杜瑞斌

·論著·

OCT技術(shù)檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變中的意義

杜瑞斌

目的應用光學相干斷層掃描(OCT)技術(shù)檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)中的意義。方法選取體檢健康者42例作為正常對照組， NDR組37(74眼)例，DR組64例(98眼)，應用德國ZEISS視網(wǎng)膜OCT測量視乳頭及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度，每個樣本測量3次，計算平均值為最終結(jié)果。結(jié)果3組間患者矯正視力、屈光度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且NDR組患者糖尿病程、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白及屈光度均高于DR組患者(P<0.05)。與正常對照組比較，NDR組及DR組視乳頭區(qū)各分區(qū)RNFL 均明顯變薄(P<0.05)，且DR組較NDR組更薄(P<0.05)。與正常組及NDR組相比，DR組黃斑區(qū)各個檢測點RNFL厚度均變薄(P<0.05)；與正常對照組相比，NDR組 N1、S3、T3、N3處的RNFL厚度變薄(P<0.05) 。結(jié)論對于糖尿病患者而言，視網(wǎng)膜神經(jīng)元病變早于微血管病變，對糖尿病患者早期檢測RNFL厚度，能夠減少或延緩DR的發(fā)生，降低致盲的發(fā)生。

糖尿??；視網(wǎng)膜病變；光學相干斷層掃描；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層

糖尿病(DM)視網(wǎng)膜病變(DR)是最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是世界范圍內(nèi)致盲的主要原因。DR初期患者一般無眼部自覺癥狀，等到發(fā)覺視力明顯下降時往往已失去了最佳治療的有效期，晚期可導致不可逆性盲。因此，盡早對DR進行準確的診斷顯得尤為重要。研究表明，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度的改變與視網(wǎng)膜病變之間具有緊密的聯(lián)系[1-3]。早期眼底血管熒光造影未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的DM患者，即出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的進行性變薄，隨即出現(xiàn)了視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的輕度水腫、增厚[4]。因此，本研究通過對比觀察正常人、DM無視網(wǎng)膜病變及DR患者RNFL厚度的變化，評估RNFL厚度與DR的關(guān)系及預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)設計本研究通過篩查，分別選取體檢健康者42例作為正常對照組， NDR組37例，DR組64例。正常對照組42例(84眼)，其中男25例，女17例；年齡42～63歲，平均(51．45±6．39)歲。NDR組37例(74眼)，男其中21例，女16例；年齡45～64歲，平均(53.57±4.47)歲。DR組64例(98眼)，男其中39例(62眼)，女25例(36眼)；年齡40～64歲，平均(52.11±5.78)歲。3組患者性別比年齡、比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準糖尿病依據(jù)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病的診斷標準[5]。DR診斷依據(jù)美國和國際眼科學會2003年通過的標準，分5期：其中1期為無明顯視網(wǎng)膜病變，眼底無異常；2期為輕度增殖性DR，僅有微動脈瘤；3期為中度非增殖性DR，比2期重，但比重度者輕[6]。

1.3納入標準正常對照組病例選擇40～65歲的人群，體檢健康，無糖尿病、高血壓、等疾病，糖尿病家族病史。DR分期選擇1～3期患者，本研究將1期患者設定為NDR組，2、3期患者設定為DR組。所有入選對象均排除患有其他非DM所致視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障等其他眼科疾病，無黃斑前膜、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎、屈光不正、晶體混濁等眼部疾病，無眼科手術(shù)史、顱外傷等，一般狀況可，生活自理，雙眼裸眼或矯正視力≥0.5，眼壓<21 mm Hg。裂隙燈顯微鏡檢查無晶狀體混濁。所有受試者對相關(guān)檢查均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準不符合納入標準；重度及以上DR；眼壓≥21 mm Hg，嚴重肝腎功能不全、弱視；全身使用糖皮質(zhì)激素者；既往有眼底激光光凝治療或內(nèi)眼手術(shù)史等。

1.5儀器設備及檢測方法

1.5.1一般檢查：3組患者入組后均檢查矯正視力、屈光度、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼底熒光血管造影(FFA)檢查。實驗室檢查包括空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5.2 RNFL厚度：德國ZEISS視網(wǎng)膜OCT測量。掃描方法：患者坐位，下頜放置于托架上，使用內(nèi)固視，以視盤中心為圓心，然后設定直徑為3.4 mm進行圓周環(huán)形掃描，每張全層視網(wǎng)膜脈絡膜圖像均由100個掃描圖疊加成，然后借助儀器子自帶軟件計算視乳頭全周和以上方(S)、下方(I)、顳側(cè)(T)、鼻側(cè)(N)4個象限的RNFL平均厚度。再將模式定位于黃斑中心區(qū)，以黃斑層中心凹為圓心，測定離中心凹處1、3 mm處上方(S)、下方(I)、顳側(cè)(T)、鼻側(cè)(N)的RNFL。所有測量均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，每個樣本測量3次，計算平均值為最終結(jié)果。所有檢測均在充分散瞳狀態(tài)下完成。

