文 黃 冠（廈門(mén)大學(xué)嘉庚學(xué)院，福建漳州 363105）

基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為視角下的中美比較分析

文 黃 冠（廈門(mén)大學(xué)嘉庚學(xué)院，福建漳州 363105）

近年來(lái)，針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的報(bào)道時(shí)常見(jiàn)于公共媒體，并引起了學(xué)術(shù)界的重視。但對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的研究分析卻多落入片面或留于表層。文章通過(guò)基于實(shí)證的比較分析方法，從理論上明確現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)療保障定位，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為人的動(dòng)因及制度缺陷做出分析，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合“三明醫(yī)改”的具體實(shí)踐，展現(xiàn)其在抑制醫(yī)療騙保行為方面的制度貢獻(xiàn)，最后結(jié)合美國(guó)在這方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)未來(lái)的相關(guān)工作提出了簡(jiǎn)要建議。

醫(yī)療騙保 中美比較 三明醫(yī)改

近年來(lái)，針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的報(bào)道時(shí)常見(jiàn)于公共媒體，并引起了學(xué)術(shù)界的重視。但對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的研究分析明顯滯后。這種研究現(xiàn)狀的出現(xiàn)一方面是因難于獲得基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保的綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，降低了運(yùn)用實(shí)證研究方法和量化工具進(jìn)行分析的可能性；另一方面則是由于對(duì)現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)療保障定位和基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保的行為人動(dòng)因認(rèn)知不清造成的。本研究試圖通過(guò)基于實(shí)證的比較分析方法，從理論上明確現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)療保障定位，并對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為人的動(dòng)因及制度缺陷做出分析，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合“三明醫(yī)改”的具體實(shí)踐，展現(xiàn)其在抑制醫(yī)療騙保行為方面的制度貢獻(xiàn)。

作為涵蓋本研究的研究對(duì)象的大類(lèi)，騙保行為其國(guó)際定義是指蓄意通過(guò)保險(xiǎn)程序獲得不當(dāng)收益的行為。［1］具體到醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療騙保行為是指?jìng)€(gè)人或團(tuán)體蓄意以欺詐、隱瞞或不當(dāng)提供信息等方式獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)男袨?。?］基礎(chǔ)醫(yī)療保障中的騙保行為，主要包括健康保險(xiǎn)欺詐、藥品欺詐和醫(yī)療欺詐等形式。同其他領(lǐng)域的騙保行為一樣，基礎(chǔ)醫(yī)療保障的騙保行為實(shí)施人既可以是保險(xiǎn)受益方也可以是保險(xiǎn)或醫(yī)療服務(wù)供給方，而且通常這類(lèi)騙保行為都是多方勾結(jié)實(shí)施的，且主要針對(duì)的是各國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)中統(tǒng)籌基金的部分，而其造成的最?lèi)毫佑绊懸彩菍?duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性的破壞，并最終造成全社會(huì)公共醫(yī)療資源的耗損和公共醫(yī)療保障水平的下降。

國(guó)際學(xué)術(shù)界在二戰(zhàn)后圍繞這一問(wèn)題展開(kāi)過(guò)研究，除了指出在宏觀(guān)層面發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)總支出與GDP、老齡人口比重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記數(shù)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)以及財(cái)政赤字幾個(gè)變量間存在協(xié)整關(guān)系［3］，由于其采用了包含“過(guò)度醫(yī)療”在內(nèi)的相對(duì)寬泛定義，將醫(yī)療騙保行為囊括在“醫(yī)療保險(xiǎn)不當(dāng)使用”中進(jìn)行了理論性的探討，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的參?；颊咚Ц侗ｋU(xiǎn)價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)提供者得到的回報(bào)，這種形式上的不一致導(dǎo)致了各自錯(cuò)誤的激勵(lì)，因此應(yīng)該從需求方與供給方兩方面來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而使醫(yī)保支出處于合理的水平。［4］更有學(xué)者對(duì)由于信息不對(duì)稱(chēng)而引發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)各方處于利益最大化追求，而造成的醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不當(dāng)使用問(wèn)題進(jìn)行了探究［5］，并通過(guò)案例研究指出在實(shí)際操作中，醫(yī)療供給方出于控費(fèi)需要，而選擇性收取病人，推諉重癥患者［6］。在規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)騙保方面，已有研究認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)和自付額結(jié)合的模式可以有效降低被保險(xiǎn)人由道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的過(guò)度醫(yī)療需求。［7］

