孫 雁，張 炳，季 濤

（青島市市立醫(yī)院放射科，山東 青島 266000）

?肌肉骨骼影像學(xué)?

動態(tài)增強(qiáng)MRI對手部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動性的診斷價值

孫 雁，張 炳，季 濤

（青島市市立醫(yī)院放射科，山東 青島 266000）

目的：研究動態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描（DCE-MRI）對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者活動性評價價值，為其早期治療方案合理制定提供可靠依據(jù)。方法：對經(jīng)臨床診斷32例RA患者手部及腕關(guān)節(jié)DCE-MRI時間強(qiáng)度曲線、血流動力學(xué)參數(shù)及其臨床活動性評分（DAS28）進(jìn)行分析總結(jié)。根據(jù)臨床疾病活動與否進(jìn)行分組，比較組間血流動力學(xué)參數(shù)相對強(qiáng)化率（RE）、早期強(qiáng)化率（REE）有無差異性。結(jié)果：①RA活動組滑膜動態(tài)強(qiáng)化曲線呈速升平臺型或速升緩升型。RA緩解組滑膜動態(tài)強(qiáng)化曲線呈緩升平臺型。②RA活動組、緩解組及對照組3組間RE、REE差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05）。③RA活動組滑膜REE、RE分別與DAS28評分呈正相關(guān)。結(jié)論：動態(tài)增強(qiáng)MR血流動力學(xué)指標(biāo)可反應(yīng)RA活動性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MR征象可提示RA病變進(jìn)展程度。

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；手；磁共振成像

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （Rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病，多以手足小關(guān)節(jié)起病。在我國，本病發(fā)病率為0.3%～0.4%[1]，多見于女性。臨床早期表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，病變呈持續(xù)性進(jìn)展并反復(fù)發(fā)作。隨著影像檢查技術(shù)發(fā)展，人們對RA的影像學(xué)研究己由解剖學(xué)描述深入至功能影像學(xué)和病理生理學(xué)[2-3]。本研究旨在分析類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部病變動態(tài)增強(qiáng)MRI（DCEMRI）表現(xiàn)、血流動力學(xué)參數(shù)與臨床活動性DAS28評分[4-5]之間的關(guān)系，進(jìn)而協(xié)助臨床評估其預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

參照2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）修訂RA分類評分標(biāo)準(zhǔn)。收集臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合診斷RA病例32例（女23例，男9例，年齡21～75歲，平均52.5歲）。所有患者均以手部及腕關(guān)節(jié)腫痛為主訴就診，手部X線片無陽性發(fā)現(xiàn)，病程2～24月，其中臨床緩解期12例。另外收集健康對照者10例。

1.2 檢查方法

MR掃描使用Philips Achieva 3.0T磁共振成像掃描儀，線圈選擇膝關(guān)節(jié)專用線圈，行單手掃描。受檢者取仰臥位，患肢伸直高舉過頭，掌心向上固定。掃描范圍同時包括腕關(guān)節(jié)和手，線圈中心定位于掌心水平。平掃采用TSE-T1WI、T2WI及STIR序列。分別進(jìn)行冠狀位、矢狀位及橫軸位掃描。

選擇滑膜病變最顯著的冠狀或橫斷層面進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用THRIVE序列，對比劑選用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)患者前臂肘靜脈以團(tuán)注形式注入 （注射速度約2.5 mL/s），在注入對比劑同時進(jìn)行無間隔掃描，取得注入對比劑后20個時相的動態(tài)增強(qiáng)圖像，每幀掃描時間約19 s，對比劑注射完畢后以相同流速注射20 mL生理鹽水。動態(tài)增強(qiáng)掃描后立即行軸位增強(qiáng)T1WI抑脂序列掃描。

1.3 資料分析

利用Philips Achieva 3.0T MR工作站后處理軟件繪制病變最顯著部位的滑膜動態(tài)時間-信號強(qiáng)度曲線，測量其早期強(qiáng)化率 （REE）、相對強(qiáng)化率（RE）。

REE55=（S55-S0）/S0×100%（其中 S55為增強(qiáng)后第55s病灶的信號強(qiáng)度；S0為增強(qiáng)前病灶的信號強(qiáng)度）[6]。

