王興玲+韓濤

摘要：總會(huì)計(jì)師發(fā)揮自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，完善經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)，整合全院經(jīng)濟(jì)管理資源；實(shí)行全員預(yù)算管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的可控性；定期分析評(píng)價(jià)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)發(fā)展；完善績(jī)效分配機(jī)制，為醫(yī)院發(fā)展提供不竭動(dòng)力。這四大工作支點(diǎn)將醫(yī)院管理與財(cái)務(wù)管理融為一體，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理專(zhuān)業(yè)化、體系化。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 總會(huì)計(jì)師 工作支點(diǎn)

根據(jù)《總會(huì)計(jì)師條例》（1990年國(guó)務(wù)院72號(hào)）、新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號(hào)）以及《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)）的要求，三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)置總會(huì)計(jì)師。醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師相當(dāng)于企業(yè)的財(cái)務(wù)總監(jiān)或CFO，是協(xié)助院長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)分管經(jīng)濟(jì)工作的班子成員。本文結(jié)合筆者所在醫(yī)院總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、管理中的職能定位，分析了總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的四大工作支點(diǎn)。

一、完善經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)，整合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理資源

完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織架構(gòu)是總會(huì)計(jì)師的第一要?jiǎng)?wù)。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作涉及方方面面，總會(huì)計(jì)師的重要職責(zé)是整合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理資源，打造精干、高效的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作管理團(tuán)隊(duì)。

1.成立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)是跨部門(mén)組建的經(jīng)濟(jì)工作最高專(zhuān)業(yè)決策機(jī)構(gòu)，由院領(lǐng)導(dǎo)、重要職能科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技科室代表以及部分財(cái)務(wù)管理專(zhuān)家組成；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)可以根據(jù)工作需要下設(shè)分會(huì)，如預(yù)算管理委員會(huì)、資產(chǎn)管理委員會(huì)、績(jī)效管理委員會(huì)，等等；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)的主要職責(zé)，是認(rèn)真聽(tīng)取專(zhuān)業(yè)人員意見(jiàn)，舉全院之力，研究、決策醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理更專(zhuān)業(yè)、更高效。

2.實(shí)行財(cái)務(wù)人員統(tǒng)一管理制度

目前，財(cái)務(wù)人員多頭管理是普遍存在的問(wèn)題。其弊端：一是人員流動(dòng)性差，容易形成局部利益圈子；二是不利于財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提高；三是影響醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平的提高。筆者所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是，將全院會(huì)計(jì)人員劃歸財(cái)務(wù)部管理，全院會(huì)計(jì)崗位均屬財(cái)務(wù)部派出機(jī)構(gòu)，并由財(cái)務(wù)部統(tǒng)一制定崗位職責(zé)，統(tǒng)一考核。實(shí)行財(cái)務(wù)人員統(tǒng)一管理的重要性在于，優(yōu)化財(cái)務(wù)人員配置，打造優(yōu)秀財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作效率。

3.建立重點(diǎn)崗位定期輪崗機(jī)制

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作崗位大多屬于風(fēng)險(xiǎn)崗位，管控風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)：一是不相容職務(wù)的管控；二是重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)崗位管理。醫(yī)院規(guī)定，重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)崗位每年輪崗一次，且有嚴(yán)格的內(nèi)控制度制約；三是一般崗位管理。原則上，一般會(huì)計(jì)崗位2-4年輪崗一次。

4.建立財(cái)務(wù)人員定期培訓(xùn)機(jī)制

財(cái)務(wù)部每年根據(jù)工作需要制定各種培訓(xùn)計(jì)劃，如法律法規(guī)培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、信息化培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)、服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)等，并為每個(gè)會(huì)計(jì)人員建立培訓(xùn)檔案。通過(guò)建立財(cái)務(wù)人員定期培訓(xùn)機(jī)制，把財(cái)會(huì)隊(duì)伍培養(yǎng)成一只業(yè)務(wù)過(guò)硬、管理內(nèi)行、素質(zhì)一流的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。

二、實(shí)行全員預(yù)算管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的可控性

預(yù)算管理既是國(guó)家醫(yī)改政策的外部要求，更是醫(yī)院內(nèi)部管理的內(nèi)在需求。當(dāng)下，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足形成一對(duì)突出矛盾，成為制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。實(shí)行全員預(yù)算管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的可控性，成了總會(huì)計(jì)師義不容辭的責(zé)任。

1.全員預(yù)算管理的特點(diǎn)

