琚 璐， 肖金輝， 項(xiàng)志強(qiáng)， 鄭建保

(解放軍第184醫(yī)院呼吸科， 江西 鷹潭 335000)

慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者綜合治療的療效分析*

琚 璐， 肖金輝， 項(xiàng)志強(qiáng)， 鄭建保

(解放軍第184醫(yī)院呼吸科， 江西 鷹潭 335000)

目的：評(píng)價(jià)綜合治療(有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，纖維支氣管鏡吸痰，聯(lián)合霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德)在老年慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的病人并伴有呼吸衰竭的效果。方法：納入本院2014年7月至2016年7月收治入院的老年COPD合并呼吸衰竭患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組(采取有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療，42例)以及觀察組(采取綜合治療，42例)，監(jiān)測(cè)患者治療前、后的用力肺活量(FVC)、動(dòng)脈血?dú)狻?s用力呼氣容積(FEV1)、血pH值呼吸肌相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、呼吸衰竭糾正時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組病人治療后的FEV1[(32.27±2.56)%vs(50.24±4.34)%,P<0.05]、FVC[(57.34±4.87)%vs(73.61±7.87)%, P<0.05]、動(dòng)脈血氧分壓[(73.45±3.67)mm Hg vs (110.34±7.89)mm Hg, P<0.05]及血pH值[(7.22±0.03) vs (7.45±0.06), P<0.05]都明顯升高；動(dòng)脈血二氧化碳分壓[(62.67±8.63)mm Hg vs (43.13±2.56)mm Hg, P<0.05]則顯著降低；呼吸衰竭糾正時(shí)間[(45.78±6.23)h vs (26.27±3.71)h, P<0.05]和住院時(shí)間[(17.34±3.18)d vs (11.45±2.01)d, P<0.05]都顯著縮短。結(jié)論：老年COPD合并呼吸衰竭患者早期給予綜合治療(有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣、纖維支氣管鏡吸痰、聯(lián)合霧化吸入)能有效提高搶救成功率并降低VAP發(fā)生率，縮短患者治療周期。

慢性阻塞性肺??； 綜合治療； 呼吸衰竭； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人比較常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，同時(shí)也是世界上引起死亡原因的第四位[1]，其發(fā)病率逐年上升。隨著人口老齡化，相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病引起病死率增高及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問題日益受到人們重視[2]。COPD以不完全可逆的氣流受限為特征[3]，老年COPD患者急性發(fā)病時(shí)易出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命。結(jié)合老年患者肺彈性和呼吸道功能均明顯減退的特點(diǎn)，臨床中在給予常規(guī)藥物治療的同時(shí)，通常實(shí)施有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)慣序通氣，但是療效仍然有限。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，在老年COPD合并呼吸衰竭的治療中，及時(shí)清除氣道分泌物并給予霧化吸入的綜合治療方法能獲得較好效果[4]。因此，本研究選取2014年7月至2016年7月期間收治的84例老年COPD合并呼吸衰竭的患者，對(duì)常規(guī)治療及綜合治療的療效進(jìn)行比較，評(píng)估綜合治療在老年COPD合并呼吸衰竭患者中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入選取2014年7月至2016年7月慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者84例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治草案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊患者；②氣道有阻塞物，導(dǎo)致氣道不通患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。兩組患者在年齡、性別、體重、病程等一般基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方案：對(duì)照組患者在給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、止咳化痰、解痙平喘以及營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療基礎(chǔ)上施行有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療[5]；綜合治療組患者在常規(guī)組患者治療的基礎(chǔ)上每日加用纖支鏡痰處理[6]，并給予沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德聯(lián)合霧化吸入4次。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察和記錄兩組患者治療前和治療后12h肺功能(用力肺活量FVC、1s用力呼氣容積FEV1)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)(二氧化碳分壓PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓PaO2、酸堿度值PH)和生命體征(呼吸頻率RR、心率HR、體溫)；并記錄和分析兩組患者治療結(jié)束后的療效包括患者的病死率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、呼吸衰竭糾正時(shí)間和患者的平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：此次研究的結(jié)果應(yīng)用SPSS22.0軟件處理，計(jì)量資料的表示采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病死率觀察：治療結(jié)束后對(duì)照組患者的病死率為28.57%，而觀察組患者病死率為7.14%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析表明綜合治療患者的病死率明顯低于常規(guī)治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)束后病死率比較

2.2 兩組患者治療前后主要臨床指標(biāo)比較：搶救成功患者各臨床主要指標(biāo)在治療12h后均有改善，而觀察組改善更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組搶救成功患者治療前后主要臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療效果比較：分析搶救成功患者治療結(jié)束后療效發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較綜合治療組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而綜合治療組患者呼吸衰竭糾正所需要的時(shí)間以及疾病控制時(shí)間即住院時(shí)間均較常規(guī)治療組患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較

3 討 論

老年患者COPD急性發(fā)病時(shí)，氣道阻力增加，極易發(fā)生因呼吸肌過度疲勞引發(fā)的呼吸衰竭。由于免疫功能和心肺功能較差，患者不能抵御氣道分泌物阻滯引起的感染加重。

