孟婷婷 高浩 汪麗聰 王宇 唐羚

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院主要提供四類醫(yī)學(xué)教育，第一類是醫(yī)學(xué)研究生教育，學(xué)制4年，入學(xué)前需完成普通大學(xué)本科教育，所有此類醫(yī)學(xué)生必須是美國(guó)公民或已獲得長(zhǎng)期居留權(quán)的人員，畢業(yè)后要為美國(guó)服務(wù)；第二類是科研型研究生教育，畢業(yè)后獲得 PhD學(xué) 位，主要從事科學(xué)研究。此外，每屆約有10%的學(xué)生接受MD和PhD雙學(xué)位項(xiàng)目學(xué)習(xí)，一般需6年，畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)和哲學(xué)雙博士學(xué)位；第三類是博士后研究生教育，此類培養(yǎng)多為短期項(xiàng)目培訓(xùn)；第四類是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；另外，醫(yī)學(xué)院還開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)在線課程60余門。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)主要是第一類，因此分析第一類醫(yī)學(xué)教育，即醫(yī)學(xué)研究生教育的課程設(shè)置。

一、三次課程改革

哈佛大學(xué)的“New Pathway”課程開(kāi)始于1985年。之前一直是最傳統(tǒng)的2 年基礎(chǔ)課程 + 2 年臨床實(shí)習(xí)的課程模式；大多數(shù)基礎(chǔ)課程教學(xué)在大教室以講座的方式進(jìn)行，考核方式基本為多項(xiàng)選擇的方式。醫(yī)學(xué)生認(rèn)為頭兩年對(duì)于基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)是一種成為醫(yī)生的障礙。教師們雖然認(rèn)為醫(yī)學(xué)生的臨床技能應(yīng)該加強(qiáng)，但是只有極少數(shù)教師認(rèn)為醫(yī)學(xué)生獲得臨床技能是教師工作重要的一部分，或者說(shuō)是教師的責(zé)任。在這樣的背景下，哈佛大學(xué)開(kāi)始“New Pathway”課程改革[1]。

21 世紀(jì)，盡管很多醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了大規(guī)模的課程改革，但是改革主要集中在臨床前的 2 年時(shí)間段，在臨床教學(xué)進(jìn)行改革非常困難。AAMC 美國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)組織專家先后發(fā)布了對(duì)于臨床前教學(xué)和臨床教學(xué)的課程改革建議。同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境的變化導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)境的變化，尤其是醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)移到非住院部的場(chǎng)所，使得原本的基于急性病、快節(jié)奏、以緊急處置為導(dǎo)向的臨床教學(xué)需要向支持長(zhǎng)期服務(wù)，監(jiān)管和反饋，關(guān)注學(xué)術(shù)、職業(yè)和個(gè)性化發(fā)展。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在原有臨床前改革的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了以臨床教學(xué)改革為主的新一輪課程改革。

2010 年，卡耐基基金會(huì)再次對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了調(diào)研。在報(bào)告中 Cooke 指出，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校雖歷經(jīng)百年的發(fā)展，但是還是面臨“課程不具有靈活性、沒(méi)有以學(xué)生為中心、知識(shí)與實(shí)踐聯(lián)系不夠緊密、對(duì)醫(yī)療實(shí)踐理解的碎片化、對(duì)團(tuán)隊(duì)合作不夠重視、過(guò)于重視醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力的培養(yǎng)而缺乏全面系統(tǒng)的知識(shí)和能力、對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)和提升還不足”等等挑戰(zhàn)。另外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于疾病和健康的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。因此，哈佛大學(xué)開(kāi)展了第三次“Pathways”課程改革，重新對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行組織，并主要通過(guò)教學(xué)方式的改革促進(jìn)醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)。

二、哈佛大學(xué)最新的課程計(jì)劃圖

第 1 學(xué)年上學(xué)期包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（foundations）、免疫防御與疾?。╥mmunity in defense and disease，IDD）和醫(yī)學(xué)實(shí)踐（practice of medicine，POM）。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)包括醫(yī)學(xué)分子細(xì)胞遺傳學(xué)基礎(chǔ)（細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)和藥理學(xué)）、人體結(jié)構(gòu)與功能（解剖學(xué)、胚胎學(xué)和發(fā)育生物學(xué)）、防御機(jī)制與疾病（病理學(xué)、免疫學(xué)和微生物學(xué)）、特定疾病主題（癌、感染、動(dòng)脈粥樣硬化）。防御免疫與疾病包括皮膚病學(xué)、風(fēng)濕學(xué)、免疫學(xué)/免疫病理學(xué)。醫(yī)學(xué)實(shí)踐課歷時(shí) 1 年，每周用 1 天的時(shí)間在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下與住院患者和門診患者進(jìn)行溝通或參加診所的臨床實(shí)踐活動(dòng)。下學(xué)期包括必修課、穩(wěn)態(tài)Ⅰ、穩(wěn)態(tài)Ⅱ和醫(yī)學(xué)實(shí)踐。必修課包括循證醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、流行病學(xué)、人口健康、社會(huì)醫(yī)學(xué)、職業(yè)素養(yǎng)課；穩(wěn)態(tài)Ⅰ即有氧代謝：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)；穩(wěn)態(tài)Ⅱ包括食物、水、礦物質(zhì)代謝、內(nèi)平衡（胃腸、腎、內(nèi)分泌/生殖）。

