師彥虎 楊曉瑜 楊玲

·論著·

十二導聯(lián)心電圖對擴張型心肌病致慢性心力衰竭患者預后的預測作用

師彥虎 楊曉瑜 楊玲

目的探討12導聯(lián)心電圖對擴張型心肌病(DCM)致慢性心力衰竭患者預后的預測作用。方法回顧性分析112例DCM致慢性心力衰竭患者，通過電話、信件及門診隨診等方式記錄DCM患者的終點事件，采用Cox風險回歸分析DCM致慢性心力衰竭患者全因死亡的獨立預測因子，以QRS時限是否大于120 ms進行分層分析，制作Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計生存率。結果Cox回歸分析表明，與DCM致慢性心力衰竭患者全因死亡有關的獨立危險預測因子有包括心房顫動/撲動(HR=2.063，95%CI為1.103～3.865，P<0.05)、非持續(xù)性室性心動過速(HR=3.886，95%CI為1.553～9.723，P<0.05)及QRS時限(HR=1.011，95%CI為1.003～1.019，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義；對生存率有影響的心電圖指標為心房顫動、QRS時限、非持續(xù)性室性心動過速；QRS時限<120 ms的患者生存率明顯高于QRS時限≥120 ms的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論DCM致慢性心力衰竭患者發(fā)生全因死亡有關系的心電圖指標為非持續(xù)性心動過速、心房顫動及QRS，不同水平的QRS時限生存率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

擴張型心肌?。恍牧λソ?；12導聯(lián)心電圖；預測

擴張型心肌病(DCM)是心肌原發(fā)性疾病，臨床上較為常見，以右心室、左心室或雙心腔擴大及收縮功能障礙為特點，同冠心病、高血壓均是引起心力衰竭的三大主要病因[1]。DCM是醫(yī)學界公認的難題，由于其進展緩慢、隱藏性高，大部分患者被發(fā)現時往往心肌出現嚴重損傷，至今尚無特異性治療方法，且預后極差、猝死率較高，國外曾報道5年病死率約50%[2]，國內報道5年病死率甚至高達80%[3]。大多數DCM致慢性心力衰竭患者因心臟收縮功能障礙，其心電圖指標出現異常。美國紐約心臟病學會(NYHA)推薦將心電圖作為心力衰竭患者的初始檢查，心電圖對DCM患者的預后有重要意義[4]。本研究回顧性分析112例DCM致慢性心力衰竭患者，通過隨診DCM患者的終點事件，探討十二導聯(lián)心電圖對DCM致慢性心力衰竭患者預后的預測意義。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析2010年5月至2013年12月我院就診的112例DCM致慢性心力衰竭患者，隨訪致2015年12月，分為存活組83例及全因死亡組29例。納入標準[5,6]：(1)均由DCM引起；(2)左心室射血分數≤45%；(3)經抗心力衰竭藥物治療后，仍為Ⅱ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者。排除標準[7]：(1)缺血性心肌病等其他原因引起的慢性心力衰竭；(2)惡性腫瘤、其他不可控性系統(tǒng)疾??；(3)嚴重肝腎功能不全；(4)病例資料缺失的患者。本研究經醫(yī)院倫理會批準，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2終點事件的評估患者通過定期門診、電話、郵件等方式進行隨訪，平均隨訪時間53個月(0.5～115個月)。終點事件即全因死亡，包含心源性猝死(有心房顫動、室性心動過速引起的植入式心律除顫器除顫)及非心源性猝死(心臟移植)。所有患者進行十二導聯(lián)心電圖檢查，同時收集心電圖資料，包括[8]：心率、QRS時限、心律(竇性心律、室上性心動過速、心房顫動/撲動、交界性心律、心室起搏)、QT間期、QTc間期、RR間期、ST-T改變、左束支/右束支傳導阻滯、心肌梗死及室性早搏等。

