李 晨，李建寧，楊裕輝，胡新梅，高光旭

（克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，新疆 克拉瑪依 834000）

?短篇論著?

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值

李 晨，李建寧，楊裕輝，胡新梅，高光旭

（克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，新疆 克拉瑪依 834000）

目的：探討超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺微小結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用價值。方法：回顧性分析了98例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者 （135個結(jié)節(jié)）的超聲引導下細針穿刺細胞學檢查US-FNAC細胞學診斷和組織病理學診斷結(jié)果，采用Kappa檢驗評估組間一致性，計算細胞學的診斷效能。結(jié)果：135個結(jié)節(jié)中獲得細胞學診斷，良性結(jié)節(jié)52個（C2：18個，C3：34個），惡性結(jié)節(jié)83個（C4：52個，C5：31個），組織病理診斷：良性結(jié)節(jié)50個，惡性結(jié)節(jié)85個，與組織病理學診斷一致性分析，符合率為97.0%，Kappa值=0.937，標準誤（Sk）=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性；US-FNAC診斷甲狀腺微小癌（TMC）的敏感度、特異度、準確度、尤金指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。結(jié)論：US-FNAC為鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性提供可靠的細胞學依據(jù)，可提高TMC的診斷準確率，有著重要的臨床應用價值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；活組織檢查，針吸；超聲檢查，多普勒，彩色

甲狀腺微小結(jié)節(jié)（TMN）是指最大徑≤10 mm的腫塊，其中惡性結(jié)節(jié)又稱甲狀腺微小癌（TMC）。由于高頻超聲在健康體檢和臨床的廣泛應用，TMC的檢出率顯著提高，雖然多數(shù)TMC具有一定的超聲圖像特征[1]，但少數(shù)TMC常規(guī)高頻超聲診斷存在著一定的困難。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（US-FNAC）被認為是最方便、安全、有效的檢查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法[2]。本研究回顧性分析了98例TMN患者（135個結(jié)節(jié)）的US-FNAC細胞學診斷結(jié)果和組織病理學結(jié)果，旨在探討US-FNAC在TMN鑒別診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2012年9月—2015年12月克拉瑪依市中心醫(yī)院的TMN患者98例（135個結(jié)節(jié)）的資料，均行US-FNAC檢查，并經(jīng)甲狀腺手術(shù)后組織病理證實。其中男31例，女67例，年齡19～82歲，平均35.6歲。進行US-FNAC指征：選取結(jié)節(jié)的最大徑（d）5～10 mm，可疑惡性或不能確定良惡性的結(jié)節(jié)。禁忌癥：凝血功能障礙、嚴重心或肺功能不全者。

1.2 儀器與方法

US-FNAC采集標本，使用Philips iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～14 MHz，7號針頭及10 mL注射器?；颊呷∑脚P位，將枕頭墊于肩和頸下，保持頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)，用超聲確定TMN大小和位置，常規(guī)消毒后，鋪好洞巾，囑患者穿刺抽吸時勿作咳嗽、吞咽、說話等動作，超聲實時監(jiān)控穿刺進針路線，將針頭刺入結(jié)節(jié)內(nèi)快速穿刺3～5個來回，抽負壓5 mL抽吸后迅速拔除針頭，用棉球壓迫針眼止血10 min。用超聲回放技術(shù)，確認穿刺針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)，保證取材為結(jié)節(jié)內(nèi)容物（圖1）。將針心內(nèi)組織立即注于載玻片上，均勻涂開，自然干燥，95%酒精固定后送病理檢查。穿刺后留患者觀察1 h，無不良反應方可離院。所有行US-FNAC者，均征得患者和家屬同意并簽字。

圖1 甲狀腺右葉實性低回聲結(jié)節(jié)，箭頭所指穿刺針頭進入結(jié)節(jié)內(nèi)。Figure 1. A hyperechoic solid nodule is in the right lobe of thyroid,a needle is inserted into the nodule(arrow).

