梁科偉

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果。方法 回顧性分析135例行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料， 觀察療效。結(jié)果 120例（88.9%）患者順利完成手術(shù)， 15例（11.1%）患者中轉(zhuǎn)開腹（其中10例患者回盲部腫瘤>8 cm， 5例患者腫瘤侵犯十二指腸）， 無一例手術(shù)死亡病例。平均出血量為（112.28±4.46）ml， 平均手術(shù)時(shí)間為（160.28±6.69）min。5例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)肺部感染， 5例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)不完全性腸梗阻。隨訪6～36個(gè)月， 其中10例患者出現(xiàn)雙肺部轉(zhuǎn)移， 5例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 5例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及Trocar穿刺處腫瘤種植。結(jié)論 采用腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌， 必須熟練掌握腹腔鏡技術(shù)， 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 方可達(dá)到理想的效果。

【關(guān)鍵詞】 右半結(jié)腸癌；腹腔鏡手術(shù)；結(jié)腸腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.023

右半結(jié)腸癌是一種較為常見的腫瘤類型， 手術(shù)治療是右半結(jié)腸癌的主要治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為右半結(jié)腸癌的最主要治療手段[1-3]。本研究旨在探討腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果， 以期為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床推廣提供實(shí)踐參考依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2016年12月在本院行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的135例患者的臨床資料， 其中男90例， 女45例， 年齡30～80歲， 平均年齡（56.62±13.31）歲。腫瘤部位：橫結(jié)腸30例， 結(jié)腸肝曲45例， 升結(jié)腸40例， 回盲部20例。腫瘤分期：Dukes A期15例， B期45例， C期75例。病理類型：低分化腺癌25例， 中分化腺癌65例， 高分化腺癌45例。

1. 2 方法 麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉（全麻）方式， 取頭高腳低仰臥位， 傾斜30°。氣腹壓維持在1.33～1.73 kPa， 氣腹建立后將手術(shù)臺(tái)向左傾約30°。Trocar穿刺孔安置步驟：以A點(diǎn)作為觀察孔， 在患者的臍孔下緣將皮膚切開后， 將10 mm

Trocar置入， 然后將腹腔鏡頭置入， 傾斜度為30°。以B點(diǎn)作為主操作孔， 在患者肚臍下5 cm處偏左5～12 mm進(jìn)行戳孔操作， 以C點(diǎn)作為輔助操作孔， 在患者的右下腹5 mm處進(jìn)行戳孔操作， 以D點(diǎn)作為輔助操作孔， 在患者的臍上正中線5 cm進(jìn)行戳孔操作， 將孔擴(kuò)大后作為輔助切口。術(shù)者位于患者兩腿間， 手術(shù)一助在患者左側(cè)。從A孔將30°腹腔鏡頭置入腹腔進(jìn)行探查， 了解腫瘤的位置、范圍、大小以及與周圍組織器官的關(guān)系， 并注意探查是否出現(xiàn)盆腔及肝臟轉(zhuǎn)移灶。對于腹腔鏡無法定位的腺瘤型以及生長至腸腔內(nèi)的細(xì)小腫瘤， 可在手術(shù)過程中行腸鏡定位， 并使用鈦夾對病變位置進(jìn)行標(biāo)記。沿腸系膜上的血管投影由下向上、由內(nèi)向外將系膜前葉切開， 使腸系膜上血管充分顯露， 然后將結(jié)腸中血管、結(jié)腸右血管、回結(jié)腸血管充分分離， 同時(shí)將根部的脂肪組織及淋巴組織徹底清掃干凈。然后將右半結(jié)腸系膜提起， 并在其后方進(jìn)行分離操作， 然后朝右、朝上將胰十二指腸前筋膜進(jìn)行剝離， 使其突破胰頭和十二指腸。然后將胃結(jié)腸韌帶切斷， 若患者腫瘤位于橫結(jié)腸和結(jié)腸肝曲， 應(yīng)先將位于胃網(wǎng)膜上的右血管分支進(jìn)行游離， 游離后將其切斷， 然后將幽門下淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。然后將后腹膜切開， 完全將結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸由腹后壁徹底游離。在游離時(shí)注意將生殖血管、腎臟、輸尿管和十二指腸保護(hù)好， 避免其受到手術(shù)操作的損害。提出右半結(jié)腸至體外并將其切除， 使用圓形吻合器進(jìn)行橫結(jié)腸-回腸端的側(cè)吻合。對腹腔進(jìn)行沖洗， 并檢查是否有出血， 將硅膠管引流放置在右結(jié)腸旁溝， 并在C點(diǎn)將其引出。將腹膜關(guān)閉后， 使用5-氟尿嘧啶（5-FU）液對切口進(jìn)行沖洗， 然后逐層進(jìn)行縫合。

