賈 寧， 張海靜

(1.北京市第二醫(yī)院急診科， 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科， 北京 100086)

米力農(nóng)對(duì)高危老年顱腦損傷患者心腦血流動(dòng)力學(xué)及心肺并發(fā)癥的影響*

賈 寧1， 張海靜2

(1.北京市第二醫(yī)院急診科， 北京 1000312.北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院體檢科， 北京 100086)

目的：分析米力農(nóng)對(duì)高危老年顱腦損傷患者心腦血流動(dòng)力學(xué)及心肺并發(fā)癥的影響。方法：回顧性分析94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料，按治療方式分為對(duì)照組(n=40)與研究組(n=54)，對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥治療，研究組加用米力農(nóng)治療，比較兩組治療前大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張?jiān)缙谧畲罅魉?心房收縮期最大流速(E/A)等心腦血流指標(biāo)的變化，記錄患者顱腦損傷的改善情況，記錄心肺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前，兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組各指標(biāo)降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組LVEDD降低，LVEF、FS、E/A均上升，與同組治療前及對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低，日常生活能力評(píng)分上升，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組治療后神經(jīng)缺損功能評(píng)分低于對(duì)照組，日程生活能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組心肺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：在高危老年顱腦損傷患者的臨床治療中加用米力農(nóng)，可明顯改善患者心腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

顱腦損傷； 米力農(nóng)； 心腦血流動(dòng)力學(xué)； 肺功能

顱腦損傷是臨床常見腦血管疾病，且老年群體其全身器官處于逐漸退化過程，較大一部分常合并心肺基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力差，同時(shí)大部分老年患者其胸廓彈性低，肺彈性纖維變性，呼吸功能明顯降低，肺通氣不足，易并發(fā)肺部感染或呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。此外，高危老年顱腦損傷患者其或合并不同程度動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈外膜變性增生，引起血管纖維化，導(dǎo)致心腦血流量降低，可造成腦組織缺血、缺氧，加重神經(jīng)細(xì)胞損害[2]。米力農(nóng)為磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制藥物，可選擇性抑制血管平滑肌及心肌PDEⅢ，減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解，有其正性肌力作用，同時(shí)可擴(kuò)張外周血管，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，可改善顱腦損傷患者心肺功能，改善腦組織血流動(dòng)力學(xué)[3]?；诖?，為進(jìn)一步探討米力農(nóng)在高危老年顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果，我院對(duì)收治的94例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2013年3月至2015年10月我院收治的94例高危老年顱腦損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合高危顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床及影像學(xué)確診；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分；均于創(chuàng)傷24h內(nèi)入院；無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及急慢性感染患者；合并嚴(yán)重心功能不全者；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；尿路結(jié)石或高尿酸血癥患者；過敏體質(zhì)；合并惡性腫瘤者；既往合并腦血管疾病、腦炎等影響大腦功能疾病者；創(chuàng)傷后72h內(nèi)死亡者或療程結(jié)束前死亡者；臨床資料不完整者。按治療方式分為對(duì)照組(常規(guī)治療，n=40)與研究組(米力農(nóng)，n=54)。對(duì)照組男28例，女12例；年齡61～82歲，平均(75.1±2.4)歲；病因：交通事故26例，墜落傷8例，重物砸傷2例，摔傷4例；GCS評(píng)分(6.5±1.3)分；合并冠心病12例，糖尿病8例，高血壓10例。研究組男36例，女18例；年齡60～83歲，平均(75.2±2.6)歲；病因：交通事故32例，墜落傷11例，重物砸傷4例，摔傷7例；GCS評(píng)分(6.7±1.4)分；合并冠心病15例，糖尿病10例，高血壓12例。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥治療，入院后予脫水，降低顱內(nèi)壓處理，積極同控制原發(fā)病，強(qiáng)化心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，建立氧支持，給予鈣拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、胃黏膜保護(hù)藥物干預(yù)，適當(dāng)補(bǔ)液，維持有效的血循環(huán)，視患者情況應(yīng)用止血藥物，預(yù)防腦梗死，昏迷伴慢性支氣管炎及肺氣腫者，早期行氣管切開處理，呼吸器輔助呼吸。根據(jù)CT影像學(xué)結(jié)果及患者機(jī)體情況選擇手術(shù)干預(yù)，40例中37例予手術(shù)干預(yù)，其中清創(chuàng)術(shù)9例，血腫清除術(shù)19例，血清清除聯(lián)合顳肌下減壓術(shù)7例，去骨瓣減壓術(shù)2例。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用注射用米力農(nóng)(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070251)治療，米力農(nóng)10～15mg加入氯化鈉注射液50～100mL，持續(xù)微量泵入，0.5μg·kg-1·min-1，1次/d，共治療10d。