REt=（St-S0）/S0×100%（St為 TIC 曲線達(dá)平臺期的信號強(qiáng)度）。

根據(jù)實驗室指標(biāo)、臨床癥狀對32例RA患者進(jìn)行臨床疾病活動性評分，即DAS28評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分別對RA活動組、RA緩解組和對照組的滑膜REE、RE進(jìn)行方差分析、T檢驗及秩和檢驗。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊時采用方差分析和T檢驗，當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布但方差不齊時用采用秩和檢驗。以P＜0.05判為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)性分析分別評價RA活動組血流動力學(xué)參數(shù)REE、RE與臨床疾病活動性評分DAS28的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 RA磁共振平掃征象

2.1.1 滑膜炎

增殖性滑膜炎是RA的最早期病理改變，從而繼發(fā)軟骨及骨質(zhì)的破壞。往往是對稱性的。表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)等部位的滑膜增厚，T1WI呈稍低或等信號，STIR序列呈不均勻的等高信號，增強(qiáng)掃描可見滑膜增厚伴不同程度強(qiáng)化。正常情況下滑膜不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，而RA時，MR增強(qiáng)掃描滑膜明顯強(qiáng)化。本文32例患者均有不同程度滑膜增厚和滑膜炎，發(fā)生率100%，以腕骨及腕掌關(guān)節(jié)多見；20例患者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，發(fā)生率62.5%；15例患者關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹滲出，發(fā)生率約46.9%。

2.1.2 骨髓水腫

是滑膜炎的繼發(fā)征象之一，它可以單獨發(fā)生，或出現(xiàn)在骨質(zhì)侵蝕周圍?？赡苁怯捎诨ぱ仔圆∽兇碳す趋溃鸱磻?yīng)性充血水腫，骨髓內(nèi)細(xì)胞外水分增加所致。分布在手及腕關(guān)節(jié)相鄰的骨端，典型位于滑膜插入的骨質(zhì)旁。在MR掃描STIR序列上呈骨髓腔內(nèi)模糊彌漫高信號改變，邊界欠清晰，T1WI呈等信號或略低信號改變，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。本文中共有16例患者發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象，發(fā)生率約50%，腕骨最為常見，指骨及尺橈骨次之。

2.1.3 骨質(zhì)侵蝕

是由增殖性滑膜炎發(fā)展而來。它的對稱特性較滑膜炎、腱鞘炎少見。骨質(zhì)破壞區(qū)域為非承重區(qū)（即是裸區(qū)），MRI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，在小關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)缺損，T1WI正常骨質(zhì)高信號中出現(xiàn)低信號，STIR序列呈等或高不同信號強(qiáng)度，增強(qiáng)掃描病變部位出現(xiàn)強(qiáng)化，骨質(zhì)侵蝕的部位周邊均伴隨滑膜炎改變。本文中共有18例患者發(fā)現(xiàn)軟骨及骨侵蝕，發(fā)生率56.25%，其中8例為多發(fā)，約占28%，腕骨最為常見，掌骨次之。

2.1.4 腱鞘炎

在早期RA病人中也是非常常見的。盡管任何的肌腱都會受累，指屈肌、指伸肌和腕關(guān)節(jié)尺側(cè)伸肌是非常容易受累。以尺側(cè)伸肌腱腱鞘炎最多見。主要表現(xiàn)為受累肌腱腱鞘增厚和腱鞘內(nèi)積液，在T1WI增強(qiáng)脂肪抑制序列顯示增厚的明顯強(qiáng)化滑液鞘。本文中共有19例患者發(fā)現(xiàn)腱鞘炎，發(fā)生率約59.4%。

2.2 RA磁共振增強(qiáng)檢查參數(shù)統(tǒng)計對比

依據(jù)RA臨床活動性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]將32例RA患者分為活動組20例，緩解組12例，另外健康對照組10例。①3組滑膜REE間進(jìn)行秩和檢驗表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （Z=34.093，P=0.000）（表 1）；3 組滑膜RE間進(jìn)行兩兩比較T檢驗表明，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值＜0.05）（表2）。②20例活動組RA患者動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)REE、RE與臨床疾病活動性評分DAS28（4.88～0.70）之間有顯著相關(guān)性（表 3）。

