張瓊珍， 黃旴寧， 劉艷婷， 吳文萃， 吳少芬

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570311)

超聲聯(lián)合AMH水平變化分析對卵巢儲備功能低下診斷價值研究*

張瓊珍， 黃旴寧， 劉艷婷， 吳文萃， 吳少芬

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570311)

目的：探討經(jīng)陰道三維超聲檢查聯(lián)合抗苗勒管激素(AMH)測定診斷卵巢儲備功能減低的臨床價值。方法：選取2016年1月至2016年12月在本院確診為卵巢儲備功能減低婦女100例(減低組)、100例卵巢儲備功能正常婦女(正常組)，分別檢測兩組研究對象的血清AMH，采用陰道三維超聲檢測兩組卵巢的血流、體積及竇卵泡數(shù)目(AFC)，并進行比較分析，計算兩種方法聯(lián)合鑒別診斷卵巢功能低下患者的診斷學價值。結(jié)果：減低組的血清AMH水平低于正常組(P<0.05)；減低組的AFC數(shù)目、FI值、VFI值、卵巢體積測定值均低于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間VI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三維陰道超聲鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為82.00%、特異度為81.00%；血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為70.00%、特異度為78.00%；三維陰道超聲檢測聯(lián)合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度(串聯(lián))為95.00%、特異度(并聯(lián))為87.00%。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲檢查聯(lián)合AMH測定能提高診斷卵巢儲備功能減低能的靈敏度和特異度。

三維超聲； 抗苗勒管激素； 卵 巢； 儲備功能

近年來，我國不孕癥發(fā)病率已上升至10%，成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后的第三大疾病，目前臨床通過輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)可以起到治療目的，但是通過對卵巢儲備功能的評估是臨床開展ART的關(guān)鍵所在[1]。卵巢儲備功能反映了女性生育能力，主要指標為產(chǎn)生卵子數(shù)量與質(zhì)量的潛在能力，但是臨床對于卵巢儲備功能的評估尚無確切生物標志物，評價指標相對較多，但是均存在一定的偏差，這些偏差可能導致HCG的給藥時機不正確而減低受孕率[2]。已有研究證實應(yīng)用三維超聲可以增加卵泡超聲監(jiān)測和測量的準確性，且三維超聲的自動多平面顯示可使超聲檢查標準化，為了評價經(jīng)陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術(shù)聯(lián)合女性基礎(chǔ)激素及抗苗勒管激素測定在卵巢儲備功能評估中的應(yīng)用價值，彌補國內(nèi)該技術(shù)領(lǐng)域的不足，我院進行了綜合評價分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年1月至2016年12月在本院確診為卵巢儲備功能減低婦女100例(減低組)、100例卵巢儲備功能正常婦女(正常組)。減低組100例，年齡21～35歲，平均年齡28.7±4.7歲，經(jīng)期規(guī)律26～34d，平均28.9±1.9d，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.9±1.4kg/m2。正常組100例，年齡21～35歲，平均年齡29.0±4.4歲，經(jīng)期規(guī)律26～33d，平均29.1±1.7d，BMI 22.6±1.5 kg/m2。兩組的年齡、月經(jīng)周期、BMI差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準:卵巢儲備功能減低的診斷參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》第八版中的標準：①基礎(chǔ) FSH 水平(bFSH)>10U/L，提示卵巢儲備功能下降；②bFSH/黃體生成素(LH)>3作為評價卵巢儲備功能下降的指標；③早卵泡期 FSH正常而基礎(chǔ)雌二醇(E2)值>60～80pg/mL時提示卵巢儲備功能下降；患者年齡21～35歲；健康組研究對象來源于本組婦科檢查健康的自愿者；愿意接受本次研究并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準:①婦科腫瘤、泌尿及生殖系統(tǒng)感染疾??；②精神及認知功能障礙；③合并肝腎功能障礙；④既往具有卵巢手術(shù)史；⑤近半年使用過激素藥物；⑥多囊卵巢綜合征。

1.3 AMH檢測:受檢者在月經(jīng)第3～5天，行女性抗苗勒管激素測定。血清AMH值4～6．8ng/mL，生育力最佳；血清AMH值2.2～4ng/mL，生育力較滿意。

1.4 陰道三維超聲檢測:受檢者在月經(jīng)第3～5天，行陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術(shù)測定竇卵泡個數(shù)、卵巢體積，同時進行卵巢基質(zhì)血流觀察。超聲檢查結(jié)束后，根據(jù)竇卵泡個數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流觀察進行卵巢儲備功能評估。AFC<5個為靜止卵巢，AFC5～15個為正常卵巢；卵巢體積<3平方厘米，提示卵巢體積小。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象的血清AMH水平比較:減低組的血清AMH水平低于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(表1)。

