蘭登哲， 李永霞， 孫書(shū)海， 白海軍， 閆新海， 房 波

(山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院， 山東 東營(yíng) 257091)

含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損的解剖及臨床研究*

蘭登哲， 李永霞， 孫書(shū)海， 白海軍， 閆新海， 房 波

(山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院， 山東 東營(yíng) 257091)

目的：探討含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用。方法：選取2013年5月至2015年9月我院收治的外傷所致指腹缺損患者16例(16指)，指腹缺損創(chuàng)面均伴有明顯的骨質(zhì)及肌腱外露，指腹缺損面積1.5cm×1.0cm～2.5cm×2.0cm。游離指動(dòng)脈皮瓣均取自中指、環(huán)指近節(jié)尺側(cè)，切取面積2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm，皮瓣均包含尺側(cè)指固神經(jīng)手背支。在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)指固有神經(jīng)手背支與創(chuàng)面近端指固有神經(jīng)吻合，皮瓣內(nèi)指動(dòng)脈、指背靜脈與創(chuàng)面指固有動(dòng)脈、指背或掌側(cè)靜脈吻合。結(jié)果：所有皮瓣均成活，指腹皮瓣創(chuàng)面、皮瓣供區(qū)植皮均Ⅰ期愈合。對(duì)16例患者進(jìn)行了6～12月的隨訪(fǎng)，14例外觀、質(zhì)地良好，另2例皮瓣略有臃腫。指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)7～11mm，平均(8.31±1.21)mm。結(jié)論：含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損，取材方便、操作安全、恢復(fù)效果理想，是一種修復(fù)指腹缺損的較好方法。

指腹缺損; 感覺(jué)神經(jīng); 指動(dòng)脈; 游離皮瓣

手外傷在臨床工作中比較常見(jiàn)，而其中指腹缺損占有相當(dāng)比例。手指掌側(cè)皮膚較厚，且有脂肪墊、皮膚與指骨間垂直纖維、骨皮韌帶等結(jié)構(gòu)，使其移動(dòng)性很小，因此可完成手的抓、捏、握等功能，指腹皮膚有螺紋，能增加摩擦力，從而讓握持更有力[1]。指腹感覺(jué)敏銳，兩點(diǎn)辨別覺(jué)可達(dá)2～6mm，這些都是手功能強(qiáng)大的解剖基礎(chǔ)，因此一旦指腹缺損，其修復(fù)較為困難[2]。自2012年9月至2015年9月，我院采用含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損16例，臨床應(yīng)用效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年5月至2015年9月我院收治的16例(16指)外傷所致指腹缺損患者，7例采用急癥手術(shù)治療(1～7h)，9例傷后3～7d行手術(shù)治療。其中男12例，女4例。年齡21～45歲，平均(32.22±3.26)歲。其中拇指指腹缺損2例，食指指腹缺損5例，中指指腹缺損7例，環(huán)指指腹缺損2例。致傷原因：電鋸、電刨切割傷7例，機(jī)器重物擠壓傷6例，壓面機(jī)擠傷3例，均伴有明顯骨質(zhì)及肌腱外露，無(wú)植皮條件。指腹缺損面積1.5cm×1.0cm～2.5cm×2.0cm。游離皮瓣均切取自中指、環(huán)指近節(jié)尺側(cè)，皮瓣切取面積2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm，皮瓣均包含皮瓣供區(qū)內(nèi)尺側(cè)指固神經(jīng)手背支，其中5例指腹缺損病例皮瓣均取自同指。