近幾年，隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)中的騙保問(wèn)題也開(kāi)始浮現(xiàn)，很多專(zhuān)家學(xué)者都把注意力集中到了這一領(lǐng)域，從不同角度進(jìn)行了深入探索和研究，取得了一系列研究成果。除認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)騙保的深層原因同樣是信息不對(duì)稱(chēng)外［8］，博弈論也被應(yīng)用到最新的醫(yī)療保險(xiǎn)騙保研究之中，主張醫(yī)療保險(xiǎn)的使用是一種具有特殊性的博弈，單純靠檢查和處罰手段并不能有效解決醫(yī)療騙保問(wèn)題［9］，同時(shí)也有從管理學(xué)視角出發(fā)的研究得出了和國(guó)際學(xué)界研究類(lèi)似的結(jié)論，在分析了醫(yī)保騙保成因后，認(rèn)為騙保是種公共管理中的典型道德風(fēng)險(xiǎn)［10］。事實(shí)上，雖然國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)醫(yī)療騙保這一研究對(duì)象進(jìn)行了與國(guó)際學(xué)界類(lèi)似的探究，但更多還是集中于通過(guò)總結(jié)我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展歷程，來(lái)探討改革中出現(xiàn)的各種問(wèn)題和矛盾，指出由于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)理論的脆弱性，補(bǔ)償機(jī)制的扭曲以及醫(yī)、保、患三方行為的沖突，多年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)展緩慢，才在制度層面給了騙保行為存在空間。［11］總體來(lái)說(shuō)國(guó)內(nèi)學(xué)界目前針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)騙保的研究還主要停留在案例分析、綜述性介紹和政策比較及改進(jìn)建議的層面［12］，對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)保騙保的發(fā)生機(jī)制的理論性探析還較少。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)騙保作為一個(gè)研究主題目前在國(guó)內(nèi)外學(xué)界的視野中均處于相對(duì)邊緣的位置，雖然存在對(duì)其進(jìn)行解析的一般性理論，但是主流學(xué)界仍將其作醫(yī)療保險(xiǎn)不當(dāng)使用的極端情況來(lái)對(duì)待。近年來(lái)，隨著各國(guó)情況的變化和研究的不斷細(xì)化深入，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始對(duì)這一問(wèn)題展開(kāi)研究，尤其是對(duì)能夠深刻影響社會(huì)整體福利水平的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)騙保的研究不斷涌現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)于這一問(wèn)題研究較多的依舊是作為基礎(chǔ)醫(yī)保管理主體的行政機(jī)構(gòu)，但學(xué)術(shù)界對(duì)于這一問(wèn)題的關(guān)注還在持續(xù)上升之中。針對(duì)目前我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)保改革已經(jīng)展開(kāi)，學(xué)界現(xiàn)有的基礎(chǔ)醫(yī)保騙保研究不足以滿(mǎn)足其發(fā)展改革需要的現(xiàn)狀，本研究立足中美比較，通過(guò)分析中美兩國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為各方動(dòng)因的一致性和差異性，將三明醫(yī)改對(duì)于杜絕和避免基礎(chǔ)醫(yī)保騙保行為的制度意義做了論述，彌補(bǔ)了現(xiàn)有研究在這方面的缺憾。

一、中美基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為特征及懲戒制度比較分析

依據(jù)FBI近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)每年醫(yī)療保障騙保行為要消耗掉納稅人至少8百億美金。相較美國(guó)，雖然我國(guó)針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為涉及金額的統(tǒng)計(jì)缺少公開(kāi)的宏觀(guān)數(shù)據(jù)，僅從陸續(xù)爆出的各地區(qū)情況，其嚴(yán)重程度也可見(jiàn)一斑。具體到中美兩國(guó)主要存在的基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為方面，通過(guò)表1，我們可以發(fā)現(xiàn)，美國(guó)主要的基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為多為醫(yī)療服務(wù)供給方行為，而中國(guó)則存在著嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)供給方和受益方互相勾結(jié)，以及醫(yī)療服務(wù)受益方單方面的騙保行為。

在對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的懲戒制度方面，美國(guó)國(guó)會(huì)于1996年通過(guò)了《健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案》，將基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為上升為“聯(lián)邦犯罪行為”，最高可處入獄十年，并將追究其相關(guān)的金融罪行。中國(guó)方面，目前并未頒布針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的專(zhuān)項(xiàng)法律，對(duì)于騙保行為的懲戒多引用《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)于個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為，以北京市為例，依據(jù)北京市人力社保局發(fā)布《參保人員違反基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》的相關(guān)規(guī)定，除處以騙保金額1-3倍罰款外，其社保卡停用3年，就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，一年限報(bào)一次。

