張紅雪, 杜建文， 王 洪*

(1.承德醫(yī)學院第二臨床學院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

超微血流成像對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值

張紅雪1, 杜建文2， 王 洪2*

(1.承德醫(yī)學院第二臨床學院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

目的：探討超微血流成像(SMI)對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值，預測腦卒中發(fā)生的危險性。方法:選擇2015年2月至2016年2月39例頸動脈嚴重狹窄預行頸動脈斑塊剝脫患者，應用SMI和超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測斑塊內(nèi)新生血管，術(shù)后標本免疫組織化學CD34染色。結(jié)果:SMI和CEUS分級具有很好地一致性(Kappa=0.860>0)，不同SMI分級具有不同的新生血管密度(P<0.001)，且臨床癥狀與SMI分級呈正相關(guān)(rs=0.592>0)。結(jié)論:SMI對斑塊內(nèi)新生血管的觀察效果與超聲造影及病理學有很好的一致性，SMI可對卒中事件嚴重性進行評估。

頸動脈粥樣硬化斑塊； 新生血管； 超微血流成像； 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

腦卒中致殘率全球第一，嚴重威脅著人類的健康[1]。2005年，Virman等[2]研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管可以促進粥樣硬化病變的發(fā)展，誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和破裂，引發(fā)卒中事件。另研究發(fā)現(xiàn)[3]，斑塊新生血管數(shù)目與臨床表現(xiàn)呈正相關(guān)。因此，新生血管的檢測對于預測斑塊的穩(wěn)定性和臨床卒中風險評估具有重要意義。超聲微泡造影劑具有類似紅細胞的血流動力學特征，可作為血管內(nèi)示蹤劑，準確地檢測和定量新生血管。超微血流成像通過自適應的計算方法可有效屏蔽重疊的組織運動偽像，精確檢測低速血流信號。本研究旨在探討超微血流成像(SMI)與超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測斑塊內(nèi)新生血管是否有一致性，并用病理學加以驗證，進一步探討臨床癥狀在SMI分級上是否存在差異性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:2015年2月到2016年2月我院常規(guī)超聲確診的頸動脈嚴重狹窄(>70%)預行CEA的患者39例，男27例，女12例，年齡42～75歲，平均年齡60±4歲，簽署造影檢查知情同意書。排除以下患者：①非頸動脈病變原因引起腦卒中事件的患者;②其他嚴重疾病不能耐受手術(shù)的患者;③對白蛋白、衍生蛋白或者CEUS造影劑過敏者;④腎損害(肌酐水平>150μmoL/L)

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:東芝Aplio500超聲診斷儀，11-L4探頭，頻率4-11MHz。造影劑：SonoVue(Brauo公司)。

1.2.2 超聲檢查:患者取平臥位，頭偏向檢查對側(cè)，暴露頸部，探頭自上而下橫向、縱向掃查頸動脈，在縱切面測量斑塊最厚處，以收縮期流速最大值PSV>230mm/s,舒張期流速最大值EDV>100mm/s,狹窄段收縮期流速最大值PSV與狹窄遠段收縮期流速最大值PSVdist>4.0，狹窄遠段頻譜呈低速低搏動改變的診斷標準確定頸動脈重度狹窄(70%～99%)[4]。保持探頭不動，啟動SMI模式，檢查斑塊內(nèi)新生血管并儲存圖像。啟動CEUS再次行新生血管檢查，將機械指數(shù)降低至0.12～0.20，以避免造影早期微泡的破裂。將5mL造影劑溶解在5mL生理鹽水中，向肘靜脈注造影劑2.4mL，并根據(jù)病人的具體情況調(diào)整劑量，最大不超過4.8mL，連續(xù)觀察5min并儲存圖像，造影劑注射結(jié)束后用5mL生理鹽水沖刷。檢查后記錄發(fā)生新生血管的部位及范圍。

1.2.3 超聲圖像分級標準:0級：斑塊內(nèi)無增強，Ⅰ級：斑塊內(nèi)1～4個點狀增強或1～2條線狀增強，Ⅱ級：>4個點狀增強或>2條短線狀增強。

1.2.4 病理學檢查:用斑塊外翻剝脫技術(shù)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。在超聲觀察到新生血管標記處取材進行切片，用10%的中性福爾馬林固定、脫鈣、橫切成5mm的組織，用石蠟固定。應用自動石蠟切片機切割成5微米厚切片，用HE和CD34染色。應用Image-Pro Plus 6.0軟件分析3～5張切片，每張切片在200倍顯微鏡下選出5個血管分布最密集的視野，計數(shù)微血管個數(shù)/mm2，求其均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。用Kappa檢驗SMI和CEUS分級結(jié)果一致性，kappa>0表明有意義，kappa越大，一致性越好。用單因素方差分析方法探究SMI分級在免疫組織化學CD34染色檢出新生血管密度差異，用Spearman方法探究SMI與臨床癥狀的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)rs>0表示正相關(guān)，rs<0表示負相關(guān)，rs=0表示零相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 患者頸動脈超聲檢查情況:一致性Kappa檢驗結(jié)果：Kappa=0.860>0,表明SMI和CEUS檢驗斑塊內(nèi)新生血管有很好的一致性。見表1。

