王艷彩 劉衛(wèi)民(.許昌市立醫(yī)院 心電圖室 河南 許昌 46000；.陽信縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 山東 陽信 5800)

碎裂QRS波對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響

王艷彩1劉衛(wèi)民2
(1.許昌市立醫(yī)院 心電圖室 河南 許昌 461000；2.陽信縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 山東 陽信 251800)

目的 探討碎裂QRS波(fQRS)對急性心肌梗死(AMI)患者預(yù)后的影響。方法 隨機選擇確診為AMI的住院患者562例，觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波形態(tài)，具有fQRS的患者作為觀察組，其余作為對照組。分析兩組患者的臨床特點、存活出院率，1 a內(nèi)心血管事件的發(fā)生情況以及1年存活率。結(jié)果 觀察組269例，對照組293例。觀察組與對照組相比，心功能Killip分級Ⅲ級(16.73%與10.24%)、Ⅳ級(11.90%與6.83%)、新發(fā)生的惡性心律失常(15.96%與9.56%)、1 a心性事件發(fā)生率(45.02%與29.61%)高，存活出院率(85.13%與90.78%)以及1年存活率(75.00%與85.56%)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 伴有fQRS波的AMI患者心功能差，更易發(fā)生惡性心律失常，預(yù)后差。fQRS是預(yù)測AMI患者預(yù)后的獨立危險因素。

急性心肌梗死；碎裂QRS波；惡性心律失常

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管死亡的主要原因之一，及時判別出其高危患者具有十分重要的意義[1]。而碎裂QRS波(fragmented QRS wave，fQRS)對AMI患者的心血管死亡具有較高重要的預(yù)測價值[2-4]，是預(yù)警高?；颊咝难苁录囊环N新指標(biāo)。本研究選取了562例AMI患者，收集其心電圖等臨床資料，以觀察fQRS對AMI患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2007年1月至2015年9月住院治療的AMI患者562例，所有患者均根據(jù)《急性心肌梗死診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。所有患者均給予擴(kuò)冠、抗凝、抑制血小板聚集等常規(guī)治療，符合條件的患者給予血管再通心肌再灌注治療。

1.2 fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn) ①Q(mào)RS波呈多相或三相波(RSR')；S波或R波上可具有切跡或頓挫；②可呈QR或Qr型，具有單個或多個切跡或頓挫；③時限一般情況下小于120 ms；④出現(xiàn)在相鄰的2個(包括2個)以上導(dǎo)聯(lián)。排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等及電解質(zhì)紊亂、藥物、起搏等引起的ECG改變等[2,5-6]。

1.3 研究方法 觀察患者入院72 h內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，具有fQRS的患者為觀察組，其余為對照組。分析兩組患者的基本資料，冠心病家族史、糖代謝異常等危險因素，心功能分級及新發(fā)生的危及生命的心律失常，血管再通措施，存活出院率、1 a內(nèi)再發(fā)心肌梗死等心性事件的發(fā)生情況及存活率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組269例，年齡(59.99±8.92)歲， 對照組293例，年齡(61.35±9.58)歲。兩組患者性別、年齡、危險因素、分型以及血管再通措施比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡以及危險因素比較[n(%)]

2.2 心功能分級及惡性心律失常情況 見表2。

表2 兩組患者心功能分級及惡性心律失常等情況比較[n(%)]

2.3 存活出院率 觀察組患者存活出院229例，占85.13%，對照組存活出院266例，占90.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.271，P<0.05)。

2.4 再次心性事件 觀察組和對照組分別為211例、233例完成了1 a的隨訪，隨訪率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.752，P<0.01)。見表3。