表1 RA活動組、緩解組與對照組間REE比較

表2 RA活動組、緩解組與對照組間RE比較

表3 活動性RA血流動力學(xué)參數(shù)與臨床活動性評分相關(guān)性

3 討論

RA是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病。本病常見于中年女性，男女發(fā)病率之比約為1∶3，本組研究男女之比為1∶2.56。目前對于早期RA的概念尚無統(tǒng)一定義，故本研究采用2009年新修訂的ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)[8-9]入選患者，著重于疾病早期表現(xiàn)，將RA疾病特點重新定義為持續(xù)性和/或侵蝕性滑膜炎。

圖1 女，49歲。圖1a：活動期RA動態(tài)增強(qiáng)T1WI抑脂像。圖1b：時間-信號強(qiáng)度曲線為速升平臺型。 圖2 女，54歲。圖2a：緩解期RA動態(tài)增強(qiáng)T1WI抑脂像。圖2b：時間-信號強(qiáng)度曲線為緩升平臺型。Figure 1. Female,49 years old.Figure 1a:RA dynamic enhanced fatsuppressed T1WI images during active phase.Figure 1b:Time-signal intensity curve is a fast rising-plateau type. Figure 2. Female,54 years old.Figure 2a:RA dynamic enhanced fat-suppressed T1WI images during active phase.Figure 2b:Time-signal intensity curve is a slow rising-plateau type.

目前國內(nèi)外臨床上最常用的RA活動性評價指標(biāo)DAS28評分是將臨床癥狀和實驗室指標(biāo)相結(jié)合的評分方法，對RA患者活動性評價具有較高的準(zhǔn)確性，但該評分不包括雙足部小關(guān)節(jié)且RA病程呈持續(xù)性進(jìn)展并反復(fù)發(fā)作，活動與緩解多次出現(xiàn)。DAS28評分只能判斷疾病是否處于活動性狀態(tài)，對于RA病程處于何種病理時期則難以判斷。動態(tài)增強(qiáng)MRI利用靜脈注射對比劑動態(tài)增強(qiáng)成像，細(xì)致觀察滑膜血管翳等炎性病變組織強(qiáng)化過程及特點，繪制動態(tài)強(qiáng)化曲線，可直觀地觀察RA的活動性狀態(tài)。

DCE-MRI可反映炎性滑膜強(qiáng)化的動態(tài)變化，是評價RA病人活動性極有前景的一種方法。依據(jù)RA滑膜炎活動性程度或血管化程度不同可分為炎性血管翳（或血管化血管翳）、纖維性血管翳和混合性血管翳?；ぱ荇璧腗RI信號及強(qiáng)化程度與其內(nèi)部血管化及纖維化程度密切相關(guān)?；顒悠赗A病例存在明顯和快速的滑膜血管翳強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升型，這與早期RA病變部位滑膜血管化程度較高、血供豐富有關(guān)；而慢性及疾病緩解期的RA病例，由于滑膜纖維組織成分增多，以纖維性或混合性血管翳為主，血管容積減少、毛細(xì)血管通透性降低則呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線呈緩升型。

本研究20例活動期RA患者滑膜動態(tài)強(qiáng)化曲線18例表現(xiàn)為速升型，其中速升緩降型12例 （圖1），速升平臺型4例，速升緩升型2例；2例表現(xiàn)為緩升型，可能與個體差異、炎性組織血管翳血管增生程度及毛細(xì)血管通透性不同有關(guān)。其中20例活動期患者滑膜均有不同程度強(qiáng)化，敏感性達(dá)100%；活動期滑膜強(qiáng)化以速升型為標(biāo)準(zhǔn)，特異性達(dá)90%，準(zhǔn)確性達(dá)90%，但是由于病例較少，存在一定偏移，實際情況可能達(dá)不到上述數(shù)值。12例緩解期RA患者均表現(xiàn)為緩升型強(qiáng)化曲線（圖2）。通過二者不同的動態(tài)強(qiáng)化曲線類型可以看出活動期與緩解期RA患者滑膜血管翳毛細(xì)血管增生程度存在明顯差異。健康對照組動態(tài)曲線均表現(xiàn)為近似基線型。因而，動態(tài)強(qiáng)化曲線能夠鑒別活動期、緩解期患者及健康志愿者，反映RA的活動性狀態(tài)。

