蔡惠芬，劉小艷，王 江，孟 珊，王 惠，劉 佳，常 青

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

·調(diào)查報(bào)告·

人工流產(chǎn)術(shù)女性PAC后長效可逆避孕措施落實(shí)情況及影響因素分析

蔡惠芬，劉小艷，王 江，孟 珊，王 惠，劉 佳，常 青△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

目的 探討人工流產(chǎn)(簡稱人流)女性接受流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)后，即時(shí)落實(shí)長效可逆避孕(LARC)的情況和影響因素。方法 對2016年在該院計(jì)劃生育門診實(shí)施人流的4 068例女性分別依據(jù)人口學(xué)特征和人流風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，對比不同特征群體接受PAC后的LARC落實(shí)情況，用SAS軟件對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)意義進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 青少年女性LARC避孕率(7.9%)低于19～40歲(33.9%)和圍絕經(jīng)期女性(11.8%)；未生育女性LARC避孕率(10.6%)低于已生育女性(33.9%)；高危人流女性LARC避孕率(33.1%)高于低危人流女性(16.6%)，這些數(shù)據(jù)分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高危人流中年齡小于或等于20歲女性、哺乳期、順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)、剖宮產(chǎn)半年內(nèi)和人流大于或等于3次LARC避孕率低(<50.0%)；而瘢痕妊娠和剖宮產(chǎn)大于或等于2次避孕率高(>80.0%)。結(jié)論 應(yīng)將青少年、未生育女性和高危人流中產(chǎn)后女性列為PAC咨詢的重點(diǎn)人群。

流產(chǎn),人工；宮內(nèi)避孕器；流產(chǎn)后關(guān)愛；長效可逆避孕

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全球人工流產(chǎn)(簡稱人流)4 800萬次，我國就高達(dá)1 300萬次，其中24歲以下占50%以上，且該人群重復(fù)流產(chǎn)率達(dá)到30%以上[1]。我國于2011年起開展流產(chǎn)后關(guān)愛(post-abortion care，PAC)活動(dòng)，即對人流后女性設(shè)置一種標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，通過一對一咨詢和集體宣教，向前來接受人流手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識(shí)，即時(shí)落實(shí)有效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)。PAC項(xiàng)目實(shí)施后，人流率顯著下降，但重復(fù)人流及高危人流發(fā)生率仍居高不下，提示大量采用短效可逆避孕方式，不易長期堅(jiān)持導(dǎo)致失敗有關(guān)[2]。目前，國內(nèi)外普遍推崇“各年齡段女性長期無生育者更建議使用長效、高效避孕方法降低意外懷孕”最佳策略。本文對在本院計(jì)劃生育門診接受PAC服務(wù)后人流女性立即落實(shí)長效可逆避孕方法情況進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為更好地提高長效可逆避孕(long-acting reversible contraception，LARC)使用率，降低重復(fù)流產(chǎn)和高危流產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-12月在該院計(jì)劃生育門診接受人流且長期(≥3年)無生育計(jì)劃的4 068例患者作為調(diào)查對象。術(shù)前經(jīng)陰道超聲確診為宮內(nèi)孕。LARC為宮內(nèi)節(jié)育環(huán)(含銅宮內(nèi)節(jié)育環(huán)IUD和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)IUS)或者皮下埋植[3-4]。

1.2 方法 PAC流程[5]：(1)患者計(jì)劃生育診室就診，醫(yī)生詢問病史及完善術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證；(2)單獨(dú)咨詢；(3)預(yù)約和避孕措施的落實(shí)；(4)集體咨詢和術(shù)前宣教；(5)手術(shù)及避孕措施的實(shí)施；(6)術(shù)后觀察；(7)術(shù)后隨訪。

