王福涌　李濤濤　崔敬偉

【摘要】 目的 探討喉罩與氣管插管全身麻醉（全麻）在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 120例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)治的59～78歲的老年患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氣管插管全麻組（對(duì)照組）和喉罩通氣組（研究組）， 每組60例。分別于誘導(dǎo)前（T0）、導(dǎo)管置入即刻時(shí)（T1）、置入

3 min（T2）、拔除時(shí)即刻（T3）及拔出3 min（T4）時(shí)刻記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率和平均動(dòng)脈壓）情況。觀察比較兩組患者的置管時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果 T0時(shí)兩組心率及平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1～T4時(shí)心率均較本組T0時(shí)明顯升高（P<0.05）， 且對(duì)照組T1～T4時(shí)平均動(dòng)脈壓較T0均明顯升高（P<0.05）， 而研究組僅T2時(shí)有明顯改變（P<0.05），其他時(shí)刻平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)無(wú)明顯改變， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)， T1、T2、T3及T4時(shí)研究組的心率及動(dòng)脈壓水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者的置管時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者的術(shù)后咽痛、拔管嗆咳、拔管體動(dòng)發(fā)生率分別為43.33%、45.00%、46.67%， 均高于研究組的15.00%、8.33%、8.33%（P<0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者行喉罩通氣比氣管插管通氣血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定， 拔管不良反應(yīng)發(fā)生率較低， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；喉罩；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.001

Clinical comparative study of laryngeal mask and tracheal intubation general anesthesia in total hip replacement in elderly patients WANG Fu-yong， LI Tao-tao， CUI Jing-wei. Department of Anesthesia， Guangzhou City Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Guangzhou 510800， China

【Abstract】 Objective To investigate the application effect of laryngeal mask and tracheal intubation general anesthesia in total hip replacement in elderly patients. Methods A total of 120 elderly patients aged 59～78 years with elective total hip replacement were divided by random number table method into tracheal intubation general anesthesia group （control group） and laryngeal mask ventilation group （research group）， with 60 cases in each group. Hemodynamic parameters （heart rate and mean arterial pressure） before induction （T0）， immediately after catheter placement （T1）， after 3 min of placement （T2）， immediately after extraction （T3）， and

3 min after extraction （T4） in two groups were recorded. Observation and comparison were made on catheterization time， extubation time， recovery time， operation time and adverse reactions in two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in heart rate and mean arterial pressure （P>0.05）. Both groups had obviously higher heart rate at T1～T4 than at T0 （P<0.05）. The control group had obviously higher mean arterial pressure at T1～T4 than at T0 （P<0.05）. The research group only had obvious change at T2 （P<0.05）， and the mean arterial pressure at other times had no obvious change comparing with T0， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The research group had lower heart rate and arterial pressure level at T1， T2， T3 and T4 than the control group（P<0.05）. The research group had lower catheterization time， extubation time and recovery time than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. The control group had incidence of postoperative sore throat， extubation cough and extubation body motion respectively as 43.33%， 45.00% and 46.67%， which were all higher than 15.00%， 8.33% and 8.33% in the research group（P<0.05）. Conclusion Laryngeal mask ventilation shows more stable hemodynamics and lower incidence of extubation adverse reactions for elderly patients with total hip replacement than tracheal intubation ventilation. So it is worthy of promotion.

【Key words】 Total hip replacement； Laryngeal mask； Tracheal intubation

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是因骨密度下降、慢性勞損、骨質(zhì)增生以及肥胖引起的慢性骨關(guān)節(jié)疾病， 臨床可稱為骨性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎以及增生型關(guān)節(jié)炎， 當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨遭致?lián)p壞后， 大多患者需接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)治[1]。選取本院2014年9月～2016年10月接收的120例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)治的老年患者作為研究對(duì)象， 旨在探討氣管插管與喉罩在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值， 為臨床提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年9月～2016年10月的120例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者， 年齡59～78歲， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為氣管插管全麻組（對(duì)照組）和喉罩通氣組（研究組）， 每組60例。對(duì)照組患者平均年齡（68.45±5.35）歲， 雙膝置換8例、單膝置換52例，女28例、男32例。研究組患者平均年齡（67.68±5.49）歲， 雙膝置換11例、單膝置換49例， 女30例、男30例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)呼吸道感染、呼吸道梗阻、張口困難、吞咽困難、胃食管返流以及肝腎臟器障礙的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、臨床資料殘缺及精神障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、言語(yǔ)障礙的患者。

1. 3 麻醉方法 開(kāi)放靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液， 術(shù)前長(zhǎng)托寧1 mg肌內(nèi)注射， 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg， 丙泊酚2 mg/kg， 苯磺酸順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg， 芬太尼4 μg/kg， 研究組麻醉誘導(dǎo)之后依據(jù)其體重、身高， 插入合適喉罩， 而對(duì)照組插入合適單腔氣管導(dǎo)管， 潮氣量6～8 ml/kg， 呼吸頻率8～12次/min， 吸入七氟醚， 持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚

2～4 mg/（kg·h）維持麻醉， 間斷注射苯磺酸順阿曲庫(kù)胺1～2 mg以維持適當(dāng)肌松， 維持呼末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在（45±5）， 術(shù)畢前15 min停止麻醉維持性藥物， 手術(shù)結(jié)束后待其自主呼吸逐漸恢復(fù)、意識(shí)清醒后， 拔除喉罩或氣管導(dǎo)管， 待患者血氧飽和度（SpO2）>95%， 吞咽反射恢復(fù)， 意識(shí)清醒后將其送回病室。

