賈 寧， 張海靜

(1.北京市第二醫(yī)院急診科， 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科， 北京 100086)

米力農(nóng)對高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學及心肺并發(fā)癥的影響*

賈 寧1， 張海靜2

(1.北京市第二醫(yī)院急診科， 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科， 北京 100086)

目的：分析米力農(nóng)對高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學及心肺并發(fā)癥的影響。方法：回顧性分析94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料，按治療方式分為對照組(n=40)與研究組(n=54)，對照組采用常規(guī)對癥治療，研究組加用米力農(nóng)治療，比較兩組治療前大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張早期最大流速/心房收縮期最大流速(E/A)等心腦血流指標的變化，記錄患者顱腦損傷的改善情況，記錄心肺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前，兩組腦血流動力學指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組各指標降低幅度高于對照組(P<0.05)。治療前，兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，研究組LVEDD降低，LVEF、FS、E/A均上升，與同組治療前及對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評分降低，日常生活能力評分上升，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組治療后神經(jīng)缺損功能評分低于對照組，日程生活能力評分高于對照組(P<0.05)；研究組心肺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：在高危老年顱腦損傷患者的臨床治療中加用米力農(nóng)，可明顯改善患者心腦血流動力學指標，降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

顱腦損傷； 米力農(nóng)； 心腦血流動力學； 肺功能

顱腦損傷是臨床常見腦血管疾病，且老年群體其全身器官處于逐漸退化過程，較大一部分常合并心肺基礎(chǔ)疾病，機體代償能力差，同時大部分老年患者其胸廓彈性低，肺彈性纖維變性，呼吸功能明顯降低，肺通氣不足，易并發(fā)肺部感染或呼吸衰竭，嚴重影響患者預后[1]。此外，高危老年顱腦損傷患者其或合并不同程度動脈硬化，動脈外膜變性增生，引起血管纖維化，導致心腦血流量降低，可造成腦組織缺血、缺氧，加重神經(jīng)細胞損害[2]。米力農(nóng)為磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制藥物，可選擇性抑制血管平滑肌及心肌PDEⅢ，減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解，有其正性肌力作用，同時可擴張外周血管，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，可改善顱腦損傷患者心肺功能，改善腦組織血流動力學[3]?；诖耍瑸檫M一步探討米力農(nóng)在高危老年顱腦損傷患者中的應用效果，我院對收治的94例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2013年3月至2015年10月我院收治的94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60歲；符合高危顱腦損傷診斷標準[4]，且經(jīng)臨床及影像學確診；格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8分；均于創(chuàng)傷24h內(nèi)入院；無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重基礎(chǔ)疾病及急慢性感染患者；合并嚴重心功能不全者；合并嚴重肝腎功能衰竭者；尿路結(jié)石或高尿酸血癥患者；過敏體質(zhì)；合并惡性腫瘤者；既往合并腦血管疾病、腦炎等影響大腦功能疾病者；創(chuàng)傷后72h內(nèi)死亡者或療程結(jié)束前死亡者；臨床資料不完整者。按治療方式分為對照組(常規(guī)治療，n=40)與研究組(米力農(nóng)，n=54)。對照組男28例，女12例；年齡61～82歲，平均(75.1±2.4)歲；病因：交通事故26例，墜落傷8例，重物砸傷2例，摔傷4例；GCS評分(6.5±1.3)分；合并冠心病12例，糖尿病8例，高血壓10例。研究組男36例，女18例；年齡60～83歲，平均(75.2±2.6)歲；病因：交通事故32例，墜落傷11例，重物砸傷4例，摔傷7例；GCS評分(6.7±1.4)分；合并冠心病15例，糖尿病10例，高血壓12例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組采用常規(guī)對癥治療，入院后予脫水，降低顱內(nèi)壓處理，積極同控制原發(fā)病，強化心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，建立氧支持，給予鈣拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、胃黏膜保護藥物干預，適當補液，維持有效的血循環(huán)，視患者情況應用止血藥物，預防腦梗死，昏迷伴慢性支氣管炎及肺氣腫者，早期行氣管切開處理，呼吸器輔助呼吸。根據(jù)CT影像學結(jié)果及患者機體情況選擇手術(shù)干預，40例中37例予手術(shù)干預，其中清創(chuàng)術(shù)9例，血腫清除術(shù)19例，血清清除聯(lián)合顳肌下減壓術(shù)7例，去骨瓣減壓術(shù)2例。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用米力農(nóng)(山東新時代藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20070251)治療，米力農(nóng)10～15mg加入氯化鈉注射液50～100mL，持續(xù)微量泵入，0.5μg·kg-1·min-1，1次/d，共治療10d。

