郝偉+范惟+鐵木爾

[摘要] 目的 探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對直腸癌老年患者腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果。 方法 便利選取2014年10月—2016年10月于該院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者58例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各29例，觀察組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，對照組采用單純?nèi)榉绞?，對比兩組患者手術(shù)過程中各個時間點(diǎn)的HR及MAP變化情況及蘇醒質(zhì)量。 結(jié)果 術(shù)前、切皮、氣腹20 min、術(shù)畢觀察組的HR分別為（65.22±8.13）、（70.17±9.86）、（71.26±8.86）、（69.36±9.98），對照組分別為（71.49±11.27）、（87.52±11.78）、（89.13±11.25）、（80.17±7.58）；術(shù)前、切皮、氣腹20 min、術(shù)畢觀察組的MAP分別為（9.93±1.14）、（10.64±2.21）、（9.45±1.17）、（10.17±1.16），對照組分別為（10.19±1.28）、（13.98±1.44）、（14.24±1.36）、（13.28±1.37），兩組患者手術(shù)過程中各時間段HR、MAP觀察組均較對照組低（P<0.05），且變化平穩(wěn)。觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、完全清醒分別為（6.81±1.88）、（16.48±1.37）、（45.42±3.69）min；對照組分別為（12.94±1.76）、（10.16±2.39）、（26.41±2.47）min；觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、完全清醒時間均短于對照組（P<0.05）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式能夠滿足手術(shù)操作需要，控制手術(shù)過程中應(yīng)激引起的生理改變，有利于患者術(shù)后早期蘇醒與拔管，減輕術(shù)中和術(shù)后各類并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；全麻；腹腔鏡；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0109-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of General anesthesia combined with epidural anesthesia in the laparoscopic surgery treatment of senile patients with rectal carcinoma. Methods 58 cases of senile patients with laparoscopic radical resection of rectal cancer in our hospital from October 2014 to October 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 29 cases in each， the observation group adopted the general anesthesia combined with epidural anesthesia， while the control group adopted the simple general anesthesia， and the HR and MAP changes and awakening quality in various time points in the operation course were compared between the two groups. Results The HR in the observation group before operation， at skin incision， in 20 min after pneumoperitoneum and at the end of operation was respectively （65.22±8.13），（70.17±9.86），（71.26±8.86），（69.36±9.98） and （71.49±11.27），（87.52±11.78），（89.13±11.25），（80.17±7.58） in the control group， and the MAP in the observation group and in the control group before operation， at skin incision， in 20 min after pneumoperitoneum and at the end of operation were respectively （9.93±1.14），（10.64±2.21），（9.45±1.17），（10.17±1.16） and （10.19±1.28）， （13.98±1.44）， （14.24±1.36）， （13.28±1.37）， and the HR and MAP in various time phases in the operation course in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）， and the changes was steady， and the spontaneous respiration recovery time， tube drawing time and fully awakening time in the observation group and in the control group were respectively （6.81±1.88），（16.48±1.37），（45.42±3.69）min and（12.94±1.76），（10.16±2.39），（26.41±2.47）min， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The general anesthesia combined with epidural anesthesia can meet the operation demands and control the physical changes caused by the stress in the operation course， and it is conducive to the postoperative early awakening and tube drawing of patients and relieving various complications in operation and after operation.endprint

[Key words] Epidural anesthesia； General anesthesia； Laparoscopic； Laparoscopic rectal radical excision

腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后能夠較快恢復(fù)，已經(jīng)在臨床各類疾病的治療中應(yīng)用，該種術(shù)式在對于直腸癌的療效也獲得了肯定[1]。但人工氣腹會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各類應(yīng)激反應(yīng)，特別對于循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響較為顯著[2]。老年人機(jī)體機(jī)能下降，手術(shù)及麻醉耐受性弱，麻醉的質(zhì)量對手術(shù)的安全性以及手術(shù)完成后患者的預(yù)后十分重要，因此選擇合適的麻醉方式、加強(qiáng)麻醉管理質(zhì)量非常必要。該院于2014年10月—2016年10月期間對擇期行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的58例老年患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者58例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為觀察組和對照組各29例，觀察組男19例，女10例，年齡在60～75歲之間，平均年齡（64.3±3.2）歲，體質(zhì)量在49～77 kg，平均質(zhì)量（59.2±3.9）kg；對照組男18例，女11例，年齡在61～75歲之間，平均年齡（64.8±2.9）歲，體質(zhì)量在50～75kg，平均質(zhì)量（58.4±4.1）kg；兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組手術(shù)開始前30 min肌肉注射阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020166）0.5 mg、魯米那（國藥準(zhǔn)字H12020381）100 mg。進(jìn)去手術(shù)室后建立靜脈通道，對各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)實(shí)時監(jiān)測。由L23間隙行硬膜外麻醉，置管，穿刺完成后，先給予3～4 mL 2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H11022295），待麻醉平面確定后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入10～12 mL 2%利多卡因。麻醉平面維持在T6水平，手術(shù)進(jìn)行期間每50 min追加5～6 mL。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076）2 ug/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）0.1 mg/kg、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20113296）0.1 mg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123137）2 mg/kg。麻醉維持：瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3 ug/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·min），間斷給予維庫溴銨。對照組采用單純?nèi)砺樽矸椒āＢ樽碚T導(dǎo)方法與觀察組相同，維持用藥量為瑞芬太尼0.2～0.4 ug/（kg·min）、丙泊酚4～6 mg/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者術(shù)前、切皮、氣腹20 min、手術(shù)完成四個時間點(diǎn)的HR及MAP變化情況，同時記錄兩組患者術(shù)后蘇醒情況，包括自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和完全清醒時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)變化情況