1.3 高危人流 女性有下列情況人流稱高危人流[6-8]：(1)年齡小于或等于20歲、大于或等于50歲。(2)半年內(nèi)有過終止妊娠，或1年內(nèi)有2次以上人流史，或總計(jì)3次以上人流史。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)及順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)。(4)哺乳期妊娠及帶器妊娠。(5)內(nèi)生殖道畸形或有生殖系統(tǒng)腫塊。(6)子宮位置高度前屈或?qū)m頸暴露困難者。(7)既往妊娠有胎盤粘連及大出血者。(8)宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠；稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；有子宮穿孔史或陰道、宮頸損傷史者。(9)脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石位者。(10)并發(fā)內(nèi)外科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或有出血性疾病史者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)特征 2016年1-12月的人流女性為4 068例。根據(jù)年齡段劃分，青少年女性(≤19歲)126例，LARC避孕者10例(7.9%)；>19～40歲女性3 179例，LARC避孕者880例(27.7%)；圍絕經(jīng)期女性(>40歲)763例，LARC避孕者90例(11.8%)這3組人群經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)文化程度劃分，高中文化以下的女性1 453例，LARC避孕者385例(26.5%)；而高中以上女性2 615例，LARC避孕者595例(22.8%)，這兩組人群經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)生育情況劃分，未生育女性1 713例，LARC避孕者181例(10.6%)；已生育女性2 355例，LARC避孕者799例(33.9%)，這兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 人工流產(chǎn)女性的一般人口學(xué)特征

2.2 人流風(fēng)險(xiǎn) 高危人流女性1 851例，LARC避孕者612例(33.1%)；低危人流女性2 217例，LARC避孕者368例(16.6%)，這兩組人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=149.53,P<0.05)。

2.3 高危因素 4 068例人流女性中，LARC避孕980例，LARC總避孕率24.1%。在1 851例高危人流女性中，LARC避孕612例，LARC避孕率33.1%。

高危人流中年齡小于或等于20歲261例，LARC避孕率10.7%，低于總避孕率。而剖宮產(chǎn)大于或等于2次LARC避孕率86.2%；瘢痕妊娠Ⅰ級(jí)LARC避孕率達(dá)82.9%；剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)LARC避孕率44.9%；哺乳期LARC避孕率38.9%；人流大于或等于3次LARC避孕率34.5%；順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)LARC避孕率28.6%，均高于總避孕率。見表2。

表2 高危人工流產(chǎn)相關(guān)因素[n(%)]

3 討 論

WHO 報(bào)告顯示，中國人流呈現(xiàn)年輕化、未婚未育比例高，重復(fù)流產(chǎn)者比例高，高危人流者比例高等特點(diǎn)[9]。人流安全有效，但手術(shù)仍可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥[10]，甚至直接威脅到生命，特別是高危人工流產(chǎn)病例。因此，降低意外妊娠的一個(gè)有效途徑是及時(shí)避孕，尤其在流產(chǎn)后。流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)(PAFPS)是PAC體系中非常重要的一部分，全面實(shí)施PAFPS的40多個(gè)國家中，人流率下降25%～50%[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PAC項(xiàng)目后，可將流產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生流產(chǎn)的比例從干預(yù)前的5.71%下降到2.06%。但因?yàn)榱鳟a(chǎn)后女性分層管理長效避孕措施落實(shí)少，導(dǎo)致高危人流率高，極易導(dǎo)致嚴(yán)重流產(chǎn)并發(fā)癥危害其生殖健康，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

本調(diào)查顯示，青少年及未生育人流女性中的LARC避孕率低于其他年齡組及已生育的女性，與既往研究結(jié)果一致[11-12]。究其原因青少年和年輕女性多采用短效可逆避孕方式(短效避孕藥、避孕套、避孕皮貼和陰道環(huán)等)。隨著社會(huì)發(fā)展，年輕未婚人群性觀念開放，性生活活躍，過早開始有性生活，而5～10年無生育計(jì)劃，目前是我國常見反復(fù)流產(chǎn)高危人群，該部分人更加需要長期高效避孕措施。部分醫(yī)務(wù)工作人員對未生育的年輕婦女和青少年使用IUD的安全性存在顧慮以及人流女性普遍缺乏對LARC方法及其安全性、有效性等信息的了解。ACOG、NICE及美國兒科指南指出，對于年輕女性來說放置IUD和皮下埋植避孕劑是最好的防止非意愿妊娠、多次妊娠和人流的有效可逆方法[4,13]。因此，在對青少年進(jìn)行健康知識(shí)宣教方面，醫(yī)護(hù)人員也需提高相應(yīng)認(rèn)識(shí)，同時(shí)，國家應(yīng)該制定相應(yīng)指南及規(guī)范。

