李海云+鞠森+沈建妹

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前預(yù)防性注射硝普鈉對(duì)無(wú)復(fù)流（NR）及患者近期預(yù)后的影響。方法 237例AMI患者， 隨機(jī)分為A組（112例）和B組（125例）。A組行PCI術(shù)前預(yù)先注射硝普鈉， B組只有在發(fā)生慢血流時(shí)才注射硝普鈉。比較兩組心肌損傷標(biāo)志物、住院期間總的不良事件和住院時(shí)間。結(jié)果 B組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值為（268.61±146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B組肌鈣蛋白-T（cTn-T）峰值為（1.20± 0.56）ng/L， 高于A組的（0.82±0.32）ng/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組心功能不全≥1級(jí)、再發(fā)心絞痛及主要不良心血管事件（Mace）發(fā)生率均低于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組住院時(shí)間短于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝普鈉可以減少術(shù)中心肌損傷， 減少再發(fā)心絞痛及Mace的發(fā)生， 從而改善AMI患者的近期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；硝普鈉；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.064

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂， 繼發(fā)血栓形成， 使管腔完全閉塞， 導(dǎo)致心肌持續(xù)而嚴(yán)重心肌缺血、壞死及心肌電生理不穩(wěn)定。急性期死亡率很高， 盡早持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管（infarction related artery， IRA）是AMI早期治療重點(diǎn)[1]， 然而由于“再灌注損傷”和“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”的存在， 梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)， 即無(wú)復(fù)流（no-reflow， NR）現(xiàn)象， 影響左室功能和臨床預(yù)后。有研究顯示， 硝普鈉對(duì)無(wú)復(fù)流有較好的療效[2， 3]， 但這些研究都是出現(xiàn)無(wú)復(fù)流時(shí)經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管給藥， 本研究采用PCI術(shù)前預(yù)先給予一定劑量的硝普鈉， 與出現(xiàn)無(wú)復(fù)流再給予硝普鈉治療的傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較， 旨在探討硝普鈉給藥時(shí)間不同對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生率及心肌梗死患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～ 2016年3月本院心內(nèi)科收治的AMI患者237例， 隨機(jī)分為A組（112例）和B組（125例）。入選的AMI患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛>30 min， 含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， 胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV， 肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV；③血清CK-MB≥正常值上限2倍， cTn-T濃度≥正常值上限2倍， 起病<12 h。A組男73.21%（82/112）， 女26.79%（30/112）；平均年齡（64.21±13.22）歲；高血壓者占56.25%（63/112）， 糖尿病者占18.75%（21/112）， 高血脂癥者占36.60%（41/112）， 吸煙者占55.36%（62/112）。B組男72.80%（91/125）， 女27.20%（34/125）；平均年齡（63.2±11.2）歲；高血壓者占72.80%（91/125）， 糖尿病者占20.80%（26/125）， 高血脂癥占33.60%（42/125）， 吸煙者占63.20%（79/125）。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比及冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙）等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組行PCI術(shù)前預(yù)先注射硝普鈉， B組只有在發(fā)生慢血流時(shí)才注射硝普鈉。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組血清標(biāo)記物濃度變化。統(tǒng)計(jì)兩組住院期間總的不良事件， 包括心功能不全≥1級(jí)、再發(fā)心絞痛、心律失常、再發(fā)AMI、Mace、惡性心律失常、非致死性梗死、死亡、急性血栓形成。比較兩組住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較 B組CK-MB峰值為（268.61± 146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B組cTn-T峰值為（1.20±0.56）ng/L， 高于A組的（0.82±0.32）ng/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者住院期間總的不良事件及住院時(shí)間比較 A組心功能不全≥1級(jí)、再發(fā)心絞痛及Mace發(fā)生率均低于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組住院時(shí)間短于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

無(wú)復(fù)流是急診PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥， 發(fā)生率高達(dá)25%～30%[4]。有證據(jù)表明CK-MB峰值預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流的敏感性及特異性分別為54.5%和88.5%；血管介入治療后， 酶的釋放與長(zhǎng)期死亡率具有一定的關(guān)系。因此心肌標(biāo)記物升高， 既可預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流的發(fā)生， 又可顯示PCI術(shù)后心肌損傷及壞死的程度及臨床預(yù)后。相關(guān)學(xué)者[5] 認(rèn)為術(shù)后CK-MB與心肌灌注損害有關(guān)。本研究顯示：B組CK-MB峰值為（268.61 ±146.30）U/L， 明顯高于A組的（193.26±126.37）U/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B組cTn-T峰值為（1.20±0.56）ng/L， 高于A組的（0.82 ±0.32）ng/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示術(shù)前預(yù)先應(yīng)用硝普鈉， 可以減少術(shù)后心肌損傷， 從而減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生。目前認(rèn)為PCI操作、微血管痙攣、微血管舒張功能異常、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷等均能引起無(wú)復(fù)流的發(fā)生[6]。endprint