表1 兩組研究對象的血清AMH水平比較±s)

2.2 兩組三維陰道超聲檢測指標比較:減低組的AFC數(shù)目、FI值、VFI值、卵巢體積測定值均低于正常組(P<0.05)；兩組間VI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(表2)。

表2 兩組三維陰道超聲檢測指標比較±s)

注：FI：血流指數(shù)；VFI:血流血管指數(shù)；VI：血管指數(shù)

2.3 三維陰道超聲檢測聯(lián)合血清AMH檢測診斷卵巢儲備功能低下的價值:根據(jù)表3計算出：三維陰道超聲鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為82.00%、特異度為81.00%；血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為70.00%、特異度為78.00%；三維陰道超聲單獨應(yīng)用診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度高于單獨應(yīng)用血清AMH診斷的靈敏度(χ2=3.947，P=0.047<0.05)，三維陰道超聲單獨應(yīng)用診斷卵巢儲備功能低下的特異度與單獨應(yīng)用血清AMH診斷的特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.276，P=0.,599>0.05)，三維陰道超聲檢測聯(lián)合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度(串聯(lián))為95.00%、特異度(并聯(lián))為87.00%；(表4)。

表3 三維陰道超聲、AMH檢測結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較

表4 三維陰道超聲、AMH檢測診斷卵巢儲備功能低下的診斷學評價

3 討 論

近年來輔助生殖技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，給技術(shù)能治療不孕癥這一全球范圍內(nèi)醫(yī)學問題，給不孕癥患者帶來福音，控制性超促排卵是助孕過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此如何控制好這一過程獲得足夠數(shù)量優(yōu)質(zhì)卵子用于體外受精成為臨床研究的重點[3]。卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精卵母細胞能力代表女性生育潛能，常規(guī)評價該項指標的體系包含了年齡、卵泡刺激素、卵巢體積等多種項目[4]。臨床操作過程中無法直接測定卵巢中始基卵泡情況，但是通過相關(guān)臨床指標或者實驗測定已被募集卵泡可以對卵巢儲備功能進行預(yù)測，抗苗勒氏管激素屬于轉(zhuǎn)化生子因子β超家族中的一員，屬于糖蛋白二聚體，主要由睪丸支持細胞產(chǎn)生，可以誘導苗勒氏管退化，在女性胎兒中由于缺乏AMH，苗勒氏管就會發(fā)育成為子宮、輸卵管與陰道的上端，一般成年后AMH分泌保持穩(wěn)定的水平，伴隨年齡增加卵泡池內(nèi)殘余卵泡減少，AMH分泌開始減少，30歲后急劇降低，在絕經(jīng)后幾乎不能檢測到[5,6]。研究發(fā)現(xiàn)AMH主要由竇前卵泡和小竇卵泡周圍顆粒細胞產(chǎn)生，反映的是較小的生長卵泡情況，體現(xiàn)了卵泡池中生育卵泡水平，其在本質(zhì)上可以反映卵巢儲備功能，因此將其作為參考指標可以預(yù)測卵巢儲備功能，其測定不受月經(jīng)周期限制，可以預(yù)測卵巢反應(yīng)性。但是單一的檢測AMH也存在一定的局限，可能受到檢測技術(shù)、操作程序復(fù)雜等多方面影響并存在一定的誤差[7,8]。