本調(diào)查還顯示，高危人流女性中的LARC避孕率高于低危人流的女性。高危人流女性中的瘢痕妊娠及剖宮產(chǎn)大于或等于2次采取LARC避孕的比例高達(dá)80%以上，這得益于近5年P(guān)AC項(xiàng)目成果，在PAC咨詢后了解了自身存在的高危因素及其后果，如手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率高,具有很高的危險(xiǎn)性，無再生育意愿，因此該部分女性LARC落實(shí)較好。但本研究結(jié)果還顯示：剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)、哺乳期及順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)相對最危險(xiǎn)人群LARC避孕落實(shí)率仍不高，低于50%。與部分產(chǎn)后女性認(rèn)為只要母乳喂養(yǎng)就可以避孕有關(guān)，避孕知識(shí)方面的不足或不準(zhǔn)確可能給產(chǎn)后婦女帶來避孕失敗風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，哺乳期婦女皮下埋植避孕劑和IUD一般不影響母乳喂養(yǎng)和嬰兒健康成長[14-15]。ACOG指南中指出：產(chǎn)后即時(shí)LARC避孕可有效地降低意外妊娠率和延長生育間隔[16]。因此，相對于產(chǎn)后人群，仍需宣教逐漸強(qiáng)化避孕意識(shí)，對有瘢痕子宮等高危因素的婦女更要重視避孕的重要性，主動(dòng)提供流產(chǎn)后避孕服務(wù)，從而改善婦女生殖健康。

綜上所述，開展流產(chǎn)后關(guān)愛LARC落實(shí)率雖然有了明顯提高，但青少年、年輕未生育女性及產(chǎn)后女性的長效避孕率仍不高，這就要求進(jìn)一步將青少年未生育女性及產(chǎn)后女性列為PAC咨詢的重點(diǎn)人群?？梢酝ㄟ^提高計(jì)劃生育服務(wù)者自身的專業(yè)能力，積極參與醫(yī)院內(nèi)、學(xué)校及社區(qū)的健康教育，有效的咨詢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和解決不同人群的避孕需求，實(shí)現(xiàn)全民健康。

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Analysis of implementation situation and influencing factors of long-acting reversible contraception measures after PAC in 4 068 artificial abortion women

CaiHuifen,LiuXiaoyan,WangJiang,MengShan,WangHui,LiuJia,ChangQing△

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To explore the implementation situation and influencing factors of long-acting reversible contraception (LARC) after receiving post-abortion care (PAC) in artificial abortion women.Methods According to the demographic characteristics and abortion risks,4 068 artificial abortion women in the family planning clinic of our hospital were classified.The LARC implementation situation after receiving PAC was compared among different characteristic populations.The Chi square test was utilized to analyze the statistical significance of the data by SAS software.Results The LARC rate in young women was 7.9%),which was lower than 27.7% in 19-40 years old women and 11.8% in perimenopausal women;the LARC rate in nulliparous women was 10.6%,which was lower than 27.7% in parous women;the LARC rate in high-risk abortion women was 33.1%,which was higher than 16.6% in low-risk abortion women,these data analysis had statistically significant significance (P<0.05).The LARC rate in ≤ 20 years old women among high-risk abortion women,breastfeeding women,delivery women within three months,cesarean section women within six months and more than three times artificial abortion women was low (< 50%).However,the LARC rate in the scar pregnancy women and more than two times cesarean section women was high (> 80%).Conclusion Young women,nulliparous women and postpartum women in high-risk artificial abortion should be ranked the focus group for PAC consulting.

abortion,induced；intrauterine devices；post-abortion care；long-acting reversible contraception

蔡惠芬(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科內(nèi)分泌和計(jì)劃生育的研究?！?/p>

，E-mail:cqli99@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.019

R713.9

A

1671-8348(2017)24-3378-03

2017-01-30

2017-03-11)