張紅雪, 杜建文， 王 洪*

(1.承德醫(yī)學院第二臨床學院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

超微血流成像對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值

張紅雪1, 杜建文2， 王 洪2*

(1.承德醫(yī)學院第二臨床學院， 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院超聲科， 河北 承德 0670003.中國人民解放軍第266醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

目的：探討超微血流成像(SMI)對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值，預測腦卒中發(fā)生的危險性。方法:選擇2015年2月至2016年2月39例頸動脈嚴重狹窄預行頸動脈斑塊剝脫患者，應(yīng)用SMI和超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測斑塊內(nèi)新生血管，術(shù)后標本免疫組織化學CD34染色。結(jié)果:SMI和CEUS分級具有很好地一致性(Kappa=0.860>0)，不同SMI分級具有不同的新生血管密度(P<0.001)，且臨床癥狀與SMI分級呈正相關(guān)(rs=0.592>0)。結(jié)論:SMI對斑塊內(nèi)新生血管的觀察效果與超聲造影及病理學有很好的一致性，SMI可對卒中事件嚴重性進行評估。

頸動脈粥樣硬化斑塊； 新生血管； 超微血流成像； 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

腦卒中致殘率全球第一，嚴重威脅著人類的健康[1]。2005年，Virman等[2]研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管可以促進粥樣硬化病變的發(fā)展，誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和破裂，引發(fā)卒中事件。另研究發(fā)現(xiàn)[3]，斑塊新生血管數(shù)目與臨床表現(xiàn)呈正相關(guān)。因此，新生血管的檢測對于預測斑塊的穩(wěn)定性和臨床卒中風險評估具有重要意義。超聲微泡造影劑具有類似紅細胞的血流動力學特征，可作為血管內(nèi)示蹤劑，準確地檢測和定量新生血管。超微血流成像通過自適應(yīng)的計算方法可有效屏蔽重疊的組織運動偽像，精確檢測低速血流信號。本研究旨在探討超微血流成像(SMI)與超聲造影技術(shù)(CEUS)檢測斑塊內(nèi)新生血管是否有一致性，并用病理學加以驗證，進一步探討臨床癥狀在SMI分級上是否存在差異性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:2015年2月到2016年2月我院常規(guī)超聲確診的頸動脈嚴重狹窄(>70%)預行CEA的患者39例，男27例，女12例，年齡42～75歲，平均年齡60±4歲，簽署造影檢查知情同意書。排除以下患者：①非頸動脈病變原因引起腦卒中事件的患者;②其他嚴重疾病不能耐受手術(shù)的患者;③對白蛋白、衍生蛋白或者CEUS造影劑過敏者;④腎損害(肌酐水平>150μmoL/L)

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:東芝Aplio500超聲診斷儀，11-L4探頭，頻率4-11MHz。造影劑：SonoVue(Brauo公司)。

1.2.2 超聲檢查:患者取平臥位，頭偏向檢查對側(cè)，暴露頸部，探頭自上而下橫向、縱向掃查頸動脈，在縱切面測量斑塊最厚處，以收縮期流速最大值PSV>230mm/s,舒張期流速最大值EDV>100mm/s,狹窄段收縮期流速最大值PSV與狹窄遠段收縮期流速最大值PSVdist>4.0，狹窄遠段頻譜呈低速低搏動改變的診斷標準確定頸動脈重度狹窄(70%～99%)[4]。保持探頭不動，啟動SMI模式，檢查斑塊內(nèi)新生血管并儲存圖像。啟動CEUS再次行新生血管檢查，將機械指數(shù)降低至0.12～0.20，以避免造影早期微泡的破裂。將5mL造影劑溶解在5mL生理鹽水中，向肘靜脈注造影劑2.4mL，并根據(jù)病人的具體情況調(diào)整劑量，最大不超過4.8mL，連續(xù)觀察5min并儲存圖像，造影劑注射結(jié)束后用5mL生理鹽水沖刷。檢查后記錄發(fā)生新生血管的部位及范圍。

1.2.3 超聲圖像分級標準:0級：斑塊內(nèi)無增強，Ⅰ級：斑塊內(nèi)1～4個點狀增強或1～2條線狀增強，Ⅱ級：>4個點狀增強或>2條短線狀增強。

1.2.4 病理學檢查:用斑塊外翻剝脫技術(shù)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。在超聲觀察到新生血管標記處取材進行切片，用10%的中性福爾馬林固定、脫鈣、橫切成5mm的組織，用石蠟固定。應(yīng)用自動石蠟切片機切割成5微米厚切片，用HE和CD34染色。應(yīng)用Image-Pro Plus 6.0軟件分析3～5張切片，每張切片在200倍顯微鏡下選出5個血管分布最密集的視野，計數(shù)微血管個數(shù)/mm2，求其均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。用Kappa檢驗SMI和CEUS分級結(jié)果一致性，kappa>0表明有意義，kappa越大，一致性越好。用單因素方差分析方法探究SMI分級在免疫組織化學CD34染色檢出新生血管密度差異，用Spearman方法探究SMI與臨床癥狀的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)rs>0表示正相關(guān)，rs<0表示負相關(guān)，rs=0表示零相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 患者頸動脈超聲檢查情況:一致性Kappa檢驗結(jié)果：Kappa=0.860>0,表明SMI和CEUS檢驗斑塊內(nèi)新生血管有很好的一致性。見表1。

