徐德利， 林 浩， 陶海鷹

(1.湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科， 湖北 武漢 4300402.武漢大學人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院骨科， 湖北 武漢 430060)

前瞻性隨機對照研究總結(jié)評估止血帶在初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中的應(yīng)用價值研究*

徐德利1， 林 浩1， 陶海鷹2*

(1.湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科， 湖北 武漢 4300402.武漢大學人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院骨科， 湖北 武漢 430060)

目的：采用前瞻性隨機對照研究總結(jié)評估止血帶在初次全膝表面關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)中的應(yīng)用價值。方法：2013年10 月至2016年10 月期間，納入患有膝關(guān)節(jié)的重度骨性關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)并符合TKA 手術(shù)指征的患者89 名。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組：一組術(shù)中使用止血帶(止血帶組43例),另一組不使用止血帶(非止血帶組46例)。所有患者將術(shù)中出血行自體回輸，并記錄手術(shù)時間。術(shù)后執(zhí)行相同的功能恢復指導。手術(shù)后第1天清晨開始直至術(shù)后14d，腹部皮下注射低分子肝素鈣3800IU常規(guī)進行抗凝治療。術(shù)后1、3、7、14d清晨分別采取外周靜脈血監(jiān)測血紅蛋白及D-二聚體變化并記錄術(shù)后引流量，根據(jù)血紅蛋白值及Gross方程計算總失血量。根據(jù)檢測結(jié)果決定異體血輸注量。術(shù)前及術(shù)后7～10d常規(guī)行雙下肢血管彩超檢測排查有無下肢深靜脈血栓形成。測量術(shù)前及術(shù)后第14天的患肢膝關(guān)節(jié)主動活動度并進行對比，術(shù)后門診隨訪3月記錄相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：止血帶組與非止血帶組在TKA手術(shù)時間、術(shù)后傷口引流量、術(shù)后異體血輸注量、術(shù)后總失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后第14天的患肢膝關(guān)節(jié)的主動活動度均無明顯差異(P>0.05)。但在術(shù)后患肢局部并發(fā)癥發(fā)生率方面，止血帶組明顯高于非止血帶組(P<0.05)。術(shù)后第7天止血帶組的D-二聚體水平(1.38±0.60)μg/mL較非止血帶組D-二聚體水平(2.10±1.01)μg/mL明顯低(P<0.05)。結(jié)論：TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶將增加患者術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生的率。止血帶在TKA中應(yīng)用并不能減少總出血量、異體血的輸注量及手術(shù)時間，在術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率及早期的關(guān)節(jié)活動度方面與未使用止血帶并無明顯差異。止血帶在TKA中的應(yīng)用價值有待進一步觀察。

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)； 止血帶； 失血量； 并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是中老年人中最常見的疾病之一。隨著社會的老齡化，它不僅給個人帶來痛苦也同時給社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔[1，2]。膝關(guān)節(jié)OA的致殘率是排在全球的11位[3]。而類風濕性關(guān)節(jié)炎則全球排名第42位的導致患者生存障礙的疾病，與瘧疾相當[4]。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一項規(guī)范成熟的手術(shù)方式，是治療終末期膝關(guān)節(jié)OA 和類風濕性關(guān)節(jié)炎的主要手段。大量研究表明TKA 可以有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量[5]。雖然有許多學者研究止血帶在TKA術(shù)中使用價值，但是對于止血帶的利弊尚無定論。本文旨在通過前瞻性臨床隨機對照研究評估止血帶對TKA術(shù)后總失血量，手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后早期功能恢復情況的影響，進而評估止血帶在TKA術(shù)中的使用價值，從而為臨床TKA術(shù)止血帶使用與否提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年10月至2016年10月期間在我院關(guān)節(jié)外科收治的患有膝關(guān)節(jié)重度OA或膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎并擬行TKA者，共計89位患者(單側(cè)TKA65例，雙側(cè)TKA14例)。入院后按照簡單隨機法將所有患者分為兩組即止血帶組和非止血帶組。抽到的末位為奇數(shù)數(shù)字的患者，納入非止血帶組。抽到的末尾為偶數(shù)數(shù)字的患者，納入止血帶組?；颊咝g(shù)前一般具體情況如表1。所有患者在年齡、性別比例、身高、病因?qū)W(OA或類風濕性關(guān)節(jié)炎)、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前紅細胞比容、術(shù)前D-二聚體的水平、術(shù)前關(guān)節(jié)主動活動度均匹配，保持基線一致。所有擬手術(shù)患者術(shù)前停用相關(guān)抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)至少1周。所有患者、護士及指標檢測者均不知曉患者手術(shù)分組情況。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法：術(shù)前所有手術(shù)醫(yī)師均不知患者的分組情況(止血帶組和非止血帶組)，在術(shù)前10min由手術(shù)醫(yī)師打開密封的信封得知分組情況。相同的手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于所有納入患者。麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況決定麻醉方式(全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉)。手術(shù)由同一個成熟的手術(shù)組完成，手術(shù)醫(yī)師為同一位關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，近5年每年主刀TKA數(shù)量在50臺以上，其他3位手術(shù)醫(yī)師為團隊固定成員，輔助完成手術(shù)。術(shù)中均采用固定平臺后穩(wěn)定型骨水泥人工膝關(guān)節(jié)假體，襯墊分為普通型及高屈曲型兩種(Genesis Ⅱ, Smith & Nephew Inc., USA)。假體髁間均為開放式，為了減少出血量，術(shù)中均用骨栓封閉股骨髓腔。對于類風濕性關(guān)節(jié)炎無論患者在止血帶組及非止血帶組均在術(shù)中行滑膜全切。術(shù)中均未采用止血粉。術(shù)中未注射利多卡因或其他麻醉劑封閉治療。所有患者術(shù)中常規(guī)采用自體血回輸(自體-3000P型血液回收機，京精醫(yī)療器械有限公司)。術(shù)后立即將術(shù)中的回收的自體血全部回輸于患者。

