呂正飛 孫玉寧 韓為清 孫志濤 車萬福（雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科，黑龍江雞西158100）

胸骨上突變異數(shù)字化X線征像分析

呂正飛 孫玉寧 韓為清 孫志濤 車萬福
（雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院放射科，黑龍江雞西158100）

胸骨上突是原發(fā)于胸骨柄的解剖變異，臨床比較罕見。據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率約0．6‰～1．0‰［1］，楊漢卿統(tǒng)計發(fā)生率約1．0‰［2］。本文通過對5例胸骨上突X線檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討該種變異的數(shù)字化X線影像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院2007年11月至2016年4月經(jīng)X線診斷的5例胸骨上突患者，其中男3例，女2例；年齡43～57歲，平均年齡51歲。均在拍攝胸部X線正位片時意外發(fā)現(xiàn)，無胸部既往史、外傷史、手術(shù)史，無胸壁疾患，雙肺無重大疾病。

1.2 檢查方法所有受檢者均使用數(shù)字化X線攝影檢查胸部正位片及胸部透視。其中美國Kodak DirectView CR950計算機(jī)X線成像系統(tǒng)檢查2例，美國GE Definium6000直接數(shù)字化X線攝像系統(tǒng)檢查3例，并使用意大利GMM OPERA 1000mA多功能數(shù)字化X線機(jī)給予胸部多體位透視證實。

1.3 評價方法由2名有經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師分別對變異的X線圖像進(jìn)行盲法評定分析，包括變異部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、周圍情況等，如有分歧經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

見表1及圖1-3

表1 X線檢查情況

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)（1）胸骨的變異在臨床上并不少見，胸骨在發(fā)育過程中可出現(xiàn)胸骨體各節(jié)化骨核部分或完全不融合，胸骨上小骨、胸骨旁小骨、胸骨裂、胸骨孔、胸骨一體化、胸骨體分節(jié)及胸骨體左右不對稱等多種正常解剖變異。（2）胸骨上突變異比較罕見，男女均可出現(xiàn)，本組及文獻(xiàn)病例均發(fā)現(xiàn)于成年人，以45～55歲區(qū)間居多，文獻(xiàn)資料年齡最小者23歲［1］。病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是額外的二次骨化中心過度生長的結(jié)果。筆者認(rèn)為還可能與隨著年齡的增長，胸骨有機(jī)成分減少，無機(jī)成分增加，表現(xiàn)為鈣化明顯，骨質(zhì)疏松以及在關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)緣處出現(xiàn)骨性突起或骨質(zhì)破損等改變有關(guān)［3］。胸骨隨年齡增長的形態(tài)變化較為明顯，并在成人年齡推斷中具有顯著優(yōu)勢，肖冬根等［4］提出男性胸骨年齡推斷的觀測指標(biāo)之一就是胸骨柄第1肋切跡前緣側(cè)向骨突。隨著骨骼生長發(fā)育的結(jié)束，胸鎖關(guān)節(jié)和第1肋較早就發(fā)生嚴(yán)重退行性變［5］，也有可能促使胸骨上突的形成。（3）體格檢查雙側(cè)鎖骨上窩單側(cè)性或?qū)ΨQ性稍變淺，鎖骨胸骨端下可觸及與胸骨柄相連的條狀硬物，無壓痛，無移動。胸骨上突變異臨床上無明顯癥狀，癥狀體征輕微者，僅有胸部不適感，可能為胸骨柄上突極度緩慢生長過程中對周圍組織結(jié)構(gòu)的推移、刺激所致，臨床不易發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)臨床無顯著意義，多在胸部透視、攝片時意外發(fā)現(xiàn)。如同時伴發(fā)頸肋變異，可出現(xiàn)壓迫上肢神經(jīng)、血管的癥狀，如鎖骨上窩聞及收縮期雜音，可能為鎖骨下靜脈被頸肋壓迫所致。

圖1 a—1b為同一患者病例1：右側(cè)胸骨上突，第1前肋端下移

圖2 病例2：右側(cè)胸骨上突，鎖骨胸骨端明顯肥大

圖3 病例4：雙側(cè)胸骨上突，雙側(cè)頸肋

3.2 X線表現(xiàn)X線檢查是診斷該變異的主要方法。正常第1前肋端與胸骨柄外上緣相連，緊貼于胸鎖關(guān)節(jié)的外側(cè)，而胸骨上突變異是鎖骨胸骨端下方與第1前肋之間可見由胸骨柄發(fā)出自內(nèi)向外走行的牛角狀、尖角狀、手指狀骨性突起，其內(nèi)可見骨小梁結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)與胸骨柄皮質(zhì)延續(xù)，相應(yīng)鎖骨胸骨端胸鎖關(guān)節(jié)面可變形。由于多余的骨性上突占據(jù)了位置，致使第1、2前肋端位置向下移位，第1前肋端下移至胸骨柄下緣，第2前肋端自正常胸骨角水平下移至胸骨體上段，構(gòu)成胸肋關(guān)節(jié)，相比之下，第1前肋端下移比第2前肋端更多見。還可同時出現(xiàn)頸肋，第1肋骨叉狀肋［6］、鎖骨胸骨端肥大等異常。第1肋骨先天性變異或畸形常與頸肋同時存在［7］，頸肋的出現(xiàn)可能是患側(cè)第1前肋位置下移后，上方距離增寬引起，使胚胎頸部的肋突繼續(xù)發(fā)育增長形成的。