兩組患者手術(shù)過程中各時間段HR、MAP觀察組均較對照組低（P<0.05），且變化平穩(wěn)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒情況對比

觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、完全清醒時間均短于對照組（P<0.05）。

3 討論

直腸癌是在胃腸道惡性疾病中較為多見，對患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后能夠較快恢復(fù)，優(yōu)勢明顯，臨床上應(yīng)用也逐漸廣泛。老年患者基體各個器官功能衰退，對手術(shù)及麻醉耐受性較弱，圍麻醉手術(shù)期具有較高的風(fēng)險[3]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)易產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，手術(shù)中如何有效控制不良反應(yīng)，維持老年患者生命體征的穩(wěn)定，患者生命安全的主要保證，因此選取合理的麻醉方式十分重要。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)由于需要人工氣腹，往往采用全麻的手術(shù)方式[4]。全麻通過對大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，但無法抑制手術(shù)區(qū)域刺激所導(dǎo)致的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌的激素增多，麻醉后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使機(jī)體激素產(chǎn)生增加等一系列應(yīng)激改變[5]，最終導(dǎo)致患者血壓升高、心率加速等一些威脅患者生命安全的情況，并且由于全麻手術(shù)時間較短，結(jié)束時無緩沖期，使蘇醒較難，麻醉時間延長，對患者手術(shù)各方面預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，鏡下操作結(jié)束，使氣腹消除后，還需要進(jìn)行乙狀結(jié)腸造瘺和切除肛門[7]，此時采用硬膜外麻醉的方式能夠不僅能夠有效麻醉，手術(shù)完成后還具有一定的緩解疼痛的效果，既滿足手術(shù)的要求又能夠使病人蘇醒時間減短，手術(shù)過程中還可以拔除氣管導(dǎo)管，明顯降低手術(shù)麻醉時間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。且由于老年患者對全身麻醉藥物的敏感性較劇烈，藥物代謝速度降低，手術(shù)完成后自主呼吸和意識恢復(fù)時間明顯延長，有可能發(fā)生拔管時間推后，或者是術(shù)后機(jī)器輔助呼吸的情況[8-9]，該次研究中，手術(shù)操作完成后，消除氣腹后可將全麻停止，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)過程中各時間段HR、MAP觀察組均較對照組低（P<0.05），且變化平穩(wěn)，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、完全清醒時間分別為（6.81±1.88）min、（16.48±1.37）min、（45.42±3.69）min，與文獻(xiàn)報(bào)道的在直腸癌老年患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、完全清醒時間分別為（6.85±1.52）min、（16.45±1.32）min、（45.39±3.65）min的數(shù)據(jù)基本一致，均短于對照組（P<0.05）。說明全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式能夠滿足手術(shù)操作需要，控制手術(shù)過程中應(yīng)激引起的生理改變，有利于患者術(shù)后早期蘇醒與拔管，減輕術(shù)中和術(shù)后各類并發(fā)癥。endprint

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式能夠滿足手術(shù)操作需要，控制手術(shù)過程中應(yīng)激引起的生理改變，有利于患者術(shù)后早期蘇醒與拔管，具有推廣價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 袁鶯，李金彪，朱菊英，等.全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2009，28（34）：69.

[2] 王慶濤，王志力，鐘挺，等.全麻復(fù)合硬膜外麻醉在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（2）：196-197.

[3] 閆紀(jì)忠.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014（13）：3072-3073.

[4] 裴愛杰，祝勝美.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉用于直腸癌根治手術(shù)麻醉效果分析[J].心理醫(yī)生，2016，22（16）：85-86.

[5] 陸衛(wèi)萍.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽碓诟骨荤R直腸癌手術(shù)中的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（34）：152-153.

[6] 高斌，王學(xué)峰，于會森，等.比較兩種麻醉方法對直腸癌手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（7）：226-227.

[7] 劉麗.硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對于直腸癌根治手術(shù)麻醉效果的觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）：182-183.

[8] 夏向鋒，吳華彬.不同麻醉方式對老年直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（12）：2036-2038.

[9] West MA，Loughney L，Lythgoe D，et al.Effect of prehabilitation on objectively measured physical fitness after neoadjuvant treatment in preoperative rectal cancer patients： a blinded interventional pilot study[J].British journal of anaesthesia，2015，114（2）：244-251.

（收稿日期：2017-03-15）endprint