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況檢測比較 3組間患者矯正視力、屈光度比較差異均有統(tǒng)計學分析(P<0.05)，且NDR組患者糖尿病程、FPG、糖化血紅蛋白及屈光度均高于DR組患者(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

2.2 3組患者視乳頭區(qū)RNFL厚度比較 與正常對照組相比，NDR組及DR組視乳頭區(qū)各分區(qū)RNFL 均明顯變薄(P<0.05)，且DR組較NDR組更薄(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者視乳頭區(qū)RNFL厚度比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

2.3 3組患者黃斑區(qū)RNFL厚度比較厚度比較 與正常組及NDR組相比，DR組黃斑區(qū)各個檢測點RNFL厚度均變薄(P<0.05)；與正常對照組相比，NDR組N1、S3、T3、N3處的RNFL厚度變薄(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者黃斑區(qū)RNFL厚度比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與NOR組比較，#P<0.05

3 討論

有報道指出，視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞變性在DR早期即存在，DR不僅是一種血管性疾病，也是一種神經(jīng)變性性疾病，對糖尿病患者RNFL厚度進行監(jiān)測可能有助于早期發(fā)現(xiàn)DR[7,8]。Ozdek等[9]分析顯示，血糖控制不佳的DR患者和非增生期DR患者RNFL厚度與正常者相比均變薄，且隨著病變的進展而惡化。Srivastav等[10]研究顯示也證實RNFL與DR的嚴重程度呈正相關(guān)。Sahin等[11]研究顯示，在2型糖尿病患者中平均RNFL厚度為(84.82±11.22)μm，而健康對照中為(92.35±8.45)μm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),提示2型糖尿病患者RNFL變薄，該研究還指出年齡和RNFL所有象限之間呈負相關(guān)，在平均RNFL厚度、上RNFL厚度與HbA1c存在負相關(guān)。袁苑[12]研究證實，DM患者中從無DR到發(fā)展成為BDR的過程中，視盤周圍RNFL全周平均厚度和上、下象限平均厚度呈一致性變薄。馬曉昀等[13]研究證實，無糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)的糖尿病患者可能已存在RNFL變薄，且年齡因素對糖尿病患者的神經(jīng)纖維層厚度值具有重要影響。

但DM患者未出現(xiàn)肉眼可見DR前，RNFL厚度的改變情況目前尚無確切的結(jié)論。Vujosevic等[14]的研究表明，在未出現(xiàn)肉眼可見的DR前，DM患者黃斑區(qū)的RNFL較正常對照組變薄，但視乳頭旁的RNFL與正常對照組比較無差異。葉丹等[15]研究表明，NDR和NPDR患者視盤全周RNFL、上1/4象限、下1/4象限較對照組厚度變薄,NPDR較對照組顳側(cè)也變薄，但視盤上、下方的RNFL厚度明顯大于鼻、顳側(cè)的RNFL厚度。趙洋[16]研究顯示，糖尿病患者較正常人平均RNFL差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，視盤上方以及5∶00，11∶00，12∶00位RNFL有輕微減少，控制血糖可以影響RNFL，無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者與正常人比較，平均RNFLT以及視盤上方RNFLT有輕微減少。Dijk等[17]的研究表明，無DR的糖尿病患者黃斑層的RNFL厚度與正常對照組比較無明顯變化。本研究結(jié)果顯示，與正常對照組相比，NDR組視乳頭區(qū)各分區(qū)、黃斑區(qū)N1、S3、T3、N3處RNFL均明顯變薄(P<0.05)，且DR組的厚度較對照組更薄(P<0.05)，提示糖尿病患者在出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變前，已出現(xiàn)視乳頭及黃斑區(qū)RNFL的變化，且隨血管病變的發(fā)生，神經(jīng)纖維層受損的程度明顯加重，視乳頭及黃斑區(qū)RNFL進一步變薄，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果[18,19]一致。

而動物實驗證實，在糖尿病大鼠中不僅存在微血管的病變，同時也發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡[20]。Aizu等[21]研究發(fā)現(xiàn)菌素(STZ)誘導糖尿病大鼠DM病程1個月時，視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡明顯增加，視網(wǎng)膜色素上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；3個月后神經(jīng)纖維減少，但顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡膜血管的任何改變。提示糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)組織損傷及功能異常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜通微血病理改變之前，DM代謝紊亂可能首先影響視網(wǎng)膜神經(jīng)元，繼而發(fā)生微血管病變[22]。血糖升高時視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞代謝異常，神經(jīng)節(jié)細胞軸突的軸漿運輸阻滯或神經(jīng)細胞功能發(fā)生障礙，繼而視網(wǎng)膜神經(jīng)組織退變、細胞凋亡，最終導致RNFL的厚度相應的變薄。因此，我們認為對DM患者早期檢測RNFL厚度，能夠減少或延緩DR的發(fā)生，降低致盲的發(fā)生。