1.2 手術(shù)方法：所有患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)，肌腱損傷者一期行肌腱再接或止點(diǎn)重建，指骨骨折者行骨折復(fù)位并克氏針固定。解剖、標(biāo)記創(chuàng)面近端可供吻合的指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)、指背靜脈或掌側(cè)皮下靜脈。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)布樣，據(jù)布樣設(shè)計(jì)皮瓣，長(zhǎng)、寬各放大2～4mm。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)遠(yuǎn)端不超過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，近端盡量遠(yuǎn)離指蹼，兩側(cè)不超過(guò)掌、背側(cè)中線(xiàn)，包含指固有動(dòng)脈，以指背神經(jīng)行跡為軸，在軸線(xiàn)兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。按照皮瓣設(shè)計(jì)先切開(kāi)掌側(cè)緣皮膚，找到指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng)，并于近端分離出指背神經(jīng)，近端切斷，留有足夠長(zhǎng)度以供吻合。于深筋膜層解剖皮瓣，于指固有神經(jīng)表面仔細(xì)、銳性游離指固有動(dòng)脈，保留指固有神經(jīng)；肌腱注意保留腱周膜，預(yù)防植皮壞死及肌腱粘連。切開(kāi)背側(cè)及遠(yuǎn)端皮膚，于腱膜淺層切取皮瓣，并保留1～2條可供吻合的指背靜脈。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面徹底止血。結(jié)扎皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端，行皮瓣斷蒂試驗(yàn)，確認(rèn)皮瓣血供良好后，指固有動(dòng)脈近端斷蒂。所有患者皮瓣切取面積范圍：2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm。皮瓣斷蒂后移植到受區(qū)，簡(jiǎn)單固定數(shù)針，以10-0或11-0顯微縫合線(xiàn)將皮瓣內(nèi)攜帶的指固有動(dòng)脈與受區(qū)指固有動(dòng)脈斷端吻合；將皮瓣內(nèi)攜帶的指背神經(jīng)與受區(qū)內(nèi)指固有神經(jīng)斷端行外膜吻合，吻合3～4針；將皮瓣內(nèi)攜帶的指背靜脈與受區(qū)的指背靜脈或掌側(cè)皮下靜脈吻合。靜脈盡量吻合2條以確保回流通暢，本組3例因皮瓣受區(qū)未探及合適的指背靜脈，皮瓣靜脈均與供區(qū)掌側(cè)皮下靜脈吻合。松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如果皮瓣顏色保持紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，無(wú)回流障礙征象，于上臂內(nèi)側(cè)取相應(yīng)大小全厚皮片，加壓打包植于皮瓣供區(qū)。術(shù)后患肢高分子夾板外固定，平臥，烤燈保溫，一、二代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防用藥1～2d，抗凝、抗血管痙攣藥物應(yīng)用，液體維持3000～4000mL/d，避免吸煙等不良刺激，治療1周后打開(kāi)植皮加壓包觀察植皮區(qū)皮膚成活情況，期間密切觀察皮瓣血液循環(huán)情況。換藥1次/3d，術(shù)后2周拆線(xiàn)，根據(jù)肌腱及骨折情況，按期拆除外固定，早期行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

16例患者手術(shù)時(shí)間2～4h，平均(2.5±0.6)h。本組所有患者均獲得了6～12月的有效隨訪(fǎng)，其中12例隨訪(fǎng)12個(gè)月，4例因時(shí)間關(guān)系或更換聯(lián)系方式隨訪(fǎng)6個(gè)月。術(shù)后所有皮瓣全部成活(100%)，未出現(xiàn)血管危象，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，按期拆線(xiàn)。皮瓣供區(qū)植皮均成活良好，至隨訪(fǎng)結(jié)束無(wú)明顯瘢痕攣縮，近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)未出現(xiàn)因手術(shù)而造成的活動(dòng)障礙。

患者根據(jù)患指術(shù)后皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺(jué)功能恢復(fù)等的情況對(duì)術(shù)后皮瓣進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為不滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意四類(lèi)。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，患者術(shù)后1月對(duì)皮瓣基本滿(mǎn)意率達(dá)到100%，滿(mǎn)意率31%；隨訪(fǎng)12月，滿(mǎn)意率達(dá)到87.5%。末次隨訪(fǎng)，1例皮瓣皮膚顏色較周?chē)つw略深，2例皮瓣輕度臃腫，其他皮瓣外觀飽滿(mǎn)、質(zhì)地柔軟、耐磨，無(wú)明顯萎縮，皮瓣顏色與周?chē)つw相似。2例皮瓣輕度臃腫病例均為隨訪(fǎng)6月病例，且無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)處理。供區(qū)植皮無(wú)破潰、瘢痕攣縮。

術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月的12例患者，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)7～10mm；隨訪(fǎng)6個(gè)月的4例患者皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)7～11mm，僅1例皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為11mm；平均(8.31±1.21)mm。

圖1 A:術(shù)前;B:皮瓣設(shè)計(jì);C:術(shù)中顯露指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及其手背支;D:切取的含有感覺(jué)神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣;E:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查;F:術(shù)后12個(gè)月復(fù)查

典型病例:患者男性，38歲，右手中指被鋼絲繩擠傷致中指末節(jié)指腹缺損1h入院。入院查體見(jiàn)：右手中指末節(jié)指腹缺損，缺損面積2.5cm×2cm大小，末節(jié)指骨及屈指肌腱止點(diǎn)外露。入院后給予創(chuàng)面清創(chuàng)，換藥、觀察創(chuàng)面病情。5d后給予在臂叢麻醉下行右手中指末節(jié)指腹缺損修復(fù)，利用同指含感覺(jué)神經(jīng)的尺側(cè)游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣切取面積約3.0cm×2.5cm。皮瓣供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片打包植皮，手術(shù)時(shí)間2.5h。術(shù)后受區(qū)皮瓣、供區(qū)植皮皮膚全部成活，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，皮瓣外觀良好，皮膚無(wú)明顯色素沉著，皮瓣質(zhì)地柔軟，不臃腫、無(wú)萎縮，近、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常，中指指體血運(yùn)無(wú)異常。見(jiàn)圖1。最終末節(jié)指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)8mm。

