羅小敏， 殷惠美

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科， 湖北 武漢 4300602.新疆維吾爾自治區(qū)博州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 新疆 博樂 833400)

NISS對(duì)多發(fā)傷休克患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測(cè)價(jià)值

羅小敏1， 殷惠美2

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科， 湖北 武漢 4300602.新疆維吾爾自治區(qū)博州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 新疆 博樂 833400)

目的：探討NISS(new injury severity score)對(duì)于多發(fā)傷休克患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性分析2015年8月至2016年9月在重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的92例多發(fā)傷休克患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍將患者分為潰瘍組20例和非潰瘍組72例，比較兩組在性別、年齡構(gòu)成、休克程度、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣、手術(shù)治療、NISS、ISS和APACHEⅡ評(píng)分各方面的差異，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行ROC曲線分析其對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和手術(shù)治療比例各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在休克程度和機(jī)械通氣比例方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潰瘍組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評(píng)分分別為29.00±5.26、26.25±5.48和18.10±4.29，非潰瘍組分別為23.32±4.04、21.72±3.74和15.42±3.73，潰瘍組3項(xiàng)評(píng)分均分別高于非潰瘍組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Logistic 回歸分析顯示僅NISS評(píng)分是應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NISS預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825，其最佳截?cái)嘀禐?6.5，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.0%、77.8%、51.5%和94.9%。結(jié)論：NISS是多發(fā)傷休克患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍具有較高的準(zhǔn)確性。

多發(fā)傷； 休 克； 應(yīng)激性潰瘍； 新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分

多發(fā)傷患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常常引起胃腸功能障礙，而休克及其復(fù)蘇過程可導(dǎo)致胃腸粘膜缺血缺氧性損害和再灌注損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血或穿孔。多發(fā)傷休克患者如果并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，無疑會(huì)對(duì)患者病情產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，延長住院時(shí)間，增加病死率。新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(new injury severity score, NISS)是評(píng)估多發(fā)傷傷情和預(yù)后的重要指標(biāo)。我們回顧性分析了2015年8月至2016年9月在新疆博州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的多發(fā)傷休克患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍與NISS和其它多種臨床因素的相關(guān)性，旨在探討NISS在預(yù)測(cè)多發(fā)傷休克患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年8月至2016年9月間在新疆博州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的成年(年齡≥18歲)多發(fā)傷休克患者92例，其中，男57例，女35例，年齡18～73歲，平均(43.5±16.2)歲。根據(jù)致傷原因可分為：車禍傷62例，高處墜落傷23例，其它7例。根據(jù)主要致傷部位可分為：以頭頸部為主32例，以胸腹部為主41例，以脊柱、骨盆和四肢為主19例。根據(jù)致傷機(jī)制分為鈍性創(chuàng)傷85例和穿透?jìng)?例。根據(jù)是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍將患者分為潰瘍組20例和非潰瘍組72例。應(yīng)激性潰瘍納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后2周內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一：①患者出現(xiàn)嘔血、便血、嘔吐物或大便潛血試驗(yàn)陽性；②胃腸減壓引流出咖啡色胃液；③內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道出現(xiàn)多發(fā)性糜爛、潰瘍[1]。應(yīng)激性潰瘍排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化性潰瘍、消化道腫瘤病史者；②近期口咽腔及胃腸道有創(chuàng)操作史(如拔牙或扁桃體手術(shù)、胃鏡或腸鏡檢查)；③存在血液吞咽入消化道可能者(如顱底骨折、頜面部外傷)；④存在胃腸道損傷者。

1.2 方法:患者入院后完善相關(guān)檢查，在明確診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行NISS和ISS評(píng)分，在入院24h內(nèi)完善急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)評(píng)分。所有患者根據(jù)病情評(píng)估分別行急診手術(shù)、擇期手術(shù)或保守治療。檢測(cè)指標(biāo)包括以下方面：①患者一般特征，包括性別、年齡和休克程度；②治療因素，包括糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣和是否接受手術(shù)治療；③APACHE Ⅱ評(píng)分；④創(chuàng)傷評(píng)分，包括NISS和ISS。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡、休克程度、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣及手術(shù)治療各因素的比較:潰瘍組與非潰瘍組患者在性別、年齡、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和手術(shù)治療比例方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在休克程度和機(jī)械通氣比例方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者性別年齡構(gòu)成休克程度糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及機(jī)械通氣各因素的比較

2.2 兩組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較:潰瘍組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評(píng)分均高于非潰瘍組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者NISS評(píng)分ISS評(píng)分和 APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

2.3 應(yīng)激性潰瘍相關(guān)因素的Logistic回歸分析:休克程度、機(jī)械通氣、NISS、ISS和APACHE Ⅱ評(píng)分均與發(fā)生應(yīng)激性潰瘍相關(guān)，對(duì)這些因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅NISS是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(Wals=4.761，P=0.029)(表3)。

表3 應(yīng)激性潰瘍相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 NISS預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍的ROC曲線分析:繪制ROC曲線。NISS預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825 (95% CI: 0.707～0.943，P<0.01)，NISS評(píng)分預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍的最佳截?cái)嘀禐?6.5，其敏感度為85%，特異度為77.8%，約登指數(shù)為62.8%，陽性預(yù)測(cè)值為51.5%，陰性預(yù)測(cè)值為94.9%。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷及休克可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)極度興奮，內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致胃、十二指腸黏膜血流灌注不足和缺血、缺氧性損害，而休克復(fù)蘇時(shí)的再灌注亦可加重胃腸黏膜的損傷。隨著各種抑酸藥物等藥物在臨床上的大量預(yù)防性應(yīng)用，應(yīng)激性潰瘍相關(guān)并發(fā)癥較前明顯下降。然而，研究顯示：抑酸藥物的不恰當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用除了會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還可能增加一系列嚴(yán)重并發(fā)癥諸如肺炎、腸道感染、骨質(zhì)疏松和間質(zhì)性腎炎等風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床上我們應(yīng)該選擇應(yīng)激性潰瘍高危人群進(jìn)行針對(duì)性地合理預(yù)防[2]。