表1 患者術(shù)前基本資料比較

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，高于心臟水平，術(shù)后48h均采用持續(xù)環(huán)形冰敷傷口周圍。外周靜脈輸注一代或二代頭孢予以預防感染(TKA術(shù)后當天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天)。術(shù)后根據(jù)患者的具體情況，24h輸注的晶體及膠體溶液2000～3000mL。適時的監(jiān)測患者的血紅蛋白值(hemoglobin，HGB)，當患者的測量的HGB低于70g/L時或者患者出現(xiàn)失血性休克早期癥狀時，予以輸注懸浮紅細胞及新鮮冰凍血漿。對于無傷口愈合不良者，根據(jù)傷口具體情況在術(shù)后14～18d拆線。對于出現(xiàn)并發(fā)癥患者予以對癥處理。

1.2.3 試驗數(shù)據(jù)的收集和測定：術(shù)前記錄患者的一般情況(性別，年齡，體重，身高)，具體疾病病因情況(膝關(guān)節(jié)OA或類風濕性關(guān)節(jié)炎)，主動膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)，血液檢測情況(血紅蛋白，紅細胞比容，D-二聚體，血沉，C反應(yīng)蛋白，抗“O”，類風濕因子等)；術(shù)中記錄麻醉情況，手術(shù)時間，術(shù)中出血量；手術(shù)后記錄術(shù)后引流量，輸注同種異體血總量，術(shù)后第1、3、7、14天的清晨空腹抽取患者外周靜脈血監(jiān)測血紅蛋白，紅細胞比容及血漿D-二聚體的水平，術(shù)后第14天上午9時記錄術(shù)肢的主動膝關(guān)節(jié)ROM。對患者術(shù)后并發(fā)癥的隨訪至TKA術(shù)后3個月，并詳細記錄并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、治療情況及預后。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)后傷口引流量、異體血輸注量的比較：如表2所示，統(tǒng)計TKA的手術(shù)時間，即從手術(shù)刀切皮開始至傷口完全縫合完畢。止血帶組手術(shù)時間與非止血帶組相比，兩者統(tǒng)計學上無明顯差異(P=0.33)。術(shù)后傷口引流量，即術(shù)后引流壺中的總引流量，未計算術(shù)后傷口滲血量。止止血帶組手術(shù)時間與非止血帶組相比，兩組在術(shù)后傷口引流量無明顯差異(P=0.14)。當患者的測量的HGB低于70g/L時或者患者出現(xiàn)失血性休克早期癥狀時，予以輸注懸浮紅細胞及新鮮冰凍血漿。記錄患者術(shù)后異體血的輸注量，即術(shù)后患者輸注懸浮紅細胞的量，不計血漿的量。止血帶組手術(shù)時間與非止血帶組相比，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后血紅蛋白值變化趨勢的比較：測得患者術(shù)后1d、3d、7d、14d測得的血紅蛋白值(詳見表3)。術(shù)后血紅蛋白最低值出現(xiàn)在第3或第7天共為34例，占總數(shù)的97.14%，其中在第3天出現(xiàn)最低值為18例，占總數(shù)的51.43%；在第7天出現(xiàn)最低值有14例，占總數(shù)的40.00%；總體而言，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3～7d血紅蛋白水平為最低，術(shù)后3～7d血紅蛋白水平開始逐漸回升，術(shù)后14d血紅蛋白水平較術(shù)后3、7d顯著上升(P<0.05)。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過重復測量方差分析比較，無顯著差異(P=0.167)。