3 討 論

手是人類(lèi)重要的功能器官，同時(shí)也是人們重要的外交工具，手部修復(fù)手術(shù)需要滿(mǎn)足人們對(duì)手的美觀以及精細(xì)感覺(jué)的要求。因此，具有良好外觀、優(yōu)良質(zhì)地及精細(xì)感覺(jué)的修復(fù)方法一直為手足外科人所追尋。自1956年，Littler首先介紹指動(dòng)脈神經(jīng)血管島狀皮瓣以來(lái)，指動(dòng)脈皮瓣在修復(fù)手部創(chuàng)傷方面得到廣泛應(yīng)用[3]。指動(dòng)脈皮瓣大體經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：①含血管神經(jīng)指動(dòng)脈島狀皮瓣為最經(jīng)典的動(dòng)脈皮瓣[4]。皮瓣同時(shí)切除神經(jīng)與血管，解剖及手術(shù)操作較為容易。但需要切斷同側(cè)指固有神經(jīng)，造成同側(cè)創(chuàng)面以遠(yuǎn)指腹感覺(jué)缺失，也是指動(dòng)脈皮瓣中對(duì)供區(qū)影響最大的一種。②僅含有指動(dòng)脈的島狀皮瓣，該皮瓣設(shè)計(jì)同血管神經(jīng)蒂皮瓣，但解剖時(shí)保留指固有神經(jīng)于原位，避免了對(duì)供區(qū)及遠(yuǎn)指腹感覺(jué)的影響，但由于皮瓣仍不攜帶感覺(jué)神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)依靠周?chē)窠?jīng)末梢爬伸，感覺(jué)恢復(fù)差[5,6]。③吻合指背神經(jīng)的指動(dòng)脈蒂島狀皮瓣，多在皮瓣內(nèi)攜帶指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)手背支，使之與受區(qū)指固神經(jīng)斷端吻合，解決了指腹組織對(duì)感覺(jué)功能的基本要求。但指動(dòng)脈的回流靜脈為指固有動(dòng)脈的伴行靜脈，較細(xì)小，如遇缺如或損傷，常常影響皮瓣成活[7,8]。④吻合神經(jīng)血管的指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣，指固有動(dòng)脈背側(cè)支與掌背動(dòng)脈終末支相互吻合構(gòu)成指背動(dòng)脈網(wǎng)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，手指指固有動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)恒定的存在吻合，分支發(fā)出點(diǎn)解剖位置恒定，指固有動(dòng)脈在沿途主要向背側(cè)發(fā)出4條分支與背側(cè)血管交通吻合，這些吻合分別位于手指的近節(jié)中段、中節(jié)中段、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平、末節(jié)1/3段。巨積輝[10]利用吻合神經(jīng)血管的環(huán)指指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指腹缺損11例，皮瓣及植皮區(qū)Ⅰ期愈合，平均隨訪(fǎng)12月，皮瓣質(zhì)地外形良好，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)7～12mm，Allen試驗(yàn)陰性，指體飽滿(mǎn)，無(wú)萎縮變細(xì)，指腹感覺(jué)無(wú)影響。