2 結(jié)果

120例（88.9%）患者順利完成手術(shù)， 15例（11.1%）患者中轉(zhuǎn)開腹（其中10例患者回盲部腫瘤>8 cm， 5例患者腫瘤侵犯十二指腸）， 無一例手術(shù)死亡病例。平均出血量為（112.28±4.46）ml， 平均手術(shù)時(shí)間為（160.28±6.69）min。5例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)肺部感染， 5例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)不完全性腸梗阻。隨訪6～36個(gè)月， 其中10例患者出現(xiàn)雙肺部轉(zhuǎn)移， 5例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 5例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及Trocar穿刺處腫瘤種植。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)廣泛用于結(jié)直腸癌的治療， 而腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)由于手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜， 手術(shù)操作難度比較大， 發(fā)展較為緩慢。作者多年的臨床研究經(jīng)驗(yàn)體會(huì)認(rèn)為， 該手術(shù)的適應(yīng)證主要包括Dukes A～C期結(jié)直腸癌患者， 而Dukes A～B期是最佳的手術(shù)指征。對于腫塊不固定、腫瘤大小<8 cm的C期病例也可行腹腔鏡根治術(shù)。若在手術(shù)探查期間發(fā)現(xiàn)小腸受到浸潤、腫瘤過大、廣泛粘連、小腸合并內(nèi)瘺、手術(shù)視野解剖不清， 術(shù)中止血困難， 為了保證患者的安全， 應(yīng)行即刻中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[4-6]。該手術(shù)的禁忌證主要包括無法耐受全麻、凝血功能異常、合并有嚴(yán)重心肺腎等臟器疾病、出血傾向者、結(jié)腸腫瘤梗阻者。手術(shù)中的難點(diǎn)主要有：手術(shù)過程中對解剖結(jié)腸和淋巴結(jié)清掃時(shí)， 應(yīng)避免損害胰十二指腸前筋膜上的小靜脈分支[7-9]。若手術(shù)過程中出現(xiàn)靜脈性出血， 極難找到出血點(diǎn)， 此時(shí)可視野紗布壓迫幾分鐘， 若出血仍不能停止， 可使用超聲刀或LigaSure進(jìn)行止血[10]。在對小靜脈密集分布的部分進(jìn)行分離時(shí)， 應(yīng)使用超聲刀慢檔進(jìn)行切割， 可有效避免發(fā)生出血。若操作過程中誤切右結(jié)腸動(dòng)脈， 極易造成比較兇猛的出血， 切忌慌張， 并迅速使用小紗布對出血部位進(jìn)行壓迫， 并將血塊吸凈， 充分顯露視野方可徹底止血。若不能充分顯露視野， 應(yīng)立即進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療。操作過程中若遇到比較厚的組織， 應(yīng)將組織逐層切開， 并充分顯露血管， 防止誤傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 120例（88.9%）患者順利完成手術(shù)， 15例

（11.1%）患者中轉(zhuǎn)開腹， 無一例手術(shù)死亡病例。

綜上所述， 采用腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌， 必須熟練掌握腹腔鏡技術(shù)， 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式， 方可達(dá)到理想的效果。

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[收稿日期：2017-04-25]endprint