硝普鈉是一種短時(shí)作用血管擴(kuò)張藥物， 使用后快速發(fā)揮藥物效果。其對(duì)于動(dòng)脈以及靜脈平滑肌有直接性擴(kuò)張的效果， 但不會(huì)對(duì)十二指腸、子宮以及心肌正常收縮造成影響。藥物所改變的局部血流分布不多。在血管擴(kuò)張作用下， 阻力下降， 因而有降低血壓的效果， 藥物能夠使心臟符合量降低， 改善心排血量。因此對(duì)改善心力衰竭癥狀具有一定效果。當(dāng)后負(fù)荷降低時(shí)， 可降低瓣膜關(guān)閉不全時(shí)左心室以及主動(dòng)脈阻抗， 進(jìn)而減輕反流。硝普鈉靜脈滴注后， 可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到濃度峰值， 其具體濃度隨使用劑量變化而變化。硝普鈉經(jīng)紅細(xì)胞代謝為氰化物， 在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽。代謝物不存在擴(kuò)張血管活性。氰化物能夠參加到維生素B12代謝過(guò)程中。停止供藥后， 作用時(shí)間維持1～10 min[7]。對(duì)于腎功能正常者， 硝普鈉的半衰期為7 d， 腎功能不全或者血鈉值過(guò)低者適當(dāng)延長(zhǎng)， 藥物主要通過(guò)腎臟排出體外[8]。

徐尚譽(yù)等[9]對(duì)硝普鈉治療AMI患者介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象展開(kāi)臨床研究， 證實(shí)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉， 可以在一定程度上改善AMI者PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后冠狀動(dòng)脈血流以及心肌組織灌注， 在此同時(shí)也會(huì)對(duì)其心功能以及預(yù)后情況加以改善， 為治療急性AMI的有效方式。

本研究中A組心功能不全≥1級(jí)、再發(fā)心絞痛及Mace發(fā)生率均低于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝普鈉有可能降低無(wú)復(fù)流發(fā)生。其可能機(jī)制：硝普鈉為一氧化氮（NO）的直接供體， 可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈， 減輕血管阻力、微血管痙攣及PCI操作過(guò)程中對(duì)血管壁的損傷， 從而減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生[10]。

綜上所述， PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝普鈉可以減少術(shù)中心肌損傷、再發(fā)心絞痛及Mace的發(fā)生， 從而改善AMI患者的近期預(yù)后。但是， 術(shù)前硝普鈉應(yīng)用的時(shí)機(jī)如何以及術(shù)前應(yīng)用對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響， 目前相關(guān)研究資料較少， 需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Ito H， Maruyama A， Iwakura K， et al. Clinical implications of the 'no reflow' phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation， 1996， 93（2）：223.

[2] Salinas P， Jimenez-Valero S， Moreno R， et al. Update in pharma-cological management of coronary no-reflow phenomenon. Cardiovase Hematol Agents Med Chem， 2012， 10（3）：256-264.

[3] Muller， Trana C， Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment. Curr Vase Pharmacol， 2013， 11（2）：278-285 .

[4] Kloner RA， Dai Wangde. Glycein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and No-reflow. Journal of the American college of cardiology， 2004（43）：284-286.

[5] Lepper W， Sieswerda GT， Vanoverschelde JL， et al. Predictive value of markers of myocardial reperfusion in acute myocardial infarction for follow-up left wentricular function. Am J Cardiol， 2001， 88（12）： 1358-1363.

[6] 張紅雨， 王佩顯， 曹艷君， 等. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者介入術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效研究. 臨床心血管病雜志， 2011， 27（1）：25-27.

[7] 孫家安， 汝磊生， 李俊峽， 等. 超選擇性冠脈內(nèi)注射硝普鈉對(duì)急性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療中無(wú)再流現(xiàn)象的作用. 心臟雜志， 2010（4）：572-575.

[8] 簡(jiǎn)立國(guó)， 劉士超， 丁同斌， 等. 硝普鈉處理急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床療效和安全性. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2014（6）：848-852.

[9] 徐尚譽(yù)， 蔣翎. 硝普鈉治療急性心肌梗死患者介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2012， 14（2）：44-46.

[10] 李耕慧， 郭紅艷， 宋炳慧， 等. 冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉對(duì)直接PCI治療術(shù)中無(wú)復(fù)流的療效比較. 中國(guó)臨床研究， 2014， 27（1）：8-9.

[收稿日期：2017-03-24]endprint