表2 手術(shù)時間術(shù)后傷口引流量異體血輸注量的比較

表3 止血帶組與非止血帶組術(shù)后血紅蛋白水平比較

F=0.023p=0.167(多重測量方差分析)

2.3 計算的總失血量與圍手術(shù)期總失血量的比較：經(jīng)計算，止血帶組與非止血帶組術(shù)后數(shù)據(jù)無明顯差異(P=0.78，P=0.52)。

表4 止血帶組與非止血帶組的計算的總失血量 及術(shù)后總失血量的比較

2.4 術(shù)后D-二聚體的比較：兩組手術(shù)術(shù)后D-二聚體應(yīng)用多次測量方差分析比較均無顯著性差異(P>0.05)，總體而言術(shù)后1d D-二聚體水平為最高峰，術(shù)后3d D-二聚體水平較術(shù)后1d顯著下降(P<0.05)，術(shù)后7d D-二聚體水平較術(shù)后3d 顯著上升(P<0.05)，此后無較大波動，在術(shù)后14d 仍保持較高的水平。術(shù)后第7日止血帶組的D-二聚體水平較非止血帶組明顯低(P<0.05)，見表5。

表5 止血帶組與非止血帶組術(shù)前術(shù)后D-二聚體水平比較

F=1.68 P=0.207(重復測量方差分析)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較：TKA術(shù)后的并發(fā)癥按嚴重程度來分，可分血栓事件及非血栓事件。而血栓事件包括深靜脈血栓和肺栓塞。它是導致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要死亡的原因。所以本研究將術(shù)后并發(fā)癥分為血栓事件與非血栓事件進行比較。隨訪3個月期間內(nèi)，止血帶組共計43例患者，其中9例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，其中非血栓事件8例，血栓事件1例。具體如下：1例患者發(fā)生術(shù)后持續(xù)膝前疼痛；1例大腿止血帶壓迫區(qū)出現(xiàn)疼痛、瘀斑或水泡；3例出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便血等)；1例傷口周圍出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥傷口愈合；2例患者在術(shù)后1月復查時，發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)淺表感染并出現(xiàn)縫線外露，經(jīng)傷口換藥后，傷口順利愈合；1例出現(xiàn)癥狀性肺栓塞(患者于TKA術(shù)后第10天中午，突然出現(xiàn)全身大汗淋漓，四肢濕冷，胸悶，胸痛等癥狀，口服硝酸甘油無緩解，急查血心肌酶譜、肌紅蛋白及肌鈣蛋白均正常，血漿D-二聚體3.67ug/mL，肺動脈造影顯示未見肺動脈明顯的充盈缺損，雙下肢B超未見明顯的血栓形成，由呼吸內(nèi)科診斷為癥狀性的肺栓塞)。非止血帶組共計49例患者，其中9例術(shù)后出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中非血栓事件7例，血栓事件2例。具體如下：5例患者術(shù)后發(fā)生嚴重的消化道癥狀；2例發(fā)生泌尿系感染；1例患者在術(shù)后第4天清晨突感雙下肢持續(xù)的脹痛，雙下肢Homan征陽性，急診B超顯示右下肢脛后靜脈附壁血栓形成，雙下肢小腿肌間靜脈血栓形成，經(jīng)過3周左右的穩(wěn)定血栓處理(即延長抗凝時間)，術(shù)后4周復查B超示脛后靜脈部分復通；1例在術(shù)后14天，無下肢脹痛，Homan征是陰性的，但復查D-二聚體為3.37μg/mL，遂復查B超示：雙下肢脛后靜脈附壁血栓形成，經(jīng)兩周的治療后，靜脈復通。止血帶組與非止血帶組患者術(shù)后并發(fā)癥比較如下表6。術(shù)后血栓事件、非血栓事件和總體并發(fā)癥均無明顯差異(P>0.05)。在術(shù)肢的局部并發(fā)癥方面(傷口并發(fā)癥及大腿瘀斑，疼痛及水泡等)，止血帶組明顯高于非止血帶組(P<0.05)。

