楊德林+張福生+董志偉+尚富山+閆旭東+李偉東

【摘要】目的：探討外固定架在脛腓骨粉碎性骨折治療中的效果。方法：對外固定架治療脛腓骨骨折46例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：46例均獲隨訪，隨訪時間6個月。其中治愈29例，好轉(zhuǎn)15例，無效2例，有效率為95.6%。同時治療中1例皮瓣壞死，經(jīng)換藥植皮后愈合；3例開放性骨折創(chuàng)口處感染，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論：外固定架治療脛腓骨骨折具有創(chuàng)傷小，手術(shù)感染率低，固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨骨折：骨折內(nèi)固定：外固定架：感染

【中圖分類號】R36.98

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-238-01

骨折的治療原則從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定模式轉(zhuǎn)移到生物固定模式，能夠提供相對穩(wěn)定的固定，保護(hù)骨折處的血運(yùn)，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。隨著醫(yī)學(xué)形式的發(fā)展，治療骨折的各種新技術(shù)和新方法相繼出現(xiàn)，骨折外固定支架治療四肢骨折已被臨床廣泛應(yīng)用，目前，已成為骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一^{[1] ，并在實(shí)踐中不斷獲得新的經(jīng)驗(yàn)。本院骨科2011年4月至2014年10月采用外固定架治療下肢骨折46例，取得滿意的近期療效，現(xiàn)報告如下。}

1 臨床資料

1.1 一般資料：2011年4月至2014年10月共收治46例下肢骨折患者，其中男31例，女15例：年齡20-65歲，平均34.5歲：骨折原因：井下砸傷30例，車禍傷12例，摔傷3例，其它原因1例，其中開放性骨折18例：I度16例，II度2例。骨折部位：脛腓骨上1/3骨折6例，脛腓骨中1/3骨折15例，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折25例。24h內(nèi)手術(shù)18例，24h-1周20例，一周后手術(shù)8例。

1.2 治療方法：采用硬膜外麻醉，常規(guī)嚴(yán)格消毒，開放徹底清創(chuàng)（閉合骨折行骨折處小切口）。先行骨折初步復(fù)位，以確定穿針平面，對于脛骨在骨折兩端各置2枚共4枚螺紋釘從小腿前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注意骨折遠(yuǎn)近端兩組各有一針平行，并形成一定的角度，每針都與骨面垂直，安裝支架并將其置于皮膚外1-2cm處，將螺紋釘與外固定架夾塊鎖緊，將骨折完全復(fù)位后，鎖緊固定萬向關(guān)節(jié)螺絲，保持骨折端有0.5cm左右加壓范圍，鎖緊加壓螺孔。特別注意中間一段的情況，調(diào)整萬向關(guān)節(jié)的按鈕，作兩端適當(dāng)加壓后鎖緊加壓桿上的的鎖鈕，活動患肢，擰緊伸縮桿上的螺絲，固定好后縫合切口。如果骨折缺損者，取自體髂骨植骨，破碎多快者先用螺絲釘或克氏針固定碎骨快，并串成大塊后再做整復(fù)外固定。術(shù)中盡可能保護(hù)軟組織和骨膜，為保證最佳復(fù)位效果，用持骨器臨時固定。對于較大碎骨快用螺絲釘、鋼絲或絲線固定后再上外固定架。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，抬高患肢。術(shù)后第2天開始開始指導(dǎo)進(jìn)行足趾及足踝功能鍛煉，一周后開始下肢抬腿及膝屈伸鍛煉。根據(jù)骨折穩(wěn)定程度決定術(shù)后負(fù)重時間，一般為術(shù)后6-8周。術(shù)后3個月根據(jù)復(fù)查X線片有較多骨痂生長后拔除遠(yuǎn)端鎖釘，改靜力固定為動力固定。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：骨折愈合，對位及對線良好，固定6周可行走，無并發(fā)癥及后遺癥。好轉(zhuǎn)：骨痂形成，輕度畸形愈合，固定6周尚可行走。無效：骨折愈合不良，對位對線差，出現(xiàn)并發(fā)癥，6周后不能站立。以治愈+好轉(zhuǎn)為有效。

