李潔璇

【摘要】 1例57歲男性患者， 因缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛入院第2天接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）， 期間給予抗血小板及抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班及肝素等， 術(shù)后4 h患者血小板計(jì)數(shù)減少， 入院第3天血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。分析認(rèn)為患者血小板減少很可能與肝素應(yīng)用有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血小板減少；肝素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.091

接受PCI的患者多需接受多種抗血小板及抗凝藥物治療， 其中部分藥物可能對(duì)血小板數(shù)量產(chǎn)生影響， 繼而發(fā)生出血等不良反應(yīng)。圍術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴(yán)重不良事件的主要危險(xiǎn)因素。大出血（包括腦出血）可能直接導(dǎo)致死亡， 出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至死亡[1]。現(xiàn)就1例PCI術(shù)后血小板減少的病例進(jìn)行分析， 總結(jié)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者， 男， 57歲， 主因“陣發(fā)性胸骨后疼痛1年余， 加重10 d”收入院。該患者緣于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛， 性質(zhì)為悶痛， 與呼吸及體位無關(guān)， 無放散， 持續(xù)約1～2 min， 休息后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)， 疼痛程度及性質(zhì)同前。11個(gè)月前， 胸痛程度較前明顯加重， 行相關(guān)檢查后診斷為缺血性心臟病， 給予系統(tǒng)內(nèi)科治療及PCI術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。10 d前患者癥狀加重。入院查體血壓130/80 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心濁音界無擴(kuò)大， 心率72次/min， 節(jié)律規(guī)整， 心音正常， 主動(dòng)脈瓣第2心音（A2）>肺動(dòng)脈瓣第2心音（P2）， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 無額外心音及心包摩擦音。診斷為缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后、心功能Ⅰ級(jí)。治療經(jīng)過：患者入院后給予阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、琥珀酸美托洛爾抗心絞痛、瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊及其他支持治療?；颊呷朐寒?dāng)日血常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)104.0×109/L。入院第2天行冠狀動(dòng)脈造影， 左主干未見明顯狹窄， 前降支中段約50%狹窄?；匦Т笾抡＃?右冠狀動(dòng)脈中段原支架內(nèi)約90%左右狹窄；右冠狀動(dòng)脈行PCI置入支架1枚。PCI術(shù)中給予肝素鈉12500 U， 術(shù)后給予替羅非班12.5 mg加0.9%氯化鈉200 ml， 12 ml/h泵注。術(shù)后4 h患者牙齦出血， 復(fù)查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)87.0×109/L↓，

停止泵注替羅非班。術(shù)后6 h患者牙齦無出血現(xiàn)象， 給予替羅非班6 ml/h繼續(xù)泵注。入院第3天復(fù)查血常規(guī)， 血小板計(jì)數(shù)102.0×109/L。

2 討論

本患者PCI術(shù)后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低， 文獻(xiàn)報(bào)道影響血小板計(jì)數(shù)的因素包括生理因素、病理性因素、治療用藥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法學(xué)、采血方法等[2]。現(xiàn)臨床藥師對(duì)本患者所涉及藥物對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響進(jìn)行分析如下。

2. 1 雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)血小板的影響 患者11個(gè)月前行PCI術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林及氯吡格雷， 本次入院繼續(xù)服用。有報(bào)道病例短期小劑量服用阿司匹林導(dǎo)致血小板明顯減少[3]；長(zhǎng)期服用者亦有報(bào)道， 且其機(jī)制可能與免疫抑制或藥物對(duì)血小板的毒副反應(yīng)有關(guān)， 而與服藥時(shí)間及劑量相關(guān)性不大[4]。查閱文獻(xiàn)也可見急性心肌梗死患者服用氯吡格雷致血小板減少[5]。但本患者長(zhǎng)期服用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板， 入院當(dāng)日血常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)正常。臨床藥師考慮以上藥物導(dǎo)致本患者血小板計(jì)數(shù)降低可能較小。