1.3 細胞學診斷標準

根據(jù)滕衛(wèi)平等主編的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（2012版）提出的細針穿刺細胞學（FNAC）分類診斷標準，C1：標本取材不足，涂片內(nèi)未見足夠細胞成分，無法做出細胞學診斷；C2：涂片內(nèi)細胞形態(tài)正常，無明顯惡性依據(jù)；C3：涂片內(nèi)細胞增生活躍，或濾泡性病變；C4：細胞形態(tài)異常，為可疑惡性病變，需組織病理學證實；C5：惡性，涂片內(nèi)見細胞形態(tài)明顯呈惡性表現(xiàn)。對C1患者，耐心做思想工作，進行二次穿刺，得到足夠的細胞成分。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 15.0軟件進行分析，計數(shù)資料用個或%表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；組間一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75為二者有良好的一致性。以組織病理結(jié)果為診斷金標準，計算US-FNAC的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 US-FNAC細胞學診斷結(jié)果

第1次US-FNAC有127個結(jié)節(jié)獲得細胞學分類診斷（C2：11 個，C3：33 個，C4：52 個，C5：31 個）， 占 94.1%（127/135）；有8個結(jié)節(jié)未得到細胞學診斷（C1，標本取材不足）占5.9%（8/135），經(jīng)患者同意均做了第2次US-FNAC，結(jié)果為C2：7個，C3：1個。術(shù)后均無血腫、感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩次US-FNAC細胞學分類診斷結(jié)果，見表1。

2.2 US-FNAC診斷一致性和能效評價

以組織病理學診斷為金標準，將US-FNAC診斷C2和C3歸為良性組，C4和C5歸為惡性組，其診斷與組織病理學結(jié)果對照，見表2。US-FNAC診斷與組織病理學診斷一致性分析，符合率為97.0%，不符合率為3.0%，Kappa值=0.937，Sk=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性。 計算得US-FNAC診斷TMC的能效評價指標，其敏感度、特異度、準確度、尤金指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。

表1 US-FNAC細胞學分類診斷結(jié)果

表2 US-FNAC細胞學與組織病理學對照（135個）

3 討論

FNAC是公認的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的良好方法。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）和中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》（2012版）均推薦為A級。FNAC檢查操作簡便、經(jīng)濟、安全、準確的特點，逐漸成為發(fā)達國家評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段，并認為是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性和指導治療的最佳方法之一[3]。

適合行US-FNAC的甲狀腺結(jié)節(jié)指征，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。在2006版ATA的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南中，建議對直徑在1.0～1.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均應行FNAC；在2009版中，又建議直徑＞5 mm的超聲檢查可疑惡性結(jié)節(jié)應考慮行US-FNAC[4]。本組選取d 5～10 mm，且滿足常規(guī)超聲診斷不能排除惡性者，細胞學檢查結(jié)果顯示，第1次US-FNAC有127個結(jié)節(jié)獲得細胞學分類診斷結(jié)果，占94.1%（127/135）；另有8個未得到細胞學診斷的結(jié)節(jié)，經(jīng)患者同意均做了第2次US-FNAC，均得到細胞學分類診斷結(jié)果。這提示US-FNAC在TMN中也有較高的取材成功率，是檢查TMN的良好方法。本組細胞學檢查結(jié)果顯示，惡性陽性率達61.5%（83/135），提示選擇合適的穿刺目標結(jié)節(jié)，可提高US-FNAC的惡性陽性率，減少不必要穿刺。

本組結(jié)果顯示US-FNAC細胞學診斷與組織病理學診斷一致性分析，符合率為 97.0%，Kappa值=0.937，P＜0.001。與吳驥等[5]報道的符合率為 90.48%，Kappa值=0.883，P＜0.05結(jié)果相似。提示US-FNAC細胞學診斷與組織病理學診斷有良好的一致性。本組結(jié)果顯示US-FNAC細胞學分類診斷對TMC診斷的敏感度、特異度、準確度、尤金指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。與周偉等[6]報道的US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.7%、95.3%、、94.3%、88.0%、96.8%的結(jié)果相似，提示US-FNAC對TMN良惡性的診斷和鑒別診斷有較高臨床應用價值，可有效地降低過度治療。與吳亮等[7]報道的敏感度、特異度、準確度分別為82.7%、93.1%、90.5%，在敏感度上還存在差異，可能原因是本組將第1次US-FNAC未得到細胞學診斷結(jié)果的8個結(jié)節(jié)，均進行了第2次US-FNAC，并得到細胞學的診斷結(jié)果，這就排除了穿刺取材標本不足的結(jié)節(jié)病例，提高了US-FNAC診斷敏感度等指標；另本組選擇的病例是經(jīng)過常規(guī)超聲篩選出的以實性為主的結(jié)節(jié)，且不除外惡性或可疑惡性結(jié)節(jié)作為穿刺的目標，也提高了US-FNAC診斷敏感度等能效指標。

