賈 寧, 張海靜
(1.北京市第二醫(yī)院急診科, 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科, 北京 100086)
米力農(nóng)對高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學及心肺并發(fā)癥的影響*
賈 寧1, 張海靜2
(1.北京市第二醫(yī)院急診科, 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科, 北京 100086)
目的:分析米力農(nóng)對高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學及心肺并發(fā)癥的影響。方法:回顧性分析94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料,按治療方式分為對照組(n=40)與研究組(n=54),對照組采用常規(guī)對癥治療,研究組加用米力農(nóng)治療,比較兩組治療前大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張早期最大流速/心房收縮期最大流速(E/A)等心腦血流指標的變化,記錄患者顱腦損傷的改善情況,記錄心肺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:治療前,兩組腦血流動力學指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組各指標降低幅度高于對照組(P<0.05)。治療前,兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,研究組LVEDD降低,LVEF、FS、E/A均上升,與同組治療前及對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療前,兩組神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,兩組神經(jīng)功能缺損評分降低,日常生活能力評分上升,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組治療后神經(jīng)缺損功能評分低于對照組,日程生活能力評分高于對照組(P<0.05);研究組心肺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:在高危老年顱腦損傷患者的臨床治療中加用米力農(nóng),可明顯改善患者心腦血流動力學指標,降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率。
顱腦損傷; 米力農(nóng); 心腦血流動力學; 肺功能
顱腦損傷是臨床常見腦血管疾病,且老年群體其全身器官處于逐漸退化過程,較大一部分常合并心肺基礎(chǔ)疾病,機體代償能力差,同時大部分老年患者其胸廓彈性低,肺彈性纖維變性,呼吸功能明顯降低,肺通氣不足,易并發(fā)肺部感染或呼吸衰竭,嚴重影響患者預后[1]。此外,高危老年顱腦損傷患者其或合并不同程度動脈硬化,動脈外膜變性增生,引起血管纖維化,導致心腦血流量降低,可造成腦組織缺血、缺氧,加重神經(jīng)細胞損害[2]。米力農(nóng)為磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制藥物,可選擇性抑制血管平滑肌及心肌PDEⅢ,減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解,有其正性肌力作用,同時可擴張外周血管,降低細胞內(nèi)鈣離子濃度,可改善顱腦損傷患者心肺功能,改善腦組織血流動力學[3]?;诖耍瑸檫M一步探討米力農(nóng)在高危老年顱腦損傷患者中的應用效果,我院對收治的94例患者的臨床資料進行了回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下:
1.1 臨床資料:收集2013年3月至2015年10月我院收治的94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準:年齡≥60歲;符合高危顱腦損傷診斷標準[4],且經(jīng)臨床及影像學確診;格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3~8分;均于創(chuàng)傷24h內(nèi)入院;無手術(shù)禁忌證;臨床資料完整。排除標準:合并嚴重基礎(chǔ)疾病及急慢性感染患者;合并嚴重心功能不全者;合并嚴重肝腎功能衰竭者;尿路結(jié)石或高尿酸血癥患者;過敏體質(zhì);合并惡性腫瘤者;既往合并腦血管疾病、腦炎等影響大腦功能疾病者;創(chuàng)傷后72h內(nèi)死亡者或療程結(jié)束前死亡者;臨床資料不完整者。按治療方式分為對照組(常規(guī)治療,n=40)與研究組(米力農(nóng),n=54)。對照組男28例,女12例;年齡61~82歲,平均(75.1±2.4)歲;病因:交通事故26例,墜落傷8例,重物砸傷2例,摔傷4例;GCS評分(6.5±1.3)分;合并冠心病12例,糖尿病8例,高血壓10例。研究組男36例,女18例;年齡60~83歲,平均(75.2±2.6)歲;病因:交通事故32例,墜落傷11例,重物砸傷4例,摔傷7例;GCS評分(6.7±1.4)分;合并冠心病15例,糖尿病10例,高血壓12例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法:對照組采用常規(guī)對癥治療,入院后予脫水,降低顱內(nèi)壓處理,積極同控制原發(fā)病,強化心電監(jiān)護,保持呼吸道通暢,建立氧支持,給予鈣拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、胃黏膜保護藥物干預,適當補液,維持有效的血循環(huán),視患者情況應用止血藥物,預防腦梗死,昏迷伴慢性支氣管炎及肺氣腫者,早期行氣管切開處理,呼吸器輔助呼吸。根據(jù)CT影像學結(jié)果及患者機體情況選擇手術(shù)干預,40例中37例予手術(shù)干預,其中清創(chuàng)術(shù)9例,血腫清除術(shù)19例,血清清除聯(lián)合顳肌下減壓術(shù)7例,去骨瓣減壓術(shù)2例。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用米力農(nóng)(山東新時代藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字H20070251)治療,米力農(nóng)10~15mg加入氯化鈉注射液50~100mL,持續(xù)微量泵入,0.5μg·kg-1·min-1,1次/d,共治療10d。
1.3 觀察指標:①腦血流動力學檢測。采用經(jīng)顱多普勒(TCD)進行腦血流動力學檢測,記錄治療前、治療1個月患者大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。②心臟血流動力學檢測。采用超聲心動圖作心臟血流動力學測定,記錄患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張早期最大流速/心房收縮期最大流速(E/A)。③顱腦神經(jīng)功能評定。治療前、治療1個月兩組均完成神經(jīng)功能缺損量表評分[5]、日常生活能力量表評分[6]。神經(jīng)功能缺損量表共0~45分,評分越高,表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。日常生活能力量表總分0~100分,評分越高,表示患者日常生活能力越高。④心肺并發(fā)癥監(jiān)測。統(tǒng)計兩組治療6個月心肺并發(fā)癥發(fā)生率。