筆者所在醫(yī)院從2005年開(kāi)始實(shí)行全員預(yù)算管理，與預(yù)算管理相比，全員預(yù)算管理有四個(gè)主要特點(diǎn)。一是全員參與。上到院長(zhǎng)，下到一般職工，每個(gè)人都有預(yù)算控制指標(biāo)。二是全面預(yù)算。預(yù)算指標(biāo)不僅有收支指標(biāo)，還有藥占比、耗占比、平均住院天數(shù)等管理指標(biāo)，所有預(yù)算指標(biāo)全部分解到科室或部門(mén)，明確責(zé)任人。三是全程控制。對(duì)全部的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，每季度召開(kāi)一次經(jīng)濟(jì)形勢(shì)分析會(huì)，對(duì)預(yù)算完成情況進(jìn)行分析，查找問(wèn)題，解決問(wèn)題。四是全指標(biāo)考核。將全部預(yù)算指標(biāo)裝訂成冊(cè)，作為全員預(yù)算管理考核細(xì)則，年終兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

2.全員預(yù)算管理的目的

筆者所在醫(yī)院實(shí)行全員預(yù)算管理有三個(gè)目的：一是將全員預(yù)算管理打造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的總抓手，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作制度化、系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化；二是將醫(yī)院管理與財(cái)務(wù)管理融為一體，使全員預(yù)算管理成為醫(yī)院管理的平臺(tái)；三是通過(guò)全員預(yù)算管理平臺(tái)，逐步彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的短板，轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式，打造升級(jí)版的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)。

3.全員預(yù)算管理的體會(huì)

通過(guò)十幾年的全員預(yù)算管理實(shí)踐，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理行為產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。一是對(duì)全院經(jīng)濟(jì)一盤(pán)棋形成共識(shí)。在全員預(yù)算管理的框架內(nèi)，只有分工不同，目標(biāo)是相同的。二是全員預(yù)算管理成為解決醫(yī)院管理難題的重要平臺(tái)。藥占比、耗占比、平均住院天數(shù)等指標(biāo)是醫(yī)療管理指標(biāo)，但對(duì)調(diào)整醫(yī)院經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)起著重要作用。在行政措施效果不明顯的情況下，通過(guò)全員預(yù)算管理很快達(dá)到醫(yī)院管理要求。三是全員預(yù)算管理加大了醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)的自我調(diào)控能力。醫(yī)療成本的剛性增長(zhǎng)，醫(yī)保第三方付費(fèi)的不到位，使醫(yī)院進(jìn)退維谷。筆者所在醫(yī)院通過(guò)全員預(yù)算管理，調(diào)整醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，做到降收入不減效益，較好地化解了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)與醫(yī)保付費(fèi)不足問(wèn)題。

三、定期分析評(píng)價(jià)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)發(fā)展

總會(huì)計(jì)師不但是個(gè)行政職務(wù)，還要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力和管理能力，要定期分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量，找出醫(yī)院發(fā)展的潛在問(wèn)題，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)發(fā)展。筆者所在醫(yī)院每月召開(kāi)一次經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量分析會(huì)。

1.分析預(yù)算完成情況

對(duì)全部預(yù)算指標(biāo)，按照時(shí)間季度分析預(yù)算完成情況，對(duì)特殊問(wèn)題要追根求源，研究應(yīng)對(duì)措施。對(duì)因國(guó)家政策調(diào)整造成的變化（如藥品零差價(jià)），測(cè)算后及時(shí)調(diào)整預(yù)算。季度經(jīng)濟(jì)分析會(huì)是確保醫(yī)院預(yù)算完成的重要舉措。

2.分析財(cái)務(wù)安全指標(biāo)

主要包括資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、現(xiàn)金流量等指標(biāo)。要與上年同期（必要時(shí)與上季度）對(duì)比分析，判斷醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全狀況，為院長(zhǎng)決策提供可靠參考。

3.分析效率、效益指標(biāo)

主要分析百元固定資產(chǎn)收入、百元醫(yī)療設(shè)備收入、百元衛(wèi)生材料收入、百元業(yè)務(wù)收入成本、百元醫(yī)療收入成本等。通過(guò)效率、效益指標(biāo)對(duì)比分析，可以判斷醫(yī)院衛(wèi)生資源配置是否合理、設(shè)備投入是否合理、成本控制是否到位，等等。

4.分析管理指標(biāo)

主要是藥占比、耗占比、平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)。管理指標(biāo)是全員預(yù)算的核心指標(biāo)，關(guān)系到醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)保費(fèi)用支付等重大問(wèn)題，不但兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，還要全員通報(bào)，確保全員預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。

5.分析工作量指標(biāo)

主要分析門(mén)診人人次、出院人次、手術(shù)人次、實(shí)際占用床日數(shù)等指標(biāo)。工作量指標(biāo)是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院影響力的重要體現(xiàn)，是醫(yī)院配置資源的重要依據(jù)，同樣是分析會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。