表1 SMI和CEUS分級結(jié)果

2.2 免疫組織化學檢查結(jié)果:新生血管密度(均數(shù)±標準差，單位：mm2)分別是，0級：1.79±0.41，Ⅰ級：2.26±0.73，Ⅱ級：3.11±0.48。單因素方差分析結(jié)果：除SMI0級跟Ⅰ級之間無統(tǒng)計學差異(P1～2=0.836>0.05)，其他兩組之間有統(tǒng)計學差異(P1～3=0.000<0.05，P2～3=0.041<0.05),Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅱ級高于0級。

2.3 SMI分級與臨床癥狀之間相關(guān)性:納入本研究的39例患者中臨床癥狀表現(xiàn)為無癥狀患者8例(20.5%，8/39)，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)患者20例(51.3%，20/39)，腦卒中患者11例(28.2%，11/39)。Spearman秩相關(guān)檢驗rs=0.592>0,表明臨床癥狀與SMI分級之間存在正相關(guān)。見表2。

表2 SMI分級與臨床癥狀

3 討 論

正常情況下，頸動脈中外膜的滋養(yǎng)血管為管壁提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)并排除代謝產(chǎn)物，由于斑塊形成，導致動脈壁增厚，阻止了氧的彌散過程，使局部缺氧。低氧刺激機體產(chǎn)生致血管性物質(zhì)，比如：血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、PDGF、Ang等等，形成新生血管(從外膜的滋養(yǎng)血管起始到血管腔)[5]。超聲造影時，可以觀察到多數(shù)斑塊內(nèi)造影劑的充盈方向是從動脈管壁的外膜至斑塊內(nèi)部，一部分伴有由動脈管腔至斑塊內(nèi)部，只有少數(shù)造影增強的斑塊表現(xiàn)為造影劑僅從動脈管腔內(nèi)向斑塊內(nèi)的增強。這些新生血管絕大多數(shù)僅有簡單的內(nèi)皮細胞圍成，周圍沒有支撐的結(jié)締組織，沒有基膜。這些特性致使它脆性大、滲透性大，促進了炎癥細胞浸潤和脂肪沉淀，進一步加重斑塊發(fā)展和不穩(wěn)定[6]。因此新生血管在斑塊易損性發(fā)揮著重要的作用。

目前，在臨床上，我們選用超聲造影檢測斑塊內(nèi)新生血管，并且已有研究指出超聲造影和免疫組織半定量檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性[7,8]。但是超聲造影費用高，有一定致敏風險，限制了CEUS的臨床應(yīng)用。近來越來越多的研究表明SMI能很好地檢測出新生血管。

本研究一致性Kappa檢驗結(jié)果表示SMI與CEUS檢測斑塊內(nèi)新生血管有一致性，與薛紅元等[9]研究結(jié)論相一致。單因素方差分析說明SMI能夠在某種程度上很好地區(qū)分新生血管的密度。但是SMI0級跟Ⅰ級之間無統(tǒng)計學差異，可能是樣本量太小，需要進一步研究。盧曉瀟等[10]研究表明，缺血性腦卒中患者更易形成不穩(wěn)定斑塊。本研究Spearman秩相關(guān)檢驗表明SMI分級能在一定程度上預示腦卒中發(fā)生的危險性，SMI等級越高，出現(xiàn)腦卒中的危險性越大。

本研究尚有不足之處，樣本量較小，單中心研究，存在一定的誤差；未能對有臨床價值的微小血管的流速及阻力指數(shù)等參數(shù)進行定量分析，為臨床對缺血性腦卒中易損斑塊的防治提供有價值的客觀依據(jù)。

綜上所述，SMI檢測新生血管的發(fā)現(xiàn)率與超聲造影及病理學結(jié)果有很好的一致性，能夠反映斑塊內(nèi)新生血管的發(fā)生情況，能夠反映卒中事件的嚴重程度，且SMI技術(shù)為非介入及藥物方法，在常規(guī)超聲檢查中進行，具有容易操作，對患者無附加傷害等優(yōu)點，可適于所有頸動脈粥樣硬化斑塊的評估，對于臨床腦卒中風險評估及診治，有很好的指導作用。

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1006-6233(2017)08-1343-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.031

*【通訊作者】王 洪， 王海麗2, 楊靜茹3， 姜建慧2， 盧 歡2， 劉歡顏1