表3 兩組再次心性事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 1年存活率 觀察組存活170例，占80.57%，對照組存活205例，占87.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.289，P<0.05)。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的相鄰兩個(包括兩個)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)多相或三相，R'波或R波有切跡或頓挫，或S波有切跡或頓挫，時限小于120 ms即可診斷為fQRS[2,5，6，7]。如果QRS波群的時限達(dá)到120 ms，且具有以上所述的QRS波群的改變，則定義為碎裂寬QRS(f-wQRS)[8]。

fQRS是新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)之一[1,4，5]，關(guān)于其發(fā)生機制有局部心肌的瘢痕學(xué)說、多灶性的心肌梗死、梗死區(qū)內(nèi)心肌、梗死區(qū)周圍心肌的傳導(dǎo)阻滯及心肌細(xì)胞間阻抗的改變等理論。當(dāng)前認(rèn)為心肌瘢痕在fQRS的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用[6]，心肌梗死后局部心肌壞死而逐步形成心肌的透壁瘢痕，從而失去了產(chǎn)生電活動的功能，但是具有緩慢傳導(dǎo)心電活動的功能，形成了心電圖上的Q(QS)波。在非均質(zhì)性或多灶性心肌梗死，尚存在于瘢痕內(nèi)的島狀的、有生命的心肌，保留了心電活動的功能，但因缺血或是瘢痕的影響而使傳導(dǎo)緩慢或延遲，從而形成時限短、振幅低的正向波或是S波上的頓挫或切跡[5]。還有學(xué)者認(rèn)為fQRS與心肌細(xì)胞的去極化活動異常緊密相關(guān)，在心肌細(xì)胞去極化的過程中，局部傳導(dǎo)延遲或中斷導(dǎo)致心電活動不同步，心室除極的綜合向量發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為fQRS波，臨床上出現(xiàn)心衰的癥狀[7]。心肌梗死的病理檢查發(fā)現(xiàn)壞死的心肌組織中有存活的心肌細(xì)胞組織呈點狀或島狀分布，這些心肌組織被纖維組織包裹，或在其中包含了大量的纖維組織，導(dǎo)致在除極時發(fā)生傳導(dǎo)的緩慢延遲，使心室肌部分去極化和動作電位上升速度降低，反映在體表心電圖中表現(xiàn)為fQRS[8]。

心血管死亡的主要原因之一就是AMI，及時判別出AMI的高?；颊呔哂蟹浅Ｖ匾囊饬x，對于高?；颊呓o予相應(yīng)地、積極地治療與預(yù)防，可以明顯降低AMI患者的病死率，而fQRS即有助于AMI診斷，又有利于判斷患者的預(yù)后[1]。偱證醫(yī)學(xué)證明，AMI的預(yù)后與fQRS緊密相關(guān)[3，4,9]。Das等[3-4]隨訪了273例窄QRS波MI患者的結(jié)果表明，具有fQRS的MI患者的心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率都明顯增高，經(jīng)過多因素分析，fQRS是心血管事件獨立的顯著的預(yù)測因子。接受支架植入術(shù)的AMI患者，不管ECG的ST段是否抬高，fQRS具有高度特異度及中度敏感度的預(yù)測價值，是預(yù)測急性冠脈綜合征患者高病死率的獨立因子[10]。持續(xù)性具有fQRS的患者預(yù)后更差[11]。Kaplan-Meier生存分析研究表明與對照組比較，觀察組患者的臨床預(yù)后欠佳，生存率、生存時間明顯降低，心血管事件死亡發(fā)生率明顯增高[1]。以往用病理性Q波判斷AMI患者的預(yù)后，而fQRS可作為一個新的心血管事件預(yù)測因子。國內(nèi)研究也證實，觀察組的心血管事件顯著增多，預(yù)后不佳，心功能指標(biāo)及存活出院率差于對照組，并且隨著時間的延長，觀察組患者的病死率更高[5，6，7,9,12]。一項長達(dá)30個月的跟蹤隨訪表明，與對照組比較，觀察組患者具有更高的各種心血管事件的風(fēng)險[9]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，與未檢出fQRS的AMI患者相比，檢出fQRS的AMI患者，新發(fā)生的惡性心律失常增多，病情更重，具有更高的發(fā)生心性事件的危險，存活出院率以及1年存活率更低，fQRS是預(yù)測AMI患者預(yù)后的獨立危險因素。fQRS對AMI患者治療策略的制定具有重要指導(dǎo)意義，有利于早期識別重癥AMI，進(jìn)而改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張林葉,潘桂林,李雪梅,等.碎裂QRS波預(yù)測AMI患者心血管事件的價值[J].臨床心電學(xué)雜志,2015,24(1):16-18.