本組有3個結(jié)節(jié)為假陰性，其中2個結(jié)節(jié)細胞學檢查為良性，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，組織病理學診斷為乳頭狀腺癌并周圍結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可能是在穿刺時穿刺針只抽吸到了結(jié)節(jié)內(nèi)的邊緣部分的細胞，未抽到中央?yún)^(qū)的癌細胞，造成了漏診。另1個結(jié)節(jié)細胞學檢查為良性，考慮甲狀腺腺瘤，組織病理學診斷為濾泡癌，可能是濾泡性癌缺少可靠的細胞評價標準，核異型性不能作為診斷的指征，細胞學檢查又不能顯示包膜有無受侵及其完整性，造成了漏診。提示我們在超聲引導下細針穿刺抽吸時盡可能的抽到結(jié)節(jié)內(nèi)不同部位的細胞，以減少漏診率，同時對濾泡性腫瘤一定要結(jié)合聲像圖特征等綜合分析，以提高其診斷的準確性。

US-FNAC的局限性主要是標本取材不足，涂片內(nèi)未見足夠細胞成分，無法做出細胞學診斷。導致取材不足未見足夠細胞成分因素較多，首先結(jié)節(jié)的位置和大小，位于甲狀腺側(cè)葉背側(cè)，位置較深，不利于定位和進針；結(jié)節(jié)過小在快速穿刺抽吸中，針頭很容易滑出結(jié)節(jié)外，使抽吸有效細胞不足。其次是結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若結(jié)節(jié)內(nèi)部以囊性為主混合結(jié)構(gòu)，在抽吸中取得囊液成分可能性較大，使有效細胞不足；實性為主混合結(jié)構(gòu)，應抽吸實性部分，盡可能避開液性部分；結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，穿刺抽吸時應盡力避開。另外，還與超聲引導、穿刺抽吸技術(shù)和涂片技術(shù)是否熟練及病理學醫(yī)師的經(jīng)驗是否豐富有關(guān)。本組8個結(jié)節(jié)第1次US-FNAC被診斷為C1，有4個取材囊液為主，3個血液成分為主，1個針尖吸到鈣化斑點上，分析原因可能與最初操作技術(shù)不熟練有關(guān)。

US-FNAC雖然比較安全、簡便、有效，但畢竟是一項微創(chuàng)檢查，不宜過寬放開適應癥，應有依據(jù)地選擇穿刺目標結(jié)節(jié)。另穿刺有可能引發(fā)并發(fā)癥，如出血、血腫、神經(jīng)損傷、感染等，術(shù)后應觀察1 h以上，如發(fā)現(xiàn)問題及時妥善處理。

綜上所述，US-FNAC為鑒別TMN的良惡性提供可靠的細胞學診斷依據(jù)，可提高TMC的診斷準確度，有重要的臨床應用價值，值得推廣應用。

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The value of ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

LI Chen,LI Jian-ning,YANG Yu-hui,HU Xin-mei,GAO Guang-xu
(Department of Ultrasound,Karamay Central Hospital,Karamay Xinjiang 834000,China)

R581；R445.1

B

1008－1062（2017）03－0223－03

2016－06－15；

2016－09－09

李晨（1971-），男，陜西子洲人，主任醫(yī)師。 E-mail：lcklmy0377@126.com

李晨，克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，834000。E-mail：lcklmy0377@126.com