表1 SMI和CEUS分級結(jié)果

2.2 免疫組織化學檢查結(jié)果:新生血管密度(均數(shù)±標準差，單位：mm2)分別是，0級：1.79±0.41，Ⅰ級：2.26±0.73，Ⅱ級：3.11±0.48。單因素方差分析結(jié)果：除SMI0級跟Ⅰ級之間無統(tǒng)計學差異(P1～2=0.836>0.05)，其他兩組之間有統(tǒng)計學差異(P1～3=0.000<0.05，P2～3=0.041<0.05),Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅱ級高于0級。

2.3 SMI分級與臨床癥狀之間相關(guān)性:納入本研究的39例患者中臨床癥狀表現(xiàn)為無癥狀患者8例(20.5%，8/39)，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)患者20例(51.3%，20/39)，腦卒中患者11例(28.2%，11/39)。Spearman秩相關(guān)檢驗rs=0.592>0,表明臨床癥狀與SMI分級之間存在正相關(guān)。見表2。

表2 SMI分級與臨床癥狀

3 討 論

正常情況下，頸動脈中外膜的滋養(yǎng)血管為管壁提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)并排除代謝產(chǎn)物，由于斑塊形成，導致動脈壁增厚，阻止了氧的彌散過程，使局部缺氧。低氧刺激機體產(chǎn)生致血管性物質(zhì)，比如：血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、PDGF、Ang等等，形成新生血管(從外膜的滋養(yǎng)血管起始到血管腔)[5]。超聲造影時，可以觀察到多數(shù)斑塊內(nèi)造影劑的充盈方向是從動脈管壁的外膜至斑塊內(nèi)部，一部分伴有由動脈管腔至斑塊內(nèi)部，只有少數(shù)造影增強的斑塊表現(xiàn)為造影劑僅從動脈管腔內(nèi)向斑塊內(nèi)的增強。這些新生血管絕大多數(shù)僅有簡單的內(nèi)皮細胞圍成，周圍沒有支撐的結(jié)締組織，沒有基膜。這些特性致使它脆性大、滲透性大，促進了炎癥細胞浸潤和脂肪沉淀，進一步加重斑塊發(fā)展和不穩(wěn)定[6]。因此新生血管在斑塊易損性發(fā)揮著重要的作用。

目前，在臨床上，我們選用超聲造影檢測斑塊內(nèi)新生血管，并且已有研究指出超聲造影和免疫組織半定量檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性[7,8]。但是超聲造影費用高，有一定致敏風險，限制了CEUS的臨床應用。近來越來越多的研究表明SMI能很好地檢測出新生血管。

本研究一致性Kappa檢驗結(jié)果表示SMI與CEUS檢測斑塊內(nèi)新生血管有一致性，與薛紅元等[9]研究結(jié)論相一致。單因素方差分析說明SMI能夠在某種程度上很好地區(qū)分新生血管的密度。但是SMI0級跟Ⅰ級之間無統(tǒng)計學差異，可能是樣本量太小，需要進一步研究。盧曉瀟等[10]研究表明，缺血性腦卒中患者更易形成不穩(wěn)定斑塊。本研究Spearman秩相關(guān)檢驗表明SMI分級能在一定程度上預示腦卒中發(fā)生的危險性，SMI等級越高，出現(xiàn)腦卒中的危險性越大。

本研究尚有不足之處，樣本量較小，單中心研究，存在一定的誤差；未能對有臨床價值的微小血管的流速及阻力指數(shù)等參數(shù)進行定量分析，為臨床對缺血性腦卒中易損斑塊的防治提供有價值的客觀依據(jù)。

綜上所述，SMI檢測新生血管的發(fā)現(xiàn)率與超聲造影及病理學結(jié)果有很好的一致性，能夠反映斑塊內(nèi)新生血管的發(fā)生情況，能夠反映卒中事件的嚴重程度，且SMI技術(shù)為非介入及藥物方法，在常規(guī)超聲檢查中進行，具有容易操作，對患者無附加傷害等優(yōu)點，可適于所有頸動脈粥樣硬化斑塊的評估，對于臨床腦卒中風險評估及診治，有很好的指導作用。

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1006-6233(2017)08-1343-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.031

*【通訊作者】王 洪， 王海麗2, 楊靜茹3， 姜建慧2， 盧 歡2， 劉歡顏1