目前超聲作為無創(chuàng)、便捷的方法在臨床廣泛應(yīng)用，但是在監(jiān)測卵巢儲備功能方面?zhèn)鹘y(tǒng)的二維超聲卵泡監(jiān)測方法具有一定的局限性，不同操作者檢測結(jié)果存在著差異。在控制性超排卵周期中，卵泡觀察和測量的誤差一直是存在的問題，觀察者超聲診斷水平存在的顯著差異是導致應(yīng)用二維超聲評估卵泡的結(jié)果出現(xiàn)偏差的可能原因[9,10]。這些偏差可能導致HCG的給藥時機不正確而減低受孕率。陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術(shù)可以增加卵泡超聲監(jiān)測和測量的準確性和可重復(fù)性，且三維超聲的自動多平面顯示可使超聲檢查標準化。三維模式使得每一個卵泡的立體形狀方便直觀地顯示出來，使卵泡的評估過程標準化，同時可以更為準確評估卵巢體積，通過免除逐個測量卵泡的繁瑣過程而增加卵泡超聲監(jiān)測及卵巢體積評估的有效性[11,12]。本研究提示通過三維陰道超聲檢測聯(lián)合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為95.00%、特異度為92.00%，均優(yōu)于兩種方法單獨使用。三維能量多普勒超聲能夠計算出血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管血流指數(shù)(VFI)，血管指數(shù)為彩色體素的數(shù)量通ROI內(nèi)體素比值，代表了組織內(nèi)血管的豐富或稀疏程度；FI屬于彩色強度總和和ROI內(nèi)彩色體素的數(shù)量比值,提示了掃描時間內(nèi)紅細胞的數(shù)量和密度；VFI是ROI內(nèi)彩色強度總和同ROI內(nèi)體素總數(shù)比值，提示了血流灌注情況，上述三項指標綜合評定能夠獲得卵巢血流灌注的總信息，縮短檢查時間，成為預(yù)測卵巢儲備功能的新指標[13,14]。研究顯示組織內(nèi)豐富的血供及血中豐富的氧含量可以提供良好的卵巢儲備功能，因此保證卵巢動脈血液供應(yīng)充分可以保證卵巢基質(zhì)傳遞激素與營養(yǎng)物質(zhì)，血液供應(yīng)環(huán)境好壞關(guān)乎了卵巢卵泡生成以及發(fā)育成熟，會直接影響卵巢功能儲備并影響妊娠結(jié)局，而且由于相關(guān)指標的檢測可能受患者子宮內(nèi)膜容受性及操作者的技術(shù)影響，因此臨床還需要大樣本的臨床研究以期確定較合理的正常值范圍，為臨床工作提供更科學的依據(jù)[15]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查聯(lián)合AMH測定診斷卵巢儲備功能減低能提高診斷的靈敏度和特異度。

[1] 婁鳳鳴,朱敏莉.超聲檢查技術(shù)在多囊卵巢綜合征診斷中的價值[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(73):51～52.

[2] 李艷輝.經(jīng)陰道超聲檢查在多囊卵巢綜合征診斷中的應(yīng)用分析[J].中國婦幼保健,2014,29(14):2284～2285.

[3] 李軼,李瑞岐,歐頌邦,等.高雄激素和非高雄激素型多囊卵巢綜合征患者血清抗苗勒管激素分泌特點及診斷效能比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(2):111～114.

[4] 趙文暉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在多囊卵巢綜合征診斷中的價值[J].中國婦幼保健,2014,29(4):627～629.

[5] 劉彩杰,馮艷紅.經(jīng)陰道三維超聲在多囊卵巢綜合征超聲評價中的價值研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(1):36～38.

[6] 張建麗.經(jīng)陰道三維超聲在多囊卵巢綜合征超聲評價中的價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(3):153～154.

[7] Singh N,Bahadur A,Malhotra N,et al.Prospective analysis of ovarian reserve markers as determinant in response to controlled ovarian stimulation in women undergoing IVF cycles in low resource setting in India[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):697～703.

[8] Kalaiselvi VS,P S,K P,et al.The anti mullerian hormone-a novel marker for assessing the ovarian reserve in women with regular menstrual cycles[J].Clin Diagn Res,2012,6(10):1636～1639.

[9] Shaban MM,Abdel Moety GA.Role of ultrasonographic markers of ovarrian reserve in prediction of IVF and ICSI outcome[J].Gynecol Endocrinol,2014,30(4):290～293.

[10] 張利華,?？〗?胡兵,等.三維超聲對IVF-ET卵巢儲備功能的評價[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014,23(2):139～140.

[11] 梁琨,陳智毅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對不孕癥卵巢形態(tài)功能的檢測[J].廣東醫(yī)學,2013,34(3):375～377.

[12] Sainz JA,Borrero C,Aquise A,et al.Utility of intrapartum ransperineal ultrasound to predict cases of failure in vacuum xtraction attempt and need of cesarean section to complete delivery[J].Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(8):1348～1352.

[13] Sharma C,Surya M,Soni A,et al.Sonographic prediction of scar dehiscence in women with previous cesarean section[J].Obstetrics Gynaecol India,2015,65(2):97～103.

[14] 楊思,史鐵梅,張浩,等.經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲評價卵巢儲備功能[J].中國介入影像與治療學,2013,8(8):486～489.

[15] Xiao F,Xu WP,Zhang YF,et al.The dose-response of intrathecal ropivacaine co-administered with sufentanil for cesarean delivery under combined spinal-epidural anesthesia in patients with scarred uterus[J].Chin Med,2015,128(19):2577.

*海南省自然科學基金項目，(編號：2013-81218)

1006-6233(2017)08-1323-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.025