本組研究單因素分析結(jié)果顯示，多種臨床因素均與多發(fā)傷休克患者應(yīng)激性潰瘍相關(guān)，包括患者休克程度、機(jī)械通氣、NISS、ISS和APACHEⅡ評(píng)分。其它研究表明，除了嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克外，某些治療措施，如糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣和手術(shù)等，均可能成為促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的重要因素[3]。APACHEⅡ評(píng)分作為一種較為科學(xué)客觀的評(píng)分系統(tǒng)，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于評(píng)估各類危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。高玉松等研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者APACHEⅡ評(píng)分越高，應(yīng)激性潰瘍出血首次發(fā)生時(shí)間越早、出血量越大、持續(xù)時(shí)間越長、死亡率越高，表明APACH Ⅱ評(píng)分與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score, ISS)是基于簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale, AIS)建立的一種評(píng)估多發(fā)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。ISS 將身體分為6個(gè)區(qū)域，從中選出三個(gè)受傷最嚴(yán)重的區(qū)域，再從中選出每一區(qū)域 AIS 最高值，三個(gè) AIS 最高值的平方和即為 ISS 得分，分值范圍1～75，其值越高，反映傷情越重[5]。臨床應(yīng)用中，ISS 評(píng)分存在明顯不足之處，如對(duì)于身體某一區(qū)域存在兩處或以上嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，ISS 僅計(jì)算其中一種創(chuàng)傷，而忽略了其他嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此可能低估患者傷情嚴(yán)重程度。另外，ISS 將不同區(qū)域 AIS 得分相同損傷的嚴(yán)重程度視為等同[6]，如某創(chuàng)傷患者上肢傷 AIS 得分為 4，頭部傷 AIS 得分為 4，兩者 ISS 得分均為 16，但顯然這兩種創(chuàng)傷對(duì)患者病理生理和預(yù)后的影響存在差異。NISS 由 ISS 衍生而來，與后者的區(qū)別在于前者直接計(jì)算創(chuàng)傷患者三個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷的AIS值的平方和，而不考慮對(duì)身體區(qū)域的劃分，這一改變一定程度上克服了ISS的上述局限性。本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示僅NISS是應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(Wals=4.761，P=0.029)。對(duì)于這一情形，我們考慮可能由于這些臨床因素自身之間存在一定相關(guān)性，尤其是NISS和ISS之間，各因素共線性的存在降低了某些指標(biāo)的檢驗(yàn)效能。但無論如何，該結(jié)果表明在眾多臨床因素中NISS與患者應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)性更為密切。NISS預(yù)測(cè)應(yīng)激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825，表明具有較高的準(zhǔn)確性。

本研究也存在一些不足之處。創(chuàng)傷部位是應(yīng)激性潰瘍的重要影響因素，由于本組研究對(duì)象為多發(fā)傷患者，部分患者多部位創(chuàng)傷均很嚴(yán)重，故本研究中未分析創(chuàng)傷部位與應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系。另外，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和手術(shù)均影響應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，本研究中統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示潰瘍組與非潰瘍組使用激素比例(40%vs.26.4%,P=0.237)和手術(shù)治療比例方面的差異(85%vs.69.4%,P=0.167)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量相對(duì)較小有關(guān)。有鑒于此，本研究中NISS在多發(fā)傷休克患者應(yīng)激性潰瘍中的預(yù)測(cè)價(jià)值還有待于設(shè)計(jì)更科學(xué)的多中心、大樣本量研究加以證實(shí)。

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Predictive Value of New Injury Severity Score in StressUlcer of Shock Patients with Multiple Trauma

LUOXiaomin,etal

(RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiWuhan430060,China)

Objective:To explore the predictive value of new injury severity score (NISS) in stress ulcer of shock patients with multiple trauma. Methods: Clinical data of 92 ICU shock patients suffered from multiple trauma were retrospectively reviewed between August 2015 and September 2016. The patients were divided into two groups with either stress ulcer present (20 cases) or absent (72 cases). Some clinical characteristics were compared between two groups. Multivariate logistic regression and receiver operating characteristic curve (ROC) were performed to identify independent risk factors of stress ulcer and the predictive accuracy. Results: The difference in shock degree and mechanical ventilation were statistically significant between two groups (P<0.05), while that in gender, age, ratio of glucocorticoid usage or operative treatment between two groups didn't reach significant level (P>0.05). The scores of NISS, ISS and APACHE Ⅱ were obviously higher in the stress ulcer group than non-stress ulcer group (29.00±5.26 vs.23.32±4.04, 26.25±5.48 vs.21.72±3.74 and 18.10±4.29 vs.15.42±3.73, respectively, P<0.05 for all). Multivariate logistic regression analysis showed that only NISS was correlated with the incidence of stress ulcer. The area under the cure for NISS was 0.825 by ROC analysis. The best boundary value of NISS was 26.5 with the sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values of 85.0%, 77.8%, 51.5% and 94.9%, respectively. Conclusions: NISS is an independent risk factor for stress ulcer in shock patients suffered from multiple trauma. NISS can predict stress ulcer with a good accuracy in this population.

Multiple trauma; Shock; Stress ulcer; New injury severity score

1006-6233(2017)08-1326-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.026