1.3 觀察指標(biāo):①腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。采用經(jīng)顱多普勒(TCD)進(jìn)行腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，記錄治療前、治療1個(gè)月患者大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。②心臟血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。采用超聲心動(dòng)圖作心臟血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，記錄患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短指數(shù)(FS)及心室舒張?jiān)缙谧畲罅魉?心房收縮期最大流速(E/A)。③顱腦神經(jīng)功能評(píng)定。治療前、治療1個(gè)月兩組均完成神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分[5]、日常生活能力量表評(píng)分[6]。神經(jīng)功能缺損量表共0～45分，評(píng)分越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。日常生活能力量表總分0～100分，評(píng)分越高，表示患者日常生活能力越高。④心肺并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。統(tǒng)計(jì)兩組治療6個(gè)月心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:治療前，兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組Vs、Vd、Vm、PI、RI均降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組各指標(biāo)降低幅度高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.2 兩組治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:治療前，兩組LVEDD、LVEF、FS、E/A對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組LVEDD降低，LVEF、FS、E/A均上升，與同組治療前及對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較:治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低，日常生活能力評(píng)分上升，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組治療后神經(jīng)缺損功能評(píng)分低于對(duì)照組，日程生活能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組心肺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.610，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病，有其較高的病死率與致殘率，且較大一部分患者可能遺留不同程度的認(rèn)知障礙。且老年重型顱腦損傷其病理、生理變化有其特殊性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)癥較多，預(yù)后差[7]。統(tǒng)計(jì)報(bào)道[8]顯示，高危老年顱腦損傷患者其死亡率高達(dá)50%～80%。老年患者機(jī)體功能退化，腦組織處于逐漸萎縮狀態(tài)，腦表層與硬腦膜間隙肩寬，血管張力較高，顱腦創(chuàng)傷時(shí)腦組織空間移位較中青年損傷嚴(yán)重。且較多老年患者常合并動(dòng)脈硬化，血管纖維化程度高，血管壁彈力層較厚，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，當(dāng)受到外部打擊或創(chuàng)傷時(shí)，顱腦結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生變化，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可加重神經(jīng)細(xì)胞損害。另，老年患者其心肌缺血嚴(yán)重，且術(shù)后機(jī)體代償能力進(jìn)一步降低，心功能降低，對(duì)腦灌注產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。此外，老年患者肺活量較中青年低，殘氣量增多，呼吸道黏膜逐漸萎縮，排痰能力降低，而顱腦損傷早期，患者生命中樞處于抑制狀態(tài)，吞咽反射減弱，呼吸道分泌物排出困難，可能增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。且老年重型顱腦損傷患者，其伴不程度的顱內(nèi)壓上升，伴不同程度胃腸道反應(yīng)，易發(fā)生誤吸，引起呼吸道梗阻，造成肺通氣功能降低，易引起肺炎。因此對(duì)高危老年顱腦損傷患者的治療不僅需重視其神經(jīng)功能的糾正，同時(shí)需灌注心腦血流灌注的改善，并重視預(yù)防心肺并發(fā)癥[10]。

既往對(duì)顱腦損傷患者的治療主要通過患者顱腦損傷部位、基礎(chǔ)疾病及出血狀況決定進(jìn)行保守治療或手術(shù)干預(yù)，旨在快速降低患者顱內(nèi)壓，改善血腦灌注[11]。近年來有研究[12]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔用PDE抑制劑可改善患者心肌功能，強(qiáng)化心肌收縮能力，同時(shí)可擴(kuò)血管，降低肺循環(huán)，減輕患者心臟負(fù)荷，降低心肺并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。米力農(nóng)是臨床常用PDEⅢ抑制劑，其可減少cAMP降解，促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平上調(diào)，開放肌漿網(wǎng)電壓依賴性鈣通道，提升心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，優(yōu)化心肌收縮能力。同時(shí)其可通過促進(jìn)肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化，激活相關(guān)鈣離子通道，促進(jìn)舒張期肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白解離，提升心肌舒張速率，提升心室順應(yīng)性[13]。此外，平滑肌內(nèi)cAMP水平上升，可促進(jìn)肌漿網(wǎng)鈣離子再分布，促進(jìn)動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張，改善患者血流動(dòng)力學(xué)。本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥處理，觀察組加用米力農(nóng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，兩組患者腦血流速率均處于較高水平，其收縮期血流速度增高，平均血流速度輕度上升，可能與重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓急劇上升，引起腦血管痙攣，造成腦過度灌注有關(guān)。而干預(yù)后，研究組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，可能與輔用米力農(nóng)可進(jìn)一步緩解腦血管痙攣有關(guān)。同時(shí)心臟功能監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，可能與米力農(nóng)可提升心室順應(yīng)性，改善左室舒張功能有關(guān)[14]。此外，研究組患者神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且其心肺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，與肖虹等[15]報(bào)道相符。可能與米力農(nóng)可改善患者肺部氧合功能，增加動(dòng)脈血氧濃度，減輕肺動(dòng)脈收縮有關(guān)。

綜上所述，米力農(nóng)可改善高危老年顱腦損傷患者心腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的改善。

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北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201202391)

1006-6233(2017)08-1345-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.032