表6 止血帶組與非止血帶組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.6 術(shù)后第14天關(guān)節(jié)活動度比較：術(shù)后第14天清晨，無論發(fā)生此時有無發(fā)生并發(fā)癥，所有患者均由同一測量者記錄患肢膝關(guān)節(jié)主動ROM。止血帶組術(shù)后14d ROM為(73.54±12.77)度，非止血帶組術(shù)后第14天術(shù)肢主動ROM為(73.54±12.77)度，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)止血帶在初次TKA中的應(yīng)用將增加術(shù)后患肢局部并發(fā)癥的風險，且并不能減少總失血量及異體血的輸注量。同時在手術(shù)時間，術(shù)后早期ROM方面止血帶組與非止血帶組并無明顯優(yōu)勢。此外，患者在初次TKA術(shù)后，無論術(shù)中是否止血帶，血紅蛋白的最低值出現(xiàn)在術(shù)后的第3～7天。

止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用減少了術(shù)中出血，為手術(shù)中提供了清晰的視野，這樣有利于手術(shù)者操作，理論上有利于減少手術(shù)時間。最新的薈萃分析納入689例全膝關(guān)節(jié)置換的患者，其中止血帶組351例，非止血帶組338例，結(jié)果顯示，止血帶組的手術(shù)時間比非止血帶組時間少4.57min，但4.75min對于膝關(guān)節(jié)手術(shù)來說，沒有臨床意義。其研究結(jié)果與本研究中止血帶組與非止血帶組在手術(shù)時間上無明顯差異的結(jié)果相一致[6]。

TKA術(shù)中往往需要大量的軟組織松解及大面積的截骨，松解后的軟組織創(chuàng)面和截骨面的大量滲血勢必導致圍手術(shù)期大量的失血。有研究顯示單側(cè)TKA術(shù)后平均血紅蛋白(Hemoglobin，HGB)下降約50g/L，總失血量約為1518mL[7]。止血帶的應(yīng)用可以有效的減少術(shù)中的失血量，為手術(shù)操作提供較清晰的視野，但其是否能減少總失血量，減少異體血的輸注率仍存在爭議。本研究顯示止血帶的在TKA中的使用對總失血量及異體血的輸注率無明顯影響。止血帶在可以增加TKA術(shù)后的纖維蛋白溶解，這可能是手術(shù)結(jié)束后導致繼續(xù)失血的另一個原因。止血帶的使用對總失血量無明顯差異將可能導致術(shù)后異體血的輸注率無明顯差異。

大量文獻報道TKA相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中使用止血帶相關(guān)，如局部皮膚水泡、皮下脂肪液化壞死、肌肉功能損傷、神經(jīng)損傷、膝前疼痛、血栓栓塞等[8]。根據(jù)并發(fā)癥的嚴重程度，TKA術(shù)后并發(fā)癥可分為血栓事件和非血栓事件。血栓事件，包括DVT和肺栓塞。其他并發(fā)癥歸類為非血栓事件。本研究顯示TKA術(shù)后血栓并發(fā)癥與是否使用止血帶無明顯相關(guān)性。這與樓尉的試驗結(jié)果保持一致[9]。Ledin對48位將進行TKA術(shù)的患者分成止血帶組和非止血帶組，術(shù)后常規(guī)性下肢超聲檢查評估DVT的發(fā)生，兩組的DVT的發(fā)生率無顯著差別[10]。雖然本研究結(jié)果顯示止血帶組與非止血帶組在總體并發(fā)癥及非血栓事件并發(fā)癥無明顯差異，但在患肢的局部并發(fā)癥方面止血帶組顯著增高。止血帶組發(fā)生了傷口脂肪液化，傷口淺表感染，患肢大腿瘀斑，水泡，疼痛等，而非止血帶組未發(fā)生傷口局部并發(fā)癥。Alcelik共納入了320位初次經(jīng)歷TKA術(shù)的患者進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)止血帶組術(shù)后非血栓性并發(fā)癥的相對危險度是非止血帶組的2.42倍，即止血帶組術(shù)后發(fā)生非血栓并發(fā)癥概率明顯高于非止血帶組[11]。這與本研究結(jié)果相仿。