第 2 學(xué)年上學(xué)期課程包括意識(shí)和行為課程（MBBD）、臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)渡和臨床見(jiàn)習(xí)。意識(shí)和行為課程包括意識(shí)（mind）、腦（brain）、行為（behavior）和發(fā)育（development）；臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)渡課程主要涉及查體、操作、讀片、臨床思維、倫理分析和臨床情景模擬。下學(xué)期是一整學(xué)期的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程。

第 3 學(xué)年上學(xué)期是臨床實(shí)習(xí)和美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第 1 階段的復(fù)習(xí)和考試。下學(xué)期的強(qiáng)化臨床學(xué)習(xí)（advanced experiences）和學(xué)術(shù)設(shè)計(jì)（scholarly-project）一直延續(xù)到第 4 學(xué)年畢業(yè)。這段時(shí)間里的課程任務(wù)包括綜合醫(yī)學(xué)課程、醫(yī)學(xué)講座、內(nèi)科兒科實(shí)習(xí)、選修課、課程總結(jié)、領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)和帶教低年級(jí)實(shí)習(xí)生。第 4 學(xué)年還包括美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第2CS /2CK 階段的復(fù)習(xí)和考試。

三、課程模式的轉(zhuǎn)變

哈佛醫(yī)學(xué)院課程改革將之前的“器官-系統(tǒng)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴肮δ堋睘榛A(chǔ)的教學(xué)模式。例如，改革前的呼吸系統(tǒng)講授方式是以呼吸系統(tǒng)的生理、解剖、病理、疾病、診斷和治療為主線進(jìn)行，而改革后的“有氧代謝”課是以 3 大系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）與有氧代謝有關(guān)的疾病發(fā)生、發(fā)展與診斷治療為主線，在這之前學(xué)生已經(jīng)系統(tǒng)上完解剖、病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程[2]。這更利于學(xué)生從人體功能學(xué)角度，全方位理解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

臨床實(shí)踐開(kāi)始時(shí)間提前，相比于之前的課程設(shè)置，這次課程改革將醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程提前到了第 1 學(xué)年。在醫(yī)學(xué)生入學(xué)開(kāi)始即安排學(xué)生早期進(jìn)入臨床。培養(yǎng)學(xué)生的訪談溝通技巧、體格檢查、臨床推理、診斷思維、職業(yè)發(fā)展和臨床反饋。通過(guò)每周 1 天的醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程，學(xué)生將臨床上的疑問(wèn)帶到課堂，與教師一起交流，帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，效率有很大的提升。

四、我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的問(wèn)題

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)生的資質(zhì)、師資力量和院校資金等多個(gè)方面有著其他普通院校難以匹敵的優(yōu)勢(shì)，例如：哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的師生比超過(guò) 13∶1，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他院校；醫(yī)學(xué)生入學(xué) GPA 要求超過(guò)了3.9；更重要的是，哈佛大學(xué)相對(duì)其他院校的經(jīng)費(fèi)也更加充足。在“新路徑”課程改革開(kāi)始的時(shí)候，醫(yī)學(xué)院校的領(lǐng)導(dǎo)層用了將近一兩年的時(shí)間進(jìn)行了相應(yīng)的宣傳和組織準(zhǔn)備。在其后的改革中，哈佛大學(xué)所采用的組織管理、教師激勵(lì)、資金籌措政策，特別是臨床教學(xué)改革，因?yàn)樯婕暗结t(yī)院等多個(gè)利益相關(guān)方，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院充分調(diào)動(dòng)各方參與，建立了專門的資金籌措渠道，保證了改革的資源支持。該校還不斷改革對(duì)教師的職稱評(píng)審制度，將不同系列的教師在教學(xué)、科研、醫(yī)療活動(dòng)方面的要求進(jìn)行靈活的調(diào)整；并通過(guò)教師學(xué)院和考試中心等機(jī)構(gòu)，對(duì)教師進(jìn)行多方面的培訓(xùn)。

比較哈佛醫(yī)學(xué)院的改革，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分考慮實(shí)際的資源要素，利用已有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有計(jì)劃地進(jìn)行多階段的課程改革。

參考文獻(xiàn)

[1]黃睿彥.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置改革與探析，醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2017.

[2]任莉.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院三次課程改革比較及其啟示，中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2017.

作者簡(jiǎn)介

第一作者：孟婷婷，大連醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所

通訊作者：唐羚，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院

（作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)）