從中美兩國(guó)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的認(rèn)定和懲戒制度設(shè)計(jì)來(lái)看，美國(guó)方面更加重視從醫(yī)療服務(wù)供給方面遏制和打擊基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為，而中國(guó)方面則缺乏從供給方面對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為進(jìn)行有力打擊的制度設(shè)計(jì)。此外，中國(guó)方面更加重視對(duì)醫(yī)療保障受益人的個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的懲戒，試圖杜絕需求側(cè)的基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為。中美兩國(guó)在制度設(shè)計(jì)上存在側(cè)重點(diǎn)的差異，是和兩國(guó)面對(duì)的基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為特征以及其國(guó)內(nèi)的政治制度特征存在顯著相關(guān)性。美國(guó)顯然更關(guān)注會(huì)造成較大社會(huì)損失和影響的機(jī)構(gòu)型騙保，而我國(guó)在抑制基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為的監(jiān)管制度設(shè)計(jì)之初，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于事業(yè)單位的情況居多，針對(duì)它們的既有監(jiān)督管理機(jī)制已經(jīng)相對(duì)完善，反而是對(duì)作為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的監(jiān)管措施薄弱。此外，在制度設(shè)計(jì)中也需要考慮中美兩國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為人的動(dòng)因差異。

表1 中美日主要醫(yī)療騙保行為對(duì)照

二、基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為動(dòng)因分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)療制度的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的攀升，現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)療保障所提供的保險(xiǎn)額度，早已無(wú)法擔(dān)當(dāng)傳統(tǒng)意義上的“救命錢(qián)”角色?；A(chǔ)醫(yī)療保障定位在現(xiàn)代政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境中的作用和定位業(yè)已發(fā)生了根本性地變化?；A(chǔ)醫(yī)療保障的主要作用，在政治上是保障公民在基礎(chǔ)水平上兌現(xiàn)其健康權(quán)的需要；在經(jīng)濟(jì)上扮演著為經(jīng)濟(jì)體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供健康勞動(dòng)力，并保障其穩(wěn)定供給的職能；在社會(huì)層面上則發(fā)揮著號(hào)召民眾在日常生活中，對(duì)健康問(wèn)題“防微杜漸”的導(dǎo)向性功能?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)療保障的理性運(yùn)用方式應(yīng)該是：規(guī)律性的進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保覆蓋的健康檢查，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)疾病的及早防范和早期治療，使個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療支出整體都處于相對(duì)較低水平。由此可見(jiàn)，基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為實(shí)際上是一種對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障“非理性”的使用行為。其動(dòng)因具體分析如下：

第一，基礎(chǔ)醫(yī)療保障受益人騙保行為動(dòng)因。根據(jù)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)教授Roger Feldman的說(shuō)法，多數(shù)基礎(chǔ)醫(yī)療保障受益人在正常狀態(tài)下都傾向于排斥騙保行為，但是當(dāng)其自身需要就醫(yī)時(shí)，又會(huì)有最大化獲得醫(yī)療服務(wù)的傾向，此時(shí)與醫(yī)護(hù)人員合謀的“騙保行為”就成為其可以接受的選項(xiàng)。［12］這種情況甚至出現(xiàn)在一些醫(yī)療項(xiàng)目管理者身上，他們也傾向于認(rèn)為某些“騙保行為”是為了獲得醫(yī)療服務(wù)的最大化。具體到中國(guó)，由于對(duì)醫(yī)保制度認(rèn)識(shí)不清，很多受保人并未清楚意識(shí)到其行為的合法性，如將醫(yī)?？ń杞o親友使用就是違法的“騙保行為”。更有甚者，由于不了解基礎(chǔ)醫(yī)療保障的正確使用方法，而為了獲取短期利益，通過(guò)騙保行為來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障金的“套現(xiàn)”。

第二，基礎(chǔ)醫(yī)療保障供給方騙保行為動(dòng)因?；A(chǔ)醫(yī)療保障的供給方具體可以分為醫(yī)療服務(wù)的提供者和保險(xiǎn)服務(wù)的提供者兩部分。其中，由于我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保障的公共屬性，及由國(guó)家運(yùn)營(yíng)的制度設(shè)計(jì)，很大程度上杜絕了作為政府部門(mén)的保險(xiǎn)服務(wù)供給者的騙保行為的可能，故此，在本部分我們只討論醫(yī)療服務(wù)供給者的基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為動(dòng)因。

醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保的主要理由之一就是：他們認(rèn)為如“過(guò)度醫(yī)療”等騙保行為是為病患提供最大化醫(yī)療服務(wù)的必須。此外，馬里蘭大學(xué)法學(xué)院教授David Hyman認(rèn)為，作為美國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為的主體，醫(yī)護(hù)人員的“對(duì)病人盡責(zé)”理念也是其傾向于觸發(fā)某些騙保行為的主因之一。出于“對(duì)病人盡責(zé)”這一理念，甚至有很多醫(yī)護(hù)人員會(huì)傾向于“篡改醫(yī)療記錄”。［13］除上述理由外，醫(yī)療服務(wù)供給者的騙保行為更多的是出于獲取經(jīng)濟(jì)收益的需要，通過(guò)利用醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱(chēng)和固有的基礎(chǔ)醫(yī)療保障審核缺陷，來(lái)攫取不正當(dāng)利潤(rùn)。［14］

三、“三明醫(yī)改”在抑制騙保方面的制度貢獻(xiàn)

通過(guò)上面對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為的動(dòng)因和現(xiàn)行制度缺陷的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)在動(dòng)因方面，一方面是受益人對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)保認(rèn)知存在誤區(qū)；另一方面是醫(yī)療供給方在為病患服務(wù)時(shí)的“求全責(zé)備”心態(tài)和不當(dāng)獲益沖動(dòng)。具體到中國(guó)案例，從根本上說(shuō)，這兩種動(dòng)因最終能夠轉(zhuǎn)化為基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為是由于在之前的制度設(shè)計(jì)上，并未能解決基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)各方之間的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。具體來(lái)講，正是由于作為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供方的政府管理部門(mén)在面對(duì)保險(xiǎn)受益人時(shí)，并不能對(duì)其就醫(yī)全過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)控，同時(shí)政府管理部門(mén)在面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方時(shí)不僅不能直接監(jiān)控其提供醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，由于醫(yī)療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化屬性，更是使得監(jiān)管部門(mén)難以進(jìn)行行之有效的監(jiān)控，既無(wú)法禁止醫(yī)療供給方的不正當(dāng)牟利行為，也無(wú)法杜絕其牟利沖動(dòng)。［15］

正是為了應(yīng)對(duì)這種情況，起源于福建省的“三明醫(yī)改”，通過(guò)制度設(shè)計(jì)力圖扭轉(zhuǎn)前述騙保動(dòng)因，修正基礎(chǔ)醫(yī)保制度在具體實(shí)施中存在的程序性漏洞。具體來(lái)說(shuō)，“三明醫(yī)改”從一開(kāi)始就是以針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障的騙保行為進(jìn)行規(guī)制展開(kāi)的［16］，在制度設(shè)計(jì)上直接著眼于供給側(cè)，首先割裂了醫(yī)療供給方績(jī)效和其個(gè)人獲利之間的直接聯(lián)系。［17］通過(guò)給各級(jí)醫(yī)療工作人員設(shè)立“目標(biāo)工資”，使得評(píng)價(jià)其工作成績(jī)的績(jī)效和最高額度固定的績(jī)效掛鉤［18］，直接從源頭打消了醫(yī)療工作人員的不當(dāng)牟利可能；其次通過(guò)管住醫(yī)療供給方，來(lái)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)受益方的監(jiān)管，依靠醫(yī)療供給方提供的對(duì)受益方的正確的醫(yī)療記錄，可以對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)督。［19］通過(guò)這種方式，“三明醫(yī)改”著眼供給側(cè)，為從供給和需求兩方面，從制度上防范和杜絕基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)騙保行為做出了努力和有益嘗試，雖然其中也出現(xiàn)了如何調(diào)動(dòng)和激勵(lì)因被限制了最高收入而失去不當(dāng)牟利機(jī)會(huì)的醫(yī)護(hù)人員工作積極性和保證醫(yī)療服務(wù)水平不下降等問(wèn)題，但是長(zhǎng)期來(lái)看這是對(duì)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行以此極為有利的制度創(chuàng)新探索。

四、結(jié)論及建議

通過(guò)本研究的分析，可以發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為方面，中美之間存在著共同點(diǎn)，但是在對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為的認(rèn)定和懲戒的制度設(shè)計(jì)和側(cè)重方面，中美之間卻表現(xiàn)出了極大的不同。美國(guó)更傾向于對(duì)供給側(cè)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為的懲戒和追繳，而中國(guó)則努力杜絕需求側(cè)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為的發(fā)生，對(duì)供給側(cè)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為缺乏專(zhuān)門(mén)的懲戒和追繳法律。伴隨著目前已經(jīng)在逐步鋪開(kāi)的“三明醫(yī)改”范式推廣，在力圖杜絕基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為的同時(shí)，也應(yīng)考慮到一旦發(fā)生供給側(cè)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為，其可能涉及的巨大資金規(guī)模和嚴(yán)重危害性，在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療騙保行為的法制建設(shè)。具體建議如下：