在COPD并發(fā)呼吸衰竭的過程中，呼吸道阻力增加引起肺內(nèi)過度充氣，升高的內(nèi)源性呼氣末正壓使得呼吸肌負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)呼吸肌疲勞。因此，在治療的過程中，應(yīng)避免單純使用呼吸興奮劑進(jìn)一步加重呼吸肌疲勞的狀況[7]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是COPD合并呼吸衰竭的治療中較早應(yīng)用的經(jīng)典療法，然而患者也要面臨呼吸機(jī)依賴和易發(fā)生VAP等問題[8,9]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣自發(fā)現(xiàn)以來(lái)便引起人們廣泛關(guān)注，經(jīng)臨床實(shí)踐證明其在治療呼吸衰竭時(shí)有更好的療效[10,11]，但在使用過程中需要克服痰栓及進(jìn)一步提高療效的問題。近十余年，臨床工作者將兩種方法結(jié)合，使得有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣在COPD合并呼吸衰竭的治療中發(fā)揮了巨大療效。劉麗平研究團(tuán)隊(duì)指出，和單純無(wú)創(chuàng)通氣相比，有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣療法可顯著減輕患者炎癥，改善血?dú)鉅顩r，并縮短了治療周期。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床治療過程中，觀察到類似療效的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療患者的VAP發(fā)病率較之無(wú)創(chuàng)通氣患者升高。

老年COPD患者由于免疫功能差，呼吸肌疲勞無(wú)力咳痰，氣道分泌物阻滯增加了感染幾率，因此，引流通暢是控制肺部感染的關(guān)鍵。越來(lái)越多的學(xué)者提出了綜合治療的觀點(diǎn)，該治療策略旨在快速緩解氣道分泌物阻滯的同時(shí)，改善動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。鐘祥柱評(píng)估了有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗的綜合療法治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果，發(fā)現(xiàn)與單純有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療相比，綜合療法能夠有效降低病死率和患者住院時(shí)間。周志宇等[12]的研究也表明，使用綜合治療(即在常規(guī)藥物治療并使用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療的基礎(chǔ)上，加用纖維支氣管鏡吸痰處理，同時(shí)給予沙美特羅替卡松霧化吸入治療)的方法可提高老年COPD合并呼吸衰竭的療效并降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究則進(jìn)一步評(píng)估了加用纖維支氣管鏡吸痰及聯(lián)合霧化吸入的綜合療法的療效，發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比，觀察組在后期治療過程中，患者的血氧含量明顯提高，避免了缺氧造成的器官功能損傷；白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，提示炎癥改善；患者FEV1和FVC等肺功能指標(biāo)明顯改善，提示綜合療法能有效減輕患者呼吸功消耗。分析其原因，纖維支氣管鏡吸痰及反復(fù)沖洗可復(fù)張肺內(nèi)微小肺不張，另有研究表明，吸痰處理可縮短抗生素使用時(shí)間。另外，相比于單一霧化吸入治療，霧化吸入激素、β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥治療能發(fā)揮局部抗炎、松弛支氣管平滑肌、松弛小氣道平滑肌、抑制炎性細(xì)胞粘附和炎癥介質(zhì)釋放的作用?？偠灾?lián)合聯(lián)合霧化吸入較單一霧化吸入能明顯改善肺功能并降低治療成本。另外，我們還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用綜合療法可減少患者發(fā)病時(shí)的病死率，并及時(shí)糾正患者呼吸衰竭以減少住院時(shí)間和減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，COPD并發(fā)呼吸衰竭患者應(yīng)及時(shí)結(jié)合患者的病情合理的給予患者綜合治療，以有效提高患者的生存率，減少患者的住院時(shí)間，降低個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，具有更高的社會(huì)價(jià)值。

[1] 康劍云,張學(xué)林.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病肺功能的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(35):3985～3987.

[2] 楊鵬.COPD個(gè)體化藥物治療策略[J].醫(yī)藥前沿,2015,9(29):127～128.

[3] Carrillo A,Ferrer M,Gonzalez-Diaz G,et al.Noninvasive ventilation in acute hypercapnic respiratory failure caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive pulmonary disease[J].American journal of respiratory and critical care medicine,2012,186(12):1279～1285.

[4] 鐘祥柱,黃響玲,董微,等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,(3):23～25.

[5] 王紅鸞,蔡金蓮,付強(qiáng),等.保護(hù)性機(jī)械通氣治療老年COPD伴肺大泡合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥,2014,49(3):189～191.

[6] 潘淼,劉白絮.納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療中老年慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(20):5728～5729.

[7] 李洋.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并呼吸衰竭的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,12(19):2576～2577.

[8] 槐永軍,王建華,李欣欣,等.COPD患者呼吸機(jī)依賴相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(2):128～130.

[9] 劉宗貴.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療在AECOPD呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,8(12):73～74.

[10] 魯西亮,黃相增.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,9(17):2842～2844.

[11] 溫曉雯.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(10):12～13.

[12] 周志宇.老年COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療的臨床效果研究[J].中外醫(yī)療,2015,34(32):19～20.

江西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：20132512)

1006-6233(2017)08-1389-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.045