患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的ROM是評價膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的重要的指標，也是影響術(shù)后患者生活質(zhì)量的主要原因。術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM達到90度才能滿足患者的基本生活，上樓梯需要83度的膝關(guān)節(jié)ROM，下樓梯需要90度的膝關(guān)節(jié)ROM，從坐在椅子上的到直立需要93度的膝關(guān)節(jié)的ROM。隨著人們對生活質(zhì)量的要求逐漸增高，患者術(shù)后的ROM也應(yīng)增加。有研究顯示，術(shù)后ROM為113度與術(shù)后124度對患者的影響有顯著的差別，因為術(shù)后ROM達到124度意味著患者能夠騎行自行車[12]。本研究顯示止血帶組與非止血帶組在術(shù)后第14天的主動ROM方面無明顯差異。Blanie的研究顯示術(shù)后6周及4個月的ROM兩組間無明顯差異[13]。Abdel-Salam也顯示術(shù)后患肢在第5天，第10天，第6周及術(shù)后1年的ROM無明顯差別。但同時他發(fā)現(xiàn)，非止血帶組術(shù)后直腿抬起的時間較早，術(shù)后前6周的膝關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于止血帶組?，F(xiàn)大多數(shù)學者認為，止血帶將可能加重術(shù)后的早期疼痛，導致術(shù)后功能鍛煉相對延遲所以TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶是否會對中遠期的關(guān)節(jié)活動度及患者的生活質(zhì)量有影響，需要進一步觀察[14]。

D-二聚體作為纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，反映血液纖溶系統(tǒng)的活躍程度。在血液處于高凝狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)隨之迅速活躍，以此對抗凝血系統(tǒng)，減少血栓的形成。當今，D-二聚體作為診斷或排除DVT的重要指標被廣泛應(yīng)用。本研究顯示患者在經(jīng)歷了初次TKA后，血漿里的D-二聚體的水平將顯著上升，在術(shù)后第1天和術(shù)后第7天出現(xiàn)兩個高峰。術(shù)后第1天、第3天、第14天止血帶組與非止血帶組在D二聚體水平上無明顯差異。而術(shù)后第7天止血帶組的D-二聚體水平將顯著低于非止血帶組水平。許多研究表明，止血帶在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用將增加術(shù)后纖維蛋白溶解，導致D-二聚體的升高。D-二聚體的意義及診斷價值也受到廣大學者的質(zhì)疑，最近一項meta分析顯示D-二聚體結(jié)合Wells評分對血栓的診斷特異性非常高[15]。一項臨床預測指標從出現(xiàn)到安全有效的應(yīng)用需要漫長的探究過程，D-二聚體的變化規(guī)律，有效性及實用性有待進一步的探討。

本研究結(jié)果顯示患者無論在止血帶組還是非止血帶組，術(shù)后的血紅蛋白水平，術(shù)后血紅蛋白最低值出現(xiàn)在術(shù)后的第3～7天。其中血紅蛋白最低值第3或第7天共為34例，占總數(shù)的97.14%，其中在第3天出現(xiàn)最低值為18例，占總數(shù)的51.43%；在第7天出現(xiàn)最低值有14例，占總數(shù)的40.00%；術(shù)后3～7d血紅蛋白水平開始逐漸回升，術(shù)后14d血紅蛋白水平較術(shù)后3、7d顯著上升(P<0.05)。有研究結(jié)果顯示初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血紅蛋白的最低值出現(xiàn)在術(shù)后的第2～5天之間[16]，其基本與本研究相符。提示初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出血并沒有在短時間內(nèi)停止，而是在術(shù)后72h以后出血才逐漸停止。而術(shù)后的3～7d往往是血紅蛋白的最低值出現(xiàn)的時間，此時間點應(yīng)該為臨床醫(yī)師所關(guān)注的時間，以保證圍手術(shù)期的安全，特別是術(shù)前有輕度貧血或同期雙膝置換的患者。

綜上所述，TKA術(shù)中使用止血帶并不能減少手術(shù)時間、術(shù)后傷口引流量、術(shù)后異體血輸注、總失血量。而且TKA術(shù)中是否應(yīng)用止血帶對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后早期ROM均無明顯影響，但止血帶的應(yīng)用可能增加術(shù)后患肢的局部并發(fā)癥。所以，在初次TKA術(shù)中需謹慎使用止血帶。而不使用止血帶的患者術(shù)后中遠期的關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等指標，術(shù)后假體的生存率有待進一步觀察。

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湖北省衛(wèi)生廳科研項目，(編號：1309128)

1006-6233(2017)08-1330-06

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.027

*【通訊作者】陶海鷹