張紅雪, 杜建文， 王 洪*

(1.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

超微血流成像對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價(jià)值

張紅雪1, 杜建文2， 王 洪2*

(1.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

目的：探討超微血流成像(SMI)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價(jià)值，預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性。方法:選擇2015年2月至2016年2月39例頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄預(yù)行頸動(dòng)脈斑塊剝脫患者，應(yīng)用SMI和超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，術(shù)后標(biāo)本免疫組織化學(xué)CD34染色。結(jié)果:SMI和CEUS分級(jí)具有很好地一致性(Kappa=0.860>0)，不同SMI分級(jí)具有不同的新生血管密度(P<0.001)，且臨床癥狀與SMI分級(jí)呈正相關(guān)(rs=0.592>0)。結(jié)論:SMI對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的觀察效果與超聲造影及病理學(xué)有很好的一致性，SMI可對(duì)卒中事件嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊； 新生血管； 超微血流成像； 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

腦卒中致殘率全球第一，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。2005年，Virman等[2]研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管可以促進(jìn)粥樣硬化病變的發(fā)展，誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和破裂，引發(fā)卒中事件。另研究發(fā)現(xiàn)[3]，斑塊新生血管數(shù)目與臨床表現(xiàn)呈正相關(guān)。因此，新生血管的檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性和臨床卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義。超聲微泡造影劑具有類似紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，可作為血管內(nèi)示蹤劑，準(zhǔn)確地檢測(cè)和定量新生血管。超微血流成像通過(guò)自適應(yīng)的計(jì)算方法可有效屏蔽重疊的組織運(yùn)動(dòng)偽像，精確檢測(cè)低速血流信號(hào)。本研究旨在探討超微血流成像(SMI)與超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管是否有一致性，并用病理學(xué)加以驗(yàn)證，進(jìn)一步探討臨床癥狀在SMI分級(jí)上是否存在差異性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:2015年2月到2016年2月我院常規(guī)超聲確診的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)預(yù)行CEA的患者39例，男27例，女12例，年齡42～75歲，平均年齡60±4歲，簽署造影檢查知情同意書(shū)。排除以下患者：①非頸動(dòng)脈病變?cè)蛞鹉X卒中事件的患者;②其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的患者;③對(duì)白蛋白、衍生蛋白或者CEUS造影劑過(guò)敏者;④腎損害(肌酐水平>150μmoL/L)

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:東芝Aplio500超聲診斷儀，11-L4探頭，頻率4-11MHz。造影劑：SonoVue(Brauo公司)。

1.2.2 超聲檢查:患者取平臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，暴露頸部，探頭自上而下橫向、縱向掃查頸動(dòng)脈，在縱切面測(cè)量斑塊最厚處，以收縮期流速最大值PSV>230mm/s,舒張期流速最大值EDV>100mm/s,狹窄段收縮期流速最大值PSV與狹窄遠(yuǎn)段收縮期流速最大值PSVdist>4.0，狹窄遠(yuǎn)段頻譜呈低速低搏動(dòng)改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定頸動(dòng)脈重度狹窄(70%～99%)[4]。保持探頭不動(dòng)，啟動(dòng)SMI模式，檢查斑塊內(nèi)新生血管并儲(chǔ)存圖像。啟動(dòng)CEUS再次行新生血管檢查，將機(jī)械指數(shù)降低至0.12～0.20，以避免造影早期微泡的破裂。將5mL造影劑溶解在5mL生理鹽水中，向肘靜脈注造影劑2.4mL，并根據(jù)病人的具體情況調(diào)整劑量，最大不超過(guò)4.8mL，連續(xù)觀察5min并儲(chǔ)存圖像，造影劑注射結(jié)束后用5mL生理鹽水沖刷。檢查后記錄發(fā)生新生血管的部位及范圍。

1.2.3 超聲圖像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)：斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)，Ⅰ級(jí)：斑塊內(nèi)1～4個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)或1～2條線狀增強(qiáng)，Ⅱ級(jí)：>4個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)或>2條短線狀增強(qiáng)。

1.2.4 病理學(xué)檢查:用斑塊外翻剝脫技術(shù)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。在超聲觀察到新生血管標(biāo)記處取材進(jìn)行切片，用10%的中性福爾馬林固定、脫鈣、橫切成5mm的組織，用石蠟固定。應(yīng)用自動(dòng)石蠟切片機(jī)切割成5微米厚切片，用HE和CD34染色。應(yīng)用Image-Pro Plus 6.0軟件分析3～5張切片，每張切片在200倍顯微鏡下選出5個(gè)血管分布最密集的視野，計(jì)數(shù)微血管個(gè)數(shù)/mm2，求其均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。用Kappa檢驗(yàn)SMI和CEUS分級(jí)結(jié)果一致性，kappa>0表明有意義，kappa越大，一致性越好。用單因素方差分析方法探究SMI分級(jí)在免疫組織化學(xué)CD34染色檢出新生血管密度差異，用Spearman方法探究SMI與臨床癥狀的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)rs>0表示正相關(guān)，rs<0表示負(fù)相關(guān)，rs=0表示零相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 患者頸動(dòng)脈超聲檢查情況:一致性Kappa檢驗(yàn)結(jié)果：Kappa=0.860>0,表明SMI和CEUS檢驗(yàn)斑塊內(nèi)新生血管有很好的一致性。見(jiàn)表1。

