫扎，產(chǎn)生疼痛輕微且持續(xù)時間較短，而傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)和切開掛線術(shù)創(chuàng)面較大、組織損傷較多，術(shù)后早期疼痛明顯，同時掛線術(shù)由于慢性勒割作用易產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，疼痛持續(xù)時間長[9]。Wexner評分結(jié)果顯示兩組患者術(shù)前無明顯差異，但治療組在術(shù)后第1月、3月及隨訪終點(diǎn)各時間段評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明AEM能較好地維護(hù)肛門功能[10]，而肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)需切斷或掛斷部分肛門括約肌，愈合后的括約肌斷端瘢痕形成，會在一定程度上影響括約肌功能。AEM組創(chuàng)面平均愈合時間短于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于治療組創(chuàng)面小加上生物材料的應(yīng)用，加速了軟組織的修復(fù)，使創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組治愈率分別為87.5%、93.75%，治療組切口未愈3例，表現(xiàn)為內(nèi)口部位感染、內(nèi)口裂開，考慮肛管直腸壓力較高，腸道分泌物進(jìn)入創(chuàng)口導(dǎo)致感染，同時也不能排除為生物材料的排斥反應(yīng)，予取出生物材料，切開瘺管，換藥至傷口愈合。對照組2例表現(xiàn)為切口肉芽組織生長緩慢，創(chuàng)面2個月不愈合，給予搔刮引流創(chuàng)面，換藥至第3個月愈合。復(fù)發(fā)率：治療組復(fù)發(fā)1例，對照組無復(fù)發(fā)病例，考慮手術(shù)失敗的原因主要與術(shù)中感染灶清除不徹底有關(guān)。總體來看，兩組的治愈率、復(fù)發(fā)率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，AEM填塞瘺管手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，疼痛輕微，對肛門功能影響較小，縮短了創(chuàng)面愈合時間，是一種較為理想的手術(shù)方式，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向修復(fù)性、微創(chuàng)化和不影響肛門功能及外觀的手術(shù)方式轉(zhuǎn)變的趨勢。但尚需進(jìn)一步研究對內(nèi)口和瘺管處理的方式，從而更好的發(fā)揮生物材料的優(yōu)勢，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

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Clinicalapplicationofacellularextracellularmatrixinthetreatmentofanalfistula

FENGJing-juan，XIANGFeng，CHENGJian，GOUYe-li

(DepartmentofAnorectal，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of acellular extracellular matrix (AEM) in the treatment of anal fistula.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 64 patients with anal fistula from December 2013 to December 2015 in our hospital was collected.The patients were allocated into the treatment group (undergoing AEM) and control group (undergoing fistulotomy or incision-thread-drawing procedure)，32 patients in every groups.Pain scores，anal incontinence scores，wound healing time，recurrence rate and cure rate were compared between the two groups.ResultsThere was no statistic difference in recurrence rate and cure rate between the two groups (P> 0.05).The difference was statistically significant in the postoperative pain scores，anal incontinence scores，wound healing time and anal deformity between the two groups with superiority of the treatment group over the control group (P< 0.05).ConclusionAEM in the treatment of anal fistula has the advantages of less pain，less trauma，shorter wound healing time and better anal control ability.

Acellular extracellular matrix；Anal fistula；Clinical effect

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號：130174)

R657.1

A

1672-6170(2017)05-0113-03

2017-06-05；

2017-07-20)