1. 4 術(shù)中異常情況的處理 術(shù)中發(fā)生低血壓（平均動(dòng)漫壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%）時(shí)， 靜脈注射麻黃堿5～10 mg， 發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min）時(shí)， 靜脈注射阿托品0.5 mg。

1. 5 觀察指標(biāo) 分別于T0、T1、T2、T3及T4時(shí)刻記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率和平均動(dòng)脈壓）情況。觀察比較兩組患者的置管時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)（包括術(shù)后咽痛、拔管嗆咳、拔管體動(dòng)、喉痙攣）。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組心率及平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1～T4時(shí)心率均較本組T0時(shí)明顯升高（P<0.05）， 且對(duì)照組T1～T4時(shí)平均動(dòng)脈壓較T0均明顯升高（P<0.05）， 而研究組僅T2時(shí)有明顯改變（P<0.05），其他時(shí)刻平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)無(wú)明顯改變， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)， T1、T2、T3及T4時(shí)研究組的心率及平均動(dòng)脈壓水平均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組臨床時(shí)間指標(biāo)比較 研究組患者的置管時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組患者的術(shù)后咽痛、拔管嗆咳、拔管體動(dòng)發(fā)生率均高于研究組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的喉痙攣發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年女性群體， 該病可雙側(cè)發(fā)病或單側(cè)發(fā)病， 臨床多接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)治， 而該術(shù)式多采取氣管插管麻醉， 但是氣管插管可使患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快、氣管痙攣、返流誤吸、拔管嗆咳、咽喉疼痛以及聲音嘶啞等并發(fā)癥[2， 3]。

喉罩全麻具耐受性好、放置簡(jiǎn)便、應(yīng)激反應(yīng)小以及不刺激喉頭或氣管的優(yōu)勢(shì)， 目前使用喉罩通氣的患者逐漸增多。研究顯示研究組的血流動(dòng)力學(xué)與不良反應(yīng)（術(shù)后咽痛、拔管嗆咳、拔管體動(dòng)）狀況均優(yōu)于對(duì)照組， 說(shuō)明予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者喉罩通氣能降低不良反應(yīng)發(fā)生率， 而且應(yīng)激反應(yīng)輕微。氣管插管全麻是一種相對(duì)安全、穩(wěn)定的呼吸道建立麻醉方法， 該麻醉方式的普及、推廣致使麻醉技術(shù)取得較大發(fā)展， 但是氣管插管全麻存在一定缺陷， 手術(shù)時(shí)難以熟練、迅速地插入導(dǎo)管， 即使操作水平較高的臨床醫(yī)師也可因患者的個(gè)體差異， 出現(xiàn)插入過(guò)深、插入食管以及操作困難的情況， 繼而可使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)性反應(yīng)， 嚴(yán)重影響患者血壓與心率[4， 5]。對(duì)于伴發(fā)心血管病癥的患者極易引起心腦血管類并發(fā)癥， 而且可導(dǎo)致其出現(xiàn)聲帶損傷、舌體損傷、牙齒脫落、返流誤吸、咽喉疼痛以及拔管嗆咳等不良后果。與氣管插管全麻對(duì)比， 喉罩通氣具應(yīng)激反應(yīng)小、插管迅速以及安全性高的優(yōu)勢(shì)， 用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉其呼吸道性梗阻少、術(shù)后咽喉疼痛輕微， 且拔出或插入導(dǎo)管時(shí)無(wú)心血管性系統(tǒng)反應(yīng)， 其中雙管喉罩將插管性喉罩與食管引流性喉罩功能相結(jié)合， 無(wú)需用到輔助裝置， 具操作簡(jiǎn)便、密閉性好以及置入到位的優(yōu)點(diǎn)[6]。對(duì)于伴有高血壓病癥的老年患者， 雙管喉罩對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響程度輕微， 發(fā)生拔管與插管反應(yīng)的幾率較低， 而且使用雙管喉罩后患者兒茶酚胺水平顯著降低， 置入喉罩時(shí)可避免高血壓老年患者發(fā)生心血管事件。有研究提到， 在老年患者麻醉中雙管喉罩能減少低氧血癥發(fā)生， 確保老年患者術(shù)后能順利蘇醒， 利于伴發(fā)冠心病、高血壓的患者平穩(wěn)度過(guò)蘇醒期[7]。雙管喉罩能經(jīng)另一途徑置入胃管， 以此保持術(shù)中引流或減壓， 繼而避免患者發(fā)生返流誤吸情況， 可在蘇醒期間減少其咽部不適、嗆咳躁動(dòng)以及聲帶損傷；側(cè)臥位時(shí)若有漏氣情況， 可能是喉罩位置發(fā)生移動(dòng)所致， 適當(dāng)調(diào)整插入深度便可改善漏氣現(xiàn)象。關(guān)于老年患者行喉罩通氣的具體效果， 待后期細(xì)致分析。

綜上所述， 老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中予喉罩通氣較氣管插管通氣血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)， 且拔管時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低， 值得推廣。

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[收稿日期：2017-04-21]