2 結果

2.1 一般資料比較 與全因死亡組比較，存活組非持續(xù)性室性心動過速、QT時限出現比例較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；利尿劑、Ⅰ類藥物、鈣通道阻滯劑服用比例及異常Q波出現頻率比例較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨訪過程中死亡29例(25.9%)。見表1。

2.2 Cox風險比例回歸分析 與DCM致慢性心力衰

表1 所有患者一般資料

注：血管緊張素酶抑制劑:ACEI，紐約心臟中心:NYHA

竭患者全因死亡有關的獨立危險預測因子有包括心房顫動/撲動(HR=2.063，95%CI為1.103～3.865，P<0.05)、非持續(xù)性室性心動過速(HR=3.886，95%CI為1.553～9.723，P<0.05)及QRS時限(HR=1.011，95%CI為1.003～1.019，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。對生存率有影響的心電圖指標為心房顫動、QRS時限、非持續(xù)性室性心動過速。見表2。

2.3 Kaplan-Meier生存曲線分析 QRS時限<120 ms 的患者生存率明顯高于QRS時限≥120 ms的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

DCM的發(fā)生與遺傳因素、自身免疫反應及持續(xù)性病毒感染有關，其中持續(xù)性的病毒感染對心肌組織造成持續(xù)損傷是主要發(fā)病機制[9]。DCM患者表現為心腔擴大、心肌細胞肥大、間質增生、心內膜纖維化等，心肌纖維化使收縮力減弱，易并發(fā)各類心律失常[10]。當DCM患者并發(fā)慢性心力衰竭時，常出現心電圖的異常，如非持續(xù)性室性心動過速、心房顫動、QRS波群異常等[11]。本研究通過Cox風險比例分析得出，非持續(xù)性室性心動過速、心房顫動、QRS時限是影響DCM致慢性心力衰竭患者生存率的獨立危險因子。

表2 所有患者Cox風險比例回歸分析

圖1 Kaplan-Meier生存曲線圖

DCM患者常并發(fā)非持續(xù)性室性心動過速，有學者指出可以通過非持續(xù)性室性心動過速來預測DCM致慢性心力衰竭患者的病死率[12]，但同時由于受試者服用了抗心律失常藥抑制了非持續(xù)性室性心動過速，使得預測性不是很強[13]。DCM患者猝死率較高，并且?guī)缀跛械拟阑颊呔霈F了心律失常[14]。本研究結果顯示，DCM致慢性心力衰竭患者的全因死亡與非持續(xù)性室性心動過速有關。心房顫動也是DCM常見并發(fā)癥，心房顫動時心室率較快使心肌耗氧量增加，房室不能同步使得心室充盈量減少等不利因素可能影響DCM患者遠期預后[15]。有研究指出，心房顫動史是增加心源性猝死風險的獨立危險因素[16]。本研究結果顯示，在矯正了器質性心臟病和心血管危險因素后，心房顫動仍能增加DCM患者全因病死率。QRS時限是十二導聯(lián)心電圖簡單測量心室激動的指標之一，14%～47%的慢性心力衰竭患者常發(fā)生QRS時限延長(120 ms)，QRS時限與慢性心力衰竭患者左心室功能障礙和臨床癥狀嚴重性密切相關，QRS時限延長時，心室收縮功能障礙發(fā)生越頻繁[17]。研究表明，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級的慢性心力衰竭患者QRS時限延長時，其第一年的病死率明顯增加[18]。QRS時限延長標志心室不同步，左心室收縮不同步時，DCM患者病死率更高，而心臟再同步化治療可以有效減低QRS時限，降低病死率[19]。本研究顯示，QRS時限是DCM致慢性心力衰竭患者發(fā)生全因死亡的獨立預測因子，Kapian-Meier生存曲線分析得，不同水平的QRS時限之間生存率差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，心電圖異常對DCM致慢性心力衰竭患者的全因死亡有預測意義，其獨立預測因子有包括非持續(xù)性室性心動過速、心房顫動及QRS時限。

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721000 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心內一科

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1002-7386(2017)18-2782-03

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