2 結(jié)果

46例均獲隨訪，隨訪時間為6個月。其中治愈29例，好轉(zhuǎn)15例，無效2例，有效率為95.6%。同時治療中1例有皮瓣壞死，經(jīng)換藥植皮后愈合；3例開放性骨折創(chuàng)口處感染，經(jīng)換藥后愈合。

3 討論

外固定架結(jié)構(gòu)簡單，手術(shù)簡捷，對軟組織干擾少，復(fù)位固定滿意，允許關(guān)節(jié)早起活動，符合骨折復(fù)位固定牢固與早期功能鍛煉的基本原則。手術(shù)也不需要廣泛剝離軟組織，基本不影響骨折端血運(yùn)，克服了鋼板固定廣泛破壞血運(yùn)，它既可避免傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定帶來的切口大、創(chuàng)傷重，骨膜剝離廣泛而導(dǎo)致的骨折遷延愈合或骨不連。又因?yàn)閯?chuàng)口內(nèi)無植入的異物，可減少感染機(jī)會，同時也避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物，患者痛苦小，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但也有針道感染，骨折再移位，骨折延遲愈合等并發(fā)癥，故需引起注意。本組46例脛腓骨骨折患者采用外固定架治療，治療有效率為95.6%，并發(fā)癥少，顯示出了良好的療效。

同時在治療中要特別注意以下情況：防止針孔的感染問題，保持敷料清潔很重要。目前國外有學(xué)者報道，在螺紋釘表面涂上一層經(jīng)磷灰石、洗必太混合物可使針孔感染發(fā)生率明顯減少^[3]本組有13例骨折有吸收現(xiàn)象，通過調(diào)整加壓桿后使之避免應(yīng)力的遮擋作用，本人體會應(yīng)在骨折手術(shù)1個月后收緊固定伸縮桿上的螺絲，使其對骨折端有一種擠壓力，起到對骨折端刺激生長作用。使用外固定架與其他內(nèi)固定方法比較，感染率無明顯差異。本組3例術(shù)后2個月分別出現(xiàn)傷口及鎖釘孔感染，予以切開引流后，反復(fù)沖洗換藥后愈合。

為減輕患者對手術(shù)的焦慮、恐懼及緊張情緒，給患者以溫暖和信心，使之能在穩(wěn)定狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者的文化程度、性格及接受能力適當(dāng)講解手術(shù)及麻醉情況，術(shù)后可能發(fā)生的不適及解決辦法，使其對手術(shù)有所了解和認(rèn)識。如果是擇期手術(shù)，術(shù)前需指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，有效咳嗽及做深呼吸運(yùn)動，吸煙者勸其戒煙。外固定架固定術(shù)治療骨折，其最大的優(yōu)點(diǎn)是有利于患者早期活動和進(jìn)行功能鍛煉。因此，術(shù)后在護(hù)理上要鼓勵和協(xié)助患者做肢體的主動及被動活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。傷口內(nèi)引流管經(jīng)24h-48h拔除后，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，這樣有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，亦有利于骨折端血運(yùn)重建，促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后2周扶拐不負(fù)重活動。同時骨折患者由于創(chuàng)傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加，合成代謝不足，會影響骨折愈合，所以應(yīng)給與高蛋白、高熱量、高維生素富于營養(yǎng)、易于消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)骨折的愈合。另外，因患者長時間臥床，腸蠕動減慢，故鼓勵患者多吃蔬菜、水果，防止便秘發(fā)生。

總之，外固定架治療脛腓骨骨折具有創(chuàng)傷小，手術(shù)感染率低，固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，將骨外固定架應(yīng)用于脛腓骨粉碎性骨折中，能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。

參考文獻(xiàn)

[1] 高小波，查錦東.脛腓骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用環(huán)形外固定架效果分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2014，5（1）：95-96.

[2] 章維新，黃偉.應(yīng)用環(huán)形外固定架治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（4）：190-192.

[3] 付振明.脛腓骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用外固定架治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，（6）14：124.