2. 2 替羅非班影響 替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 具有強(qiáng)力的抗血小板作用。文獻(xiàn)報(bào)道PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班致嚴(yán)重血小板減少， 血小板可降低至<10×109/L[6， 7]。替羅非班可導(dǎo)致嚴(yán)重的血小板減少， 總發(fā)生率1%～5%， 發(fā)生時(shí)間多在2～24 h[8]。本患者術(shù)后4 h血常規(guī)檢測(cè)既發(fā)現(xiàn)血小板降低， 發(fā)生時(shí)間符合?；颊邥和１米⑻媪_非班至牙齦無出血后繼續(xù)泵注但采取較低劑量， 患者血小板于術(shù)后第 2日恢復(fù)正常?；颊哐“鍦p少程度較輕且重新給予替羅非班未造成血小板計(jì)數(shù)再次降低， 考慮替羅非班致本患者血小板水平減少的可能較小。

2. 3 肝素影響 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）為藥物相關(guān)性免疫介導(dǎo)的血小板減少的常見原因[2]。接受足量肝素治療者出現(xiàn)HIT的比率為30%， 即使僅接觸小劑量肝素， 也可能出現(xiàn)HIT。HIT多發(fā)生于普通混合型肝素， 而分子量<7000的低分子量肝素可顯著降低HIT發(fā)生率[9]。HIT-Ⅰ型通常發(fā)生于肝素治療24 h內(nèi)并于24～48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)[10]， 血小板計(jì)數(shù)輕度降低。中老年較年輕人群更易發(fā)生HIT[11]。本患者為老年患者， PCI術(shù)中采用肝素鈉抗凝， 術(shù)后4 h發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少約16%， 術(shù)后第2日恢復(fù)正常， 事件發(fā)生時(shí)間及程度符合。臨床藥師認(rèn)為肝素的使用有較大可能為血小板減少的原因。

本患者血小板計(jì)數(shù)變化很可能與應(yīng)用肝素有關(guān)。但應(yīng)注意行PCI術(shù)的患者多數(shù)需要服用阿司匹林及氯吡格雷、術(shù)后亦推薦給予小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 以上抗血小板、抗凝藥物對(duì)血小板均可能存在影響。臨床藥師認(rèn)為在不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死患者的治療中， 應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)變化， 關(guān)注患者出血傾向。根據(jù)指南， 出血的預(yù)防措施包括所有患者 PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；建議采用橈動(dòng)脈路徑對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）以避免過度抗凝等。出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物， 需權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)[1]。另外， 應(yīng)加強(qiáng)患者教育， 提醒患者如發(fā)現(xiàn)早期出血癥狀立即告知醫(yī)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)患者血小板的影響， 才能盡早采取停藥等措施干預(yù)降低血小板減少幅度。

參考文獻(xiàn)endprint

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家組. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）.中華心血管病雜志， 2016， 44（5）：382-400.

[2] 甘志遠(yuǎn)， 朱心智. 外周血血小板計(jì)數(shù)減少的研究進(jìn)展. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2010， 12（11）：142-143.

[3] 臧璞， 胡建強(qiáng)， 秦永文. 短期口服阿司匹林導(dǎo)致血小板減少一例. 實(shí)用藥物與臨床， 2010， 13（1）：9.

[4] 吳憲， 初玉梅. 長(zhǎng)期服用阿司匹林致血小板減少20例臨床分析. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2007， 5（5）：458.

[5] 王穎婷， 陳少萍， 鄭興. 氯吡格雷致粒細(xì)胞和血小板減少一例報(bào)告. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 28（8）：858.

[6] 賈素潔， 劉曉琦. 替羅非班致極重度血小板減少的病例分析//全國(guó)藥物性損害與安全用藥學(xué)術(shù)會(huì)議、心血管藥物安全應(yīng)用與藥源性心血管疾病防治專題研討會(huì)會(huì)刊， 2012：152-154.

[7] 張海林， 齊宏亮， 畢彥忠. 替羅非班致嚴(yán)重血小板減少1例. 藥物流行病學(xué)雜志， 2011（3）：136.

[8] 李賢峰， 王兆君. 替羅非班介導(dǎo)的極重度血小板減少1例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2009， 9（15）：3767-3768.

[9] 馮睿， 景在平， 包俊敏， 等. 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后血小板減少的臨床分析. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2003， 10（3）：174-176.

[10] Listed N. Heparin-induced thrombocytopenia： general considerations. Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis Official Journal of the International Academy of Clinical & Applied Thrombosis/hemostasis， 2013， 19（3）：344-349.

[11] Dasararaju R， Singh N， Mehta A. Heparin induced thrombocytopenia： review. Expert Review of Hematology， 2013， 6（4）： 419-428.

[收稿日期：2017-05-24]endprint