本組共計8個骨突長度在1．0～3．2 cm之間，形態(tài)為牛角狀、尖角狀等，以牛角狀多見（共5個）；既可雙側(cè)對稱性出現(xiàn)，也可單側(cè)出現(xiàn)，本組病例雙側(cè)3例，單側(cè)2例（均為右側(cè)）；出現(xiàn)第1肋骨前端位置下移5例，同側(cè)鎖骨胸骨端增大3例，頸肋4例。

本組5例均符合胸骨上突的X線表現(xiàn)。胸骨上突還有真性胸骨角、解剖學(xué)胸骨角、肋胸骨突、胸骨柄犄角狀骨突等名稱［8-9］。筆者認(rèn)為前兩者易與臨床上骨性體表標(biāo)志“胸骨角”混淆，而后2者存在部位籠統(tǒng)、形態(tài)單一的局限性，結(jié)合國外著作［10］名稱還以“胸骨上突”為妥。

3.3 鑒別診斷胸骨上突作為一種骨骼變異雖無臨床意義，但應(yīng)注意避免將其誤診為肺部、縱隔或骨病變。必要時結(jié)合胸部多體位旋轉(zhuǎn)透視或右前斜位攝片能更好地顯示變異的胸骨柄，詳細(xì)閱片觀察，診斷不難。常與以下3種骨病或變異進(jìn)行鑒別（1）骨軟骨瘤：胸骨柄不是其好發(fā)部位，上突遠(yuǎn)端未見鈣化灶，可排除骨軟骨瘤的可能；（2）成人胸骨上骨變異：胸骨柄上側(cè)緣旁可見游離的小骨贅影，邊緣光滑，胸骨柄和第1前肋的位置形態(tài)均正常；（3）第1肋軟骨發(fā)育性變異與第1肋骨不連：第1前肋位置正常，但是形態(tài)短小，與胸骨柄上側(cè)緣角狀骨性突起遙相呼應(yīng)，中間無任何組織連接。

綜上所述，胸骨上突變異根據(jù)X線特征即能確診。隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，MSCT可對胸骨進(jìn)行多平面重組（MPR）和三維成像，對研究胸骨變異提供了更好的影像學(xué)條件［11］，目前尚未見應(yīng)用MSCT的后處理技術(shù)顯示胸骨上突變異的文獻(xiàn)報道。

［1］周亞平.真性胸骨角11例臨床分析［J］.中國藥物與臨床，2012，12（6）：819-820.

［2］楊漢卿，鄒一磚，陳林軍.胸骨上突（附7例報告）［J］.臨床放射學(xué)雜志，1999，18（5）：307.

［3］王福磊，李海田，田雪梅，等.胸骨形態(tài)變化與年齡關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）：286-289.

［4］肖冬根，劉棟梁，施華戈，等．根據(jù)胸骨形態(tài)變化推算年齡的研究［J］．中國法醫(yī)學(xué)雜志，1987，2（4）：210-213.

［5］Schmitt W G著，張本固，譯．不同年齡胸骨柄與鎖骨和第一肋的關(guān)節(jié)連接—人類學(xué)研究的結(jié)果［J］.放射學(xué)實踐，1990，5（3）：129-132.

［6］呂正飛，于寶林，姜東石，等．雙側(cè)真性胸骨角伴頸肋、叉狀肋變異1例［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（7）：1047．

［7］White JC．Congenital malformations of the first thoracic rib［J］. SGO，1945，81：643．

［8］耿軍祖，藍(lán)琦，李長勤.真性胸骨角1例［J］.中華放射學(xué)雜志，1992，26（10）：703.

［9］薄茂盛．胸骨柄犄角狀骨突（附7例報告）［J］．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2（9）：674-675．

［10］Theodore E.Keats，Mark W.Anderson著，肖慧，等譯.正常X線變異圖譜（第七版）［M］.福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005.441.

［11］馬得廷，王霞，王立民，等.多層螺旋CT顯示正常胸骨及胸骨病變的價值［J］.實用放射學(xué)雜志，2008，24：620.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.069

2095—9559（2017）04—3282—02

2016-06-28