含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：①解剖恒定，血供可靠，對(duì)供區(qū)影響??；吻合血管，靜脈回流可靠，避免術(shù)后血管危象、部分皮膚壞死；蒂部處理更加簡(jiǎn)便。手指由兩側(cè)的指固有動(dòng)脈供血，兩側(cè)指固有動(dòng)脈在末節(jié)指腹形成短路，中節(jié)掌側(cè)也有很多的吻合支，所以，以一側(cè)指動(dòng)脈設(shè)計(jì)皮瓣造成指動(dòng)脈損傷，不會(huì)造成手指明顯缺血征象[11]。皮瓣供區(qū)多取自中、環(huán)指近節(jié)尺側(cè)，供區(qū)隱蔽，術(shù)后局部瘢痕形成輕，不影響患指局部功能；保留了皮瓣供區(qū)內(nèi)指固有神經(jīng)，對(duì)供區(qū)指體感覺(jué)無(wú)影響，降低了對(duì)皮瓣供區(qū)的損傷；游離皮瓣，吻合了指背靜脈，術(shù)后皮瓣靜脈回流通暢、可靠，避免了傳統(tǒng)保留指神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣在切取時(shí)因損傷其伴行靜脈而造成的皮瓣回流障礙、靜脈危象造成的皮瓣部分或全部壞死的發(fā)生；相對(duì)于局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，蒂部處理更加簡(jiǎn)便，避免了局部轉(zhuǎn)移皮瓣造成蒂部扭轉(zhuǎn)帶來(lái)的局部臃腫、蒂部皮膚緊致壓迫造成的血運(yùn)危象[12～14]。本組16例指腹缺損患者皮瓣全部成活，無(wú)血管危象發(fā)生，治療過(guò)程順利，表明該皮瓣具有解剖恒定及血運(yùn)可靠。②含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣質(zhì)地與指腹相近，術(shù)后皮瓣外形飽滿(mǎn)，顏色、質(zhì)地與周?chē)つw相近。傳統(tǒng)的腹部帶蒂、交臂皮瓣設(shè)計(jì)方便，操作簡(jiǎn)單，但皮下脂肪較厚，術(shù)后造成指腹臃腫，多需2～3次手術(shù)方可有較滿(mǎn)意的外觀，因此臨床應(yīng)用越來(lái)越少[15]。含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣多取材中、環(huán)指近節(jié)側(cè)方，因解剖位置鄰近，所以皮膚質(zhì)地與指腹相近；指?jìng)?cè)方皮膚皮下脂肪少，術(shù)后皮瓣不臃腫，無(wú)萎縮，皮膚顏色與周?chē)つw相近，無(wú)明顯色差；因質(zhì)地相近，供區(qū)亦為手指功能區(qū)，術(shù)后指腹耐磨性好，能充分滿(mǎn)足手指握持等功能發(fā)揮的要求[16,17]。③含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損，供受區(qū)在同一術(shù)野，操作方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，吻合血管口徑相當(dāng)，有效降低手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及血管危象發(fā)生率。本組手術(shù)時(shí)間2～4h，平均(2.5±0.6)h，同一術(shù)野優(yōu)勢(shì)明顯。游離指動(dòng)脈皮瓣是將指固有動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合、指背靜脈與指背靜脈吻合，血管口徑相當(dāng)，更加匹配，降低了血管吻合難度[18]。手術(shù)時(shí)間縮短也降低了術(shù)者的身心負(fù)擔(dān)及術(shù)后血管危象發(fā)生率。④含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣攜帶感覺(jué)神經(jīng)，可恢復(fù)手指精細(xì)感覺(jué)的基本要求。手背部皮膚正常兩點(diǎn)辨別覺(jué)7～12mm，本組16例含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損后，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)7～11mm，完全恢復(fù)了皮瓣供區(qū)手背部的正常感覺(jué)。手部?jī)牲c(diǎn)辨別覺(jué)在6～10mm即可持小器件或物品，完成日常絕大部分功能，本術(shù)式可基本完成人們對(duì)指腹功能的要求。

當(dāng)然含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損也存在著不足：①皮瓣可切取面積有限，遠(yuǎn)端不能超過(guò)近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不能超過(guò)掌背側(cè)正中線(xiàn)，近端要盡可能的遠(yuǎn)離指蹼，避免皮瓣供區(qū)植皮術(shù)后瘢痕攣縮影響手指活動(dòng)。本組皮瓣切取最大面積3.0cm×2.5cm，不能修復(fù)大面積指腹缺損。②皮瓣不具有螺紋，摩擦力小，耐磨性也較正常指腹組織差。③術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺(jué)因供區(qū)神經(jīng)皮支及感覺(jué)末梢分布原因，難以恢復(fù)到正常指腹2～6mm的兩點(diǎn)辨別覺(jué)。不適于術(shù)后繼續(xù)要求患指繼續(xù)從事精細(xì)操作的患者。術(shù)中需要注意：切取皮瓣及血管吻合要求精細(xì)，靜脈盡可能吻合2條，避免術(shù)后血管危象的發(fā)生。如果發(fā)生血管危象處理無(wú)緩解的應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查以確保手術(shù)成功。指背神經(jīng)與受區(qū)之固有神經(jīng)直徑有差異，要求外膜精細(xì)吻合3～4指，以確保術(shù)后皮瓣感覺(jué)能恢復(fù)到原指背兩點(diǎn)辨別覺(jué)水平。皮瓣切取時(shí)注意保護(hù)伸指肌腱腱周膜，植皮時(shí)注意軟組織覆蓋指固有神經(jīng)，推薦植全厚皮片，以預(yù)防植皮術(shù)后伸指肌腱粘連。

綜上，含感覺(jué)神經(jīng)的游離指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指腹缺損，解剖恒定、取材方便、操作安全、恢復(fù)效果理想，是一種修復(fù)指腹缺損的較好方法。

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山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2016WS0254)

1006-6233(2017)08-1383-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.043