[2] Das M K,Khan B,Jacob S,et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2006,113(21):2495-2501.

[3] Das M K,Suradi H,Maskoun W,et al.Fragmented wide QRS on a 12 lead ECG:a sign of myocardial scar and poor prognosis[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2008,1(4):258-268.

[4] Das M K,Saha C,El Masry H,et al.Fragmented QRS on a 12 lead ECG:a predictor of mortality and cardiac:events in patients with coronary artery Disease[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1385-1392.

[5] 周萌,孫林,李波,等.心電圖碎裂QRS波與急性心肌梗死患者室性心律失常及左心室收縮功能的相關(guān)性[J].中國心血管雜志,2014,19(1):24-27.

[6] 馬婧,容志毅,范詠梅,等.老年急性心肌梗死患者中碎裂QRS波的發(fā)生及意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(2):117-119.

[7] 王銳,繆英,郝應(yīng)祿,等.碎裂QRS波評價急性心梗患者預(yù)后的臨床價值[J].臨床心電學(xué)雜志,2015,24(5):338-341.

[8] 許原.碎裂QRS波的診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2016,25(2):81-86.

[9] 李冰曉,陳欣,胡偉國,等.碎裂QRS波對ST段抬高型急性心肌梗死1年期預(yù)后的預(yù)測價值[J].心臟雜志,2015,27(3):294-296.[10]Erdog T,Cetin M,Kocaman S A,et al.Relationship of fragmented QRS with prognostic markers and in-hospital MACE in patients undergoing CABG[J].Scand Cardiovasc J,2012,46(2):107-113.

[11]Lorgis L,Jourda F,Hachet O,et al.Prognostic value of fragmented QRS on a 12-lead ECG in patients with acute myocardial infarction[J].Heart Lung,2013,42(5):326-331.

[12]肖姍姍,唐冰,李毅,等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波檢出情況及其臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(6):72-74.

Influence of the prognosis of fragmented QRS wave on patients with acute myocardial infarction

Wang Yancai1, Liu Weimin2
(1.DepartmentofElectrocardiogram,XuchangMunicipalHospital,Xuchang461000,China; 2.DepartmentofCardiology,YangxinPeople'sHospital,Yangxin251800,China)

Objective To study the influence of the prognosis of fragmented QRS wave (fQRS) on patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods 562 cases of hospitalized patients with the diagnosis of AMI were randomly selected and 12-lead electrocardiogram QRS wave form was observed, with fQRS patients as observation group, the rest as control group. The clinical characteristics, hospital survival rates, 1 year incidence of cardiac events and survival rates of two groups were analyzed. Results There were 269 cases in the observation group, and 293 cases in the control group. Compared with the control group, the heart function Killip classⅢ (16.73% and 10.24%), Ⅳ(11.90% and 6.83%), the new occurrence of malignant arrhythmia (15.96% and 9.56%), 1 year incidence of cardiac events (45.02% and 29.61%) were higher, hospital survival rates (85.13% and 90.78%) and 1 year survival rates (75.00% and 85.56%) were lower in the observation group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The cardiac function of AMI patients with fQRS is worse, which are more likely to undergo malignant arrhythmia, and the prognosis is worse. fQRS is an independent risk factor to predict the prognosis of patients with AMI.

acute myocardial infarction; fragmented QRS wave; malignant arrhythmia

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.010

2016-12-26)