1.3 觀察指標:①腦血流動力學檢測。采用經(jīng)顱多普勒(TCD)進行腦血流動力學檢測，記錄治療前、治療1個月患者大腦中動脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。②心臟血流動力學檢測。采用超聲心動圖作心臟血流動力學測定，記錄患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張早期最大流速/心房收縮期最大流速(E/A)。③顱腦神經(jīng)功能評定。治療前、治療1個月兩組均完成神經(jīng)功能缺損量表評分[5]、日常生活能力量表評分[6]。神經(jīng)功能缺損量表共0～45分，評分越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。日常生活能力量表總分0～100分，評分越高，表示患者日常生活能力越高。④心肺并發(fā)癥監(jiān)測。統(tǒng)計兩組治療6個月心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腦血流動力學指標比較:治療前，兩組腦血流動力學指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組各指標降低幅度高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腦血流動力學指標比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.2 兩組治療前后心臟血流動力學指標比較:治療前，兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，研究組LVEDD降低，LVEF、FS、E/A均上升，與同組治療前及對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心臟血流動力學指標比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較:治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評分降低，日常生活能力評分上升，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組治療后神經(jīng)缺損功能評分低于對照組，日程生活能力評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組心肺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.610，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病，有其較高的病死率與致殘率，且較大一部分患者可能遺留不同程度的認知障礙。且老年重型顱腦損傷其病理、生理變化有其特殊性，臨床表現(xiàn)復雜，顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥較多，預后差[7]。統(tǒng)計報道[8]顯示，高危老年顱腦損傷患者其死亡率高達50%～80%。老年患者機體功能退化，腦組織處于逐漸萎縮狀態(tài)，腦表層與硬腦膜間隙肩寬，血管張力較高，顱腦創(chuàng)傷時腦組織空間移位較中青年損傷嚴重。且較多老年患者常合并動脈硬化，血管纖維化程度高，血管壁彈力層較厚，導致腦血流動力學紊亂，當受到外部打擊或創(chuàng)傷時，顱腦結(jié)構(gòu)進一步發(fā)生變化，血流動力學紊亂，可加重神經(jīng)細胞損害。另，老年患者其心肌缺血嚴重，且術(shù)后機體代償能力進一步降低，心功能降低，對腦灌注產(chǎn)生影響，導致其生活質(zhì)量降低。此外，老年患者肺活量較中青年低，殘氣量增多，呼吸道黏膜逐漸萎縮，排痰能力降低，而顱腦損傷早期，患者生命中樞處于抑制狀態(tài)，吞咽反射減弱，呼吸道分泌物排出困難，可能增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。且老年重型顱腦損傷患者，其伴不程度的顱內(nèi)壓上升，伴不同程度胃腸道反應，易發(fā)生誤吸，引起呼吸道梗阻，造成肺通氣功能降低，易引起肺炎。因此對高危老年顱腦損傷患者的治療不僅需重視其神經(jīng)功能的糾正，同時需灌注心腦血流灌注的改善，并重視預防心肺并發(fā)癥[10]。

既往對顱腦損傷患者的治療主要通過患者顱腦損傷部位、基礎(chǔ)疾病及出血狀況決定進行保守治療或手術(shù)干預，旨在快速降低患者顱內(nèi)壓，改善血腦灌注[11]。近年來有研究[12]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔用PDE抑制劑可改善患者心肌功能，強化心肌收縮能力，同時可擴血管，降低肺循環(huán)，減輕患者心臟負荷，降低心肺并發(fā)癥發(fā)病風險。米力農(nóng)是臨床常用PDEⅢ抑制劑，其可減少cAMP降解，促進心肌細胞內(nèi)cAMP水平上調(diào)，開放肌漿網(wǎng)電壓依賴性鈣通道，提升心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度，優(yōu)化心肌收縮能力。同時其可通過促進肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化，激活相關(guān)鈣離子通道，促進舒張期肌球蛋白、肌動蛋白解離，提升心肌舒張速率，提升心室順應性[13]。此外，平滑肌內(nèi)cAMP水平上升，可促進肌漿網(wǎng)鈣離子再分布，促進動靜脈血管擴張，改善患者血流動力學。本研究中，對照組采用常規(guī)對癥處理，觀察組加用米力農(nóng)干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預前，兩組患者腦血流速率均處于較高水平，其收縮期血流速度增高，平均血流速度輕度上升，可能與重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓急劇上升，引起腦血管痙攣，造成腦過度灌注有關(guān)。而干預后，研究組腦血流動力學指標改善情況均優(yōu)于對照組，可能與輔用米力農(nóng)可進一步緩解腦血管痙攣有關(guān)。同時心臟功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，研究組心臟血流動力學指標改善情況優(yōu)于對照組，可能與米力農(nóng)可提升心室順應性，改善左室舒張功能有關(guān)[14]。此外，研究組患者神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對照組，且其心肺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，與肖虹等[15]報道相符?？赡芘c米力農(nóng)可改善患者肺部氧合功能，增加動脈血氧濃度，減輕肺動脈收縮有關(guān)。

綜上所述，米力農(nóng)可改善高危老年顱腦損傷患者心腦血流動力學指標，降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者神經(jīng)功能的改善。

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北京市科技計劃項目，(編號：201202391)

1006-6233(2017)08-1345-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.032