6.分析大型醫(yī)療設(shè)備使用情況

主要對(duì)比分析購(gòu)置前的論證分析與實(shí)際使用情況之間的差距，設(shè)備使用效率對(duì)醫(yī)院今后的設(shè)備投資方向具有重要參考意義。

四、完善績(jī)效分配機(jī)制，為醫(yī)院發(fā)展提供不竭動(dòng)力

如果把醫(yī)院看作一輛在高速路上行駛的汽車(chē)，那么醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院管理就是汽車(chē)的四個(gè)輪子，分配制度就是汽車(chē)的發(fā)動(dòng)機(jī)。所以，一套好的分配制度能為醫(yī)院發(fā)展提供不竭動(dòng)力。筆者所在醫(yī)院績(jī)效分配制度有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1.專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)

為了把醫(yī)院發(fā)展的發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)計(jì)好，醫(yī)院聘請(qǐng)了專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，并成立多部門(mén)聯(lián)合辦公的績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合醫(yī)院管理需求，設(shè)計(jì)了“工作量積點(diǎn)標(biāo)化法績(jī)效工資”考核體系?？?jī)效分配體現(xiàn)在堅(jiān)持公益性為核心的原則下，堅(jiān)持多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，堅(jiān)持崗位工作量與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、難度系數(shù)相結(jié)合，兼顧公平及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)了職工的積極性、創(chuàng)造性，同時(shí)規(guī)范了很多管理流程。運(yùn)行近一年時(shí)間，改革初見(jiàn)成效。

2.定崗定編

根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、工作量及操作規(guī)程，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)測(cè)算醫(yī)院、科室的定崗定編情況，并編寫(xiě)崗位說(shuō)明書(shū)，作為崗位考核、崗位招聘以及人力資源管理的依據(jù)。

3.總量控制

績(jī)效工資總額按照全院預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行總額控制，有效避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持總額控制的前提下，績(jī)效工資按臨床（醫(yī)、護(hù)）科室、醫(yī)技科室、職能科室三大類(lèi)別，分別確定績(jī)效工資占比。分配重點(diǎn)向一線崗位、關(guān)鍵崗位、有突出貢獻(xiàn)的崗位傾斜，合理拉開(kāi)收入距離。

4.以工作量為考核基礎(chǔ)

績(jī)效分配與收入徹底脫鉤，建立以工作量為基礎(chǔ)的綜合考評(píng)機(jī)制。在核定各崗位工作量基本積點(diǎn)的基礎(chǔ)上，綜合考慮專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、病種分類(lèi)、疑難危重程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、職業(yè)危害等因素，分別進(jìn)行崗位系數(shù)評(píng)估。同時(shí)按專(zhuān)業(yè)分類(lèi)提取關(guān)鍵指標(biāo)核算，突出專(zhuān)業(yè)差異，綜合考慮專(zhuān)業(yè)間、崗位間差異的公平性，促進(jìn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。

5.醫(yī)護(hù)分開(kāi)核算

在科室核算背景下，醫(yī)護(hù)分配攀比是普遍存在的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院從橫向上建立了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)各自工作特點(diǎn)的工作量績(jī)效考核指標(biāo)體系，縱向上通過(guò)“科室自主、醫(yī)院引導(dǎo)、方案報(bào)備、過(guò)程監(jiān)控”的二次分配原則進(jìn)行醫(yī)護(hù)分配，正確體現(xiàn)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值，合理體現(xiàn)醫(yī)護(hù)分配差異。

6.設(shè)立手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效考核制度

手術(shù)是醫(yī)院重要的治療手段，專(zhuān)業(yè)眾多，級(jí)別復(fù)雜。為鼓勵(lì)開(kāi)展手術(shù)級(jí)別高、難度系數(shù)大、有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院成立手術(shù)積點(diǎn)專(zhuān)家審核小組，設(shè)立手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效考核制度，激勵(lì)科室勇攀技術(shù)高峰。該方案通過(guò)一年多的實(shí)踐，一、二級(jí)中小手術(shù)明顯減少，三、四級(jí)大手術(shù)明顯增多，績(jī)效分配的價(jià)值得到充分體現(xiàn)。

公立醫(yī)院設(shè)立總會(huì)計(jì)師的必要性無(wú)需贅言，如何發(fā)揮總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的專(zhuān)業(yè)作用值得探索。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理有其特殊性，既要兼顧公益性又要兼顧經(jīng)營(yíng)性，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的總會(huì)計(jì)師隊(duì)伍意義重大。

參考文獻(xiàn)：

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[2]牛巍，史曉川等.績(jī)效管理在公立醫(yī)院的應(yīng)用研究[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2017，（2）：55-58.

（作者單位：山東省泰安市中心醫(yī)院）