2.1 兩組治療前后腦血流動力學指標比較:治療前,兩組腦血流動力學指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組各指標降低幅度高于對照組,對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組治療前后腦血流動力學指標比較±s)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05
2.2 兩組治療前后心臟血流動力學指標比較:治療前,兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,研究組LVEDD降低,LVEF、FS、E/A均上升,與同組治療前及對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后心臟血流動力學指標比較±s)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05
表3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較±s)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05
2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較:治療前,兩組神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,兩組神經(jīng)功能缺損評分降低,日常生活能力評分上升,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組治療后神經(jīng)缺損功能評分低于對照組,日程生活能力評分高于對照組(P<0.05)。見表3。
2.4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組心肺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.610,P<0.05),見表4。
表4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較
顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病,有其較高的病死率與致殘率,且較大一部分患者可能遺留不同程度的認知障礙。且老年重型顱腦損傷其病理、生理變化有其特殊性,臨床表現(xiàn)復雜,顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥較多,預后差[7]。統(tǒng)計報道[8]顯示,高危老年顱腦損傷患者其死亡率高達50%~80%。老年患者機體功能退化,腦組織處于逐漸萎縮狀態(tài),腦表層與硬腦膜間隙肩寬,血管張力較高,顱腦創(chuàng)傷時腦組織空間移位較中青年損傷嚴重。且較多老年患者常合并動脈硬化,血管纖維化程度高,血管壁彈力層較厚,導致腦血流動力學紊亂,當受到外部打擊或創(chuàng)傷時,顱腦結(jié)構(gòu)進一步發(fā)生變化,血流動力學紊亂,可加重神經(jīng)細胞損害。另,老年患者其心肌缺血嚴重,且術(shù)后機體代償能力進一步降低,心功能降低,對腦灌注產(chǎn)生影響,導致其生活質(zhì)量降低。此外,老年患者肺活量較中青年低,殘氣量增多,呼吸道黏膜逐漸萎縮,排痰能力降低,而顱腦損傷早期,患者生命中樞處于抑制狀態(tài),吞咽反射減弱,呼吸道分泌物排出困難,可能增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。且老年重型顱腦損傷患者,其伴不程度的顱內(nèi)壓上升,伴不同程度胃腸道反應,易發(fā)生誤吸,引起呼吸道梗阻,造成肺通氣功能降低,易引起肺炎。因此對高危老年顱腦損傷患者的治療不僅需重視其神經(jīng)功能的糾正,同時需灌注心腦血流灌注的改善,并重視預防心肺并發(fā)癥[10]。
既往對顱腦損傷患者的治療主要通過患者顱腦損傷部位、基礎(chǔ)疾病及出血狀況決定進行保守治療或手術(shù)干預,旨在快速降低患者顱內(nèi)壓,改善血腦灌注[11]。近年來有研究[12]發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔用PDE抑制劑可改善患者心肌功能,強化心肌收縮能力,同時可擴血管,降低肺循環(huán),減輕患者心臟負荷,降低心肺并發(fā)癥發(fā)病風險。米力農(nóng)是臨床常用PDEⅢ抑制劑,其可減少cAMP降解,促進心肌細胞內(nèi)cAMP水平上調(diào),開放肌漿網(wǎng)電壓依賴性鈣通道,提升心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度,優(yōu)化心肌收縮能力。同時其可通過促進肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化,激活相關(guān)鈣離子通道,促進舒張期肌球蛋白、肌動蛋白解離,提升心肌舒張速率,提升心室順應性[13]。此外,平滑肌內(nèi)cAMP水平上升,可促進肌漿網(wǎng)鈣離子再分布,促進動靜脈血管擴張,改善患者血流動力學。本研究中,對照組采用常規(guī)對癥處理,觀察組加用米力農(nóng)干預,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預前,兩組患者腦血流速率均處于較高水平,其收縮期血流速度增高,平均血流速度輕度上升,可能與重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓急劇上升,引起腦血管痙攣,造成腦過度灌注有關(guān)。而干預后,研究組腦血流動力學指標改善情況均優(yōu)于對照組,可能與輔用米力農(nóng)可進一步緩解腦血管痙攣有關(guān)。同時心臟功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn),研究組心臟血流動力學指標改善情況優(yōu)于對照組,可能與米力農(nóng)可提升心室順應性,改善左室舒張功能有關(guān)[14]。此外,研究組患者神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對照組,且其心肺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,與肖虹等[15]報道相符??赡芘c米力農(nóng)可改善患者肺部氧合功能,增加動脈血氧濃度,減輕肺動脈收縮有關(guān)。
綜上所述,米力農(nóng)可改善高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學指標,降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者神經(jīng)功能的改善。
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1006-6233(2017)08-1345-04
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