表1 SMI和CEUS分級(jí)結(jié)果

2.2 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果:新生血管密度(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，單位：mm2)分別是，0級(jí)：1.79±0.41，Ⅰ級(jí)：2.26±0.73，Ⅱ級(jí)：3.11±0.48。單因素方差分析結(jié)果：除SMI0級(jí)跟Ⅰ級(jí)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1～2=0.836>0.05)，其他兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1～3=0.000<0.05，P2～3=0.041<0.05),Ⅱ級(jí)高于Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)高于0級(jí)。

2.3 SMI分級(jí)與臨床癥狀之間相關(guān)性:納入本研究的39例患者中臨床癥狀表現(xiàn)為無(wú)癥狀患者8例(20.5%，8/39)，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)患者20例(51.3%，20/39)，腦卒中患者11例(28.2%，11/39)。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)rs=0.592>0,表明臨床癥狀與SMI分級(jí)之間存在正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 SMI分級(jí)與臨床癥狀

3 討 論

正常情況下，頸動(dòng)脈中外膜的滋養(yǎng)血管為管壁提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并排除代謝產(chǎn)物，由于斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚，阻止了氧的彌散過(guò)程，使局部缺氧。低氧刺激機(jī)體產(chǎn)生致血管性物質(zhì)，比如：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、PDGF、Ang等等，形成新生血管(從外膜的滋養(yǎng)血管起始到血管腔)[5]。超聲造影時(shí)，可以觀察到多數(shù)斑塊內(nèi)造影劑的充盈方向是從動(dòng)脈管壁的外膜至斑塊內(nèi)部，一部分伴有由動(dòng)脈管腔至斑塊內(nèi)部，只有少數(shù)造影增強(qiáng)的斑塊表現(xiàn)為造影劑僅從動(dòng)脈管腔內(nèi)向斑塊內(nèi)的增強(qiáng)。這些新生血管絕大多數(shù)僅有簡(jiǎn)單的內(nèi)皮細(xì)胞圍成，周圍沒(méi)有支撐的結(jié)締組織，沒(méi)有基膜。這些特性致使它脆性大、滲透性大，促進(jìn)了炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和脂肪沉淀，進(jìn)一步加重斑塊發(fā)展和不穩(wěn)定[6]。因此新生血管在斑塊易損性發(fā)揮著重要的作用。

目前，在臨床上，我們選用超聲造影檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，并且已有研究指出超聲造影和免疫組織半定量檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性[7,8]。但是超聲造影費(fèi)用高，有一定致敏風(fēng)險(xiǎn)，限制了CEUS的臨床應(yīng)用。近來(lái)越來(lái)越多的研究表明SMI能很好地檢測(cè)出新生血管。

本研究一致性Kappa檢驗(yàn)結(jié)果表示SMI與CEUS檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管有一致性，與薛紅元等[9]研究結(jié)論相一致。單因素方差分析說(shuō)明SMI能夠在某種程度上很好地區(qū)分新生血管的密度。但是SMI0級(jí)跟Ⅰ級(jí)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是樣本量太小，需要進(jìn)一步研究。盧曉瀟等[10]研究表明，缺血性腦卒中患者更易形成不穩(wěn)定斑塊。本研究Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)表明SMI分級(jí)能在一定程度上預(yù)示腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性，SMI等級(jí)越高，出現(xiàn)腦卒中的危險(xiǎn)性越大。

本研究尚有不足之處，樣本量較小，單中心研究，存在一定的誤差；未能對(duì)有臨床價(jià)值的微小血管的流速及阻力指數(shù)等參數(shù)進(jìn)行定量分析，為臨床對(duì)缺血性腦卒中易損斑塊的防治提供有價(jià)值的客觀依據(jù)。

綜上所述，SMI檢測(cè)新生血管的發(fā)現(xiàn)率與超聲造影及病理學(xué)結(jié)果有很好的一致性，能夠反映斑塊內(nèi)新生血管的發(fā)生情況，能夠反映卒中事件的嚴(yán)重程度，且SMI技術(shù)為非介入及藥物方法，在常規(guī)超聲檢查中進(jìn)行，具有容易操作，對(duì)患者無(wú)附加傷害等優(yōu)點(diǎn)，可適于所有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估，對(duì)于臨床腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及診治，有很好的指導(dǎo)作用。

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1006-6233(2017)08-1343-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.031

*【通訊作者】王 洪， 王海麗2, 楊靜茹3， 姜建慧2， 盧 歡2， 劉歡顏1