一是秉承“依法治國(guó)”理念，加強(qiáng)法制建設(shè)，在提高基礎(chǔ)醫(yī)療保障管理的法制化程度的同時(shí)，對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療保障各方的騙保行為依法予以嚴(yán)厲打擊。為此需要有針對(duì)性的出臺(tái)針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為危害性的分級(jí)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上形成標(biāo)準(zhǔn)化的法制化懲戒制度，從而對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障騙保行為展開(kāi)有法可依、依法打擊的管制工作；

二是在制度設(shè)計(jì)上進(jìn)一步深化“三明醫(yī)改”的設(shè)計(jì)理念，徹底切斷醫(yī)院和醫(yī)生銷(xiāo)售藥品和醫(yī)療器材數(shù)量同其收入的聯(lián)系，使醫(yī)院和醫(yī)生回歸服務(wù)提供者角色。唯有使由醫(yī)院和醫(yī)生引導(dǎo)的藥品和醫(yī)療器材使用和消費(fèi)產(chǎn)生的受益同醫(yī)生和醫(yī)院的收入徹底隔絕，才能從根本上杜絕醫(yī)院和醫(yī)生因牟利沖動(dòng)而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療乃至騙保行為的發(fā)生。目前 “三明醫(yī)改”中針對(duì)醫(yī)護(hù)群體的目標(biāo)工資制可逐步發(fā)展成針對(duì)醫(yī)院的目標(biāo)經(jīng)費(fèi)制度，從而可以在源頭上杜絕醫(yī)院和醫(yī)生的牟利沖動(dòng)；

三是進(jìn)一步明確基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、領(lǐng)域和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從制度上避免基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)被濫用、盜用和騙取。研究表明，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和領(lǐng)域越明晰的制度設(shè)計(jì)，越能夠有效的避免騙保行為的出現(xiàn)［20］，在明確基礎(chǔ)醫(yī)療覆蓋范圍和領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，對(duì)藥品和醫(yī)療器材的采購(gòu)和使用也作出相應(yīng)的明確規(guī)范，能夠從制度上有效避免基礎(chǔ)醫(yī)療騙保的發(fā)生；

四是依托“信息化”，通過(guò)“大數(shù)據(jù)”管理和分析來(lái)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療保障管理，杜絕騙保行為。提高基本醫(yī)療保障各個(gè)環(huán)節(jié)和流程的信息化程度，在做好信息匯總和收集的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行分析，發(fā)掘其中存在的異常情況。在通過(guò)“大數(shù)據(jù)”手段解析基本醫(yī)療保障演化和運(yùn)營(yíng)機(jī)制的同時(shí)，鎖定那些背離了一般狀態(tài)的異常情況，從而精準(zhǔn)定位騙保行為的發(fā)生環(huán)節(jié)，對(duì)此作出針對(duì)性處理；

五是加強(qiáng)對(duì)公眾的基礎(chǔ)醫(yī)療保障的正確使用方法的普及和宣傳工作，降低公眾的騙保沖動(dòng)。唯有讓公眾真正意識(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)療保障的正確使用方式是“防微杜漸”，才能從根本上扭轉(zhuǎn)其因誤以為基礎(chǔ)醫(yī)療保障中的資金是閑置資金而引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。也唯有讓公眾意識(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)療保障是切身利益直接相關(guān)的保障制度，才能調(diào)動(dòng)其監(jiān)督和檢舉騙保行為的積極性，從而將其從騙保行為的潛在實(shí)施者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者和制度運(yùn)營(yíng)的維系者。

在未來(lái)的進(jìn)一步改革中，除了繼續(xù)推廣和完善“三明醫(yī)改”的經(jīng)驗(yàn)，還可適度借鑒美國(guó)推行的“獨(dú)立醫(yī)療審核”制度，通過(guò)這種方式對(duì)于醫(yī)療行為進(jìn)行權(quán)威的獨(dú)立第三方評(píng)估，在保證對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為準(zhǔn)確界定的基礎(chǔ)上，制定專(zhuān)項(xiàng)法律打擊基礎(chǔ)醫(yī)療保障服務(wù)騙保行為，追繳被騙取的醫(yī)保資金。

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責(zé)任編輯：唐 瓊

D57 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1008-6323（2017）04-0086-05

黃冠，廈門(mén)大學(xué)嘉庚學(xué)院副教授。

2017-06-20

福建省哲學(xué)社科規(guī)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：FJ2016C173）。