對比劑Gd-DTPA作為相對較小的分子，可迅速擴(kuò)散至富血供的組織中，如RA患者膝關(guān)節(jié)的炎性滑膜，并于10～15 min后擴(kuò)散至關(guān)節(jié)液中，使滑膜與滑液界面模糊[10]。因此，利用MR后處理軟件分別計算滑膜REE和RE對注射對比劑后短時間內(nèi)獲得的連續(xù)層面圖像進(jìn)行評估。Konig等[11]于1990年即提出運用DCE-MRI觀察RA滑膜增生情況，且病理上的富血管性血管翳和纖維性血管翳可以根據(jù)滑膜強(qiáng)化率來區(qū)別。Hodgson等[12]運用DCE-MRI證實了滑膜強(qiáng)化率可以用來量化RA滑膜炎活動性程度。

本研究活動期、緩解期RA患者與健康對照組3組之間REE及RE差異分別具有統(tǒng)計學(xué)意義，即活動性高的RA患者比活動性低的RA患者具有更高的滑膜REE及RE。這與早期活動性RA病變部位滑膜血管翳血管化程度較高、血供豐富有關(guān)。此結(jié)果與Cimmino等[13]通過DCE-MRI鑒別RA患者腕關(guān)節(jié)活動性狀態(tài)得出的結(jié)論相同，表明此DCE-MRI參數(shù)能夠反映疾病的活動性。且有研究表明，REE與滑膜血供和毛細(xì)血管通透性具有高度相關(guān)性[14]，其有可能成為觀察RA疾病活動的最佳指標(biāo)[15]。

DAS28評分系統(tǒng)更是目前國內(nèi)外臨床上公認(rèn)的評價RA病人臨床活動性準(zhǔn)確性較高的評價系統(tǒng)。而相關(guān)性統(tǒng)計學(xué)分析表明本研究中20例活動期RA患者DCE-MRI參數(shù)滑膜RE、REE分別與臨床疾病活動性評價指標(biāo)（DAS28評分）呈顯著正相關(guān)，提示RA患者DCE-MRI參數(shù)可以反映RA疾病的活動性，同時結(jié)合MRI平掃征象，可以判斷RA病程處于何種病理時期。本文只是對RA是否處于活動期進(jìn)行研究辨別，并沒有對患者處于RA早中晚哪個期進(jìn)行分組，也沒有對不同分期的強(qiáng)化曲線進(jìn)行統(tǒng)計比較。

在RA的診斷過程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。

①骨關(guān)節(jié)炎：該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。

②痛風(fēng)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與RA相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。

③銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。

④強(qiáng)直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。該病有以下特點：青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90%～95%患者HLA-B27陽性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。

⑤結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。

綜上所述，DCE-MRI掃描通過滑膜RE和REE等DCE-MEI參數(shù)及時間強(qiáng)度曲線可以在RA早期階段評價疾病活動性程度并直觀顯示其所處的病理階段。DCE-MRI作為一種敏感性和特異性更高的檢查方法為RA的早期診斷提供了新的研究方向，極具應(yīng)用前景。

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The diagnostic value of dynamic contrast-enhanced MRI in the activity of rheumatoid arthritis lesions of hand

SUN Yan,ZHANG Bing,JI Tao
(Department of Radiology,Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University,Qingdao Shandong 266000,China)

Objective:To investigate the value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging(DCE-MRI)in evaluating the activity of rheumatoid arthritis(RA)on early stage.To provide a reliable basis for the reasonable development of RA treatment programs.Methods:The data of wrist DCE-MRI were reviewed in 32 cases of clinically diagnosed RA patients.The differences of the value of hemodynamic parameters,including relative enhancement ratio(RE),early enhancement ratio(REE),were compared in the patients with different activity.Results:①The RA active group synovial dynamic enhancement curves were rapidly ascending and then reached a stable value.The TIC of remission group showed a slow rise.②The difference of synovial REE and the RE of the three groups was statistically significant.③In active RA group,REE and RE was positive correlation with DAS28.Conclusion:The DCE-MRI can provide useful information to evaluate the activity degree and the pathology phase of RA through hemodynamic parameters such as REE and RE.DCE-MRI of RA patients can provide comprehensive evaluation of the progression of RA.

Arthritis,rheumatoid;Hand;Magnetic resonance imaging

R593.22；R445.2

A

1008－1062（2017）03－0208－04

2016－06－07；

2016－09－13

孫雁（1987-），女，山東煙臺人，醫(yī)師。 E-mail：lanyanzhijiiverma@163.com

季濤，青島市市立醫(yī)院放射科，266000。E-mail：2370918791@qq.com