DR診斷的金標準是眼底熒光造影，但該項檢測為有創(chuàng)操作，有些患者對造影劑過敏而出現(xiàn)過敏性休克等嚴重不良反應，存在安全隱患，許多患者不能接受。此外眼底熒光造影雖然較檢眼鏡下診斷早期DR的準確率更高，但敏感度差[23]。OCT技術(shù)可以無創(chuàng)的方式清楚地顯示中心視網(wǎng)膜的層次及形態(tài)，并以其高的檢測精度、分辨率獲得視網(wǎng)膜內(nèi)部微細結(jié)構(gòu)的橫斷圖像，準確測量RNFL厚度。

綜上所述，對于DM患者而言，視網(wǎng)膜神經(jīng)元病變早于微血管病變，OCT能定性、定量地觀察DM、RNFL厚度的變化，從而及時干預。但相關(guān)的具體作用機制還有待進一步研究，還需要進一步對視網(wǎng)膜神經(jīng)元病變發(fā)生的相關(guān)因素進行分析，以便更加深入了解其發(fā)生過程。

1 Gungor A,Ates O,Bilen H,et al.Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Early-Stage Diabetic Retinopathy With Vitamin D Deficiency.Investigative Ophthalmology & Visual Science,2015,56:6433-6437.

2 Park KA,Oh SY.Retinal nerve fiber layer thickness in prematurity is correlated with stage of retinopathy of prematurity.Eye,2015,29:1594.

3 Srivastav K,Saxena S,Mahdi AA,et al.Increased serum urea and creatinine levels correlate with decreased retinal nerve fibre layer thickness in diabetic retinopathy.Biomarkers,2015,20:470-473.

4 趙海嵐,方麗華.無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及黃斑中心凹厚度的動態(tài)變化.浙江醫(yī)學,2012,34:244-246.

5 中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南(2010年版)．中國糖尿病雜志，2012，20：插1-插36．

6 Wilkinson CP， Ferris FL，Klein RE，et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.Ophthalmology,2003,110:1677.

7 Villarroel M,Ciudin A,Hernández C,et al.Neurodegeneration:An early event of diabetic retinopathy.World Journal of Diabetes,2010,1:57-64.

8 Fletcher EL，Phipps JA，Ward MM，et al．Neuronal and glialcell abnormality as predictors of progression of diabetic retinopathy．Curr Pharm Des，2007，13：2699-2712．

9 Ozdek S,Lonneville YH,Onol M,et al.Assessment of nerve fiber layer in diabetic patients with scanning laser polarimetry.Eye,2002,16:761.

10 Srivastav K,Saxena S,Mahdi AA,et al.Increased serum urea and creatinine levels correlate with decreased retinal nerve fibre layer thickness in diabetic retinopathy.Biomarkers,2015,20:470-473.

11 Sahin SB,Sahin OZ,Ayaz T,et al.The relationship between retinal nerve fiber layer thickness and carotid intima media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus.Diabetes Research & Clinical Practice,2014,106:583-589.

12 袁苑.糖尿病性視網(wǎng)膜病變視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化.中南大學,2006.

13 馬曉昀,徐格致.無糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)的糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的研究.復旦學報醫(yī)學版,2009,36:270-275.

14 Vujosevic S,Midena E.Retinal layers changes in human preclinical and early clinical diabetic retinopathy support early retinal neuronal and Müller cells alterations.Journal of Diabetes Research,2013,2013:905058.

15 葉丹,康與明,單衛(wèi)琢,等.相干光斷層掃描在糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期診斷中的應用.臨床眼科雜志,2015,23:521-523.

16 趙洋.糖尿病視網(wǎng)膜病變前期患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化分析.國際眼科雜志,2014,14:752-754.

17 Dijk HWV,Verbraak FD,Kok PHB,et al.Early Neurodegeneration in the Retina of Type 2 Diabetic Patients.Investigative Ophthalmology & Visual Science,2012,53:2715-2719.

18 Park HY,Kim IT,Park CK.Early diabetic changes in the nerve fibre layer at the macula detected by spectral domain optical coherence tomography.British Journal of Ophthalmology,2011,95:1223-1228.

19 辛晨,汪軍,孟忻,等.早期糖尿病對患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的影響.中華醫(yī)學雜志,2014,94:208-211.

20 李曉艷,張卯年,皮?，P.糖尿病大鼠早期視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡及細胞形態(tài)學觀察.眼科,2010,19:125-129.

21 Aizu Y,Oyanagi K,Hu J,et al.Degeneration of retinal neuronal processes and pigment epithelium in the early stage of the streptozotocin-diabetic rats.Neuropathology,2002,22:161-170.

22 Hancock HA,Kraft TW.Oscillatory potential analysis and ERGs of normal and diabetic rats.Investigative Ophthalmology & Visual Science,2004,45:1002-1008.

23 胡慶華,胡敏,吳麗琴,等.眼底照像及熒光造影用于糖尿病視網(wǎng)膜病變早期診斷的比較.醫(yī)學綜述,2013,19:1876-1877.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.035

300150 天津市，天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

R 774.1R587.1

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1002-7386(2017)18-2845-03

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