吳春風，鄭幗，盧孝鵬，郭虎

·病例報告·

誤診2次的兒童線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征1例報告

吳春風，鄭幗，盧孝鵬，郭虎

線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征(MELAS)屬于兒科罕見病，其早期臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診?，F(xiàn)報告1例誤診2次的MELAS病例如下。

1 病例

男，13歲3個月，因“陣發(fā)性視物不清1 d，抽搐2次”于2014年6月23日入院?；純?013年08月11日無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性劍突下疼痛，伴嘔吐，次數(shù)多，為胃內(nèi)容物。病程中伴發(fā)熱2 d，體溫38～39℃。本院門診行胃鏡提示慢性淺表性胃炎，13C呼氣試驗陰性，予阿莫西林、甲氰咪胍、炎琥寧、奧美拉唑輸液治療，無明顯好轉(zhuǎn)，仍有嘔吐。查肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高(127 U/L)，心肌鈣蛋白Ⅰ陰性，ECG未見異常，擬診“急性胃炎，心肌損害，心肌炎？”收住入院。查體：體質(zhì)量27 kg，神志清，精神反應欠佳，頭發(fā)偏黃，背部毛發(fā)偏多，余神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。實驗室檢查：甲狀旁腺素：3.51 pg/ml；心肌鈣蛋白Ⅰ 0.01 ng/ml；鐵蛋白73.5 ng/ml；尿常規(guī)：尿酮體()；血生化示肌酸激酶(CK)836 U/L，CK-MB 104 U/L，鈣磷值正常；乳酸3.4。腰穿CSF檢查、血氣分析正常。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性點片狀鈣化(圖1)，雙側(cè)側(cè)腦室飽滿。入院后予磷酸肌酸鈉1.0 g，維生素C 1.0 g，維生素B60.1 g，二磷酸果糖1.0 g口服治療1周，好轉(zhuǎn)出院。2014年5月10日患兒半天內(nèi)反復抽搐3次，表現(xiàn)為全面性大發(fā)作，持續(xù)半小時，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，予心肺復蘇、氣管插管行機械通氣后緩解。病程中伴有發(fā)熱、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣液體和暗紅色液體，擬診“癲癇持續(xù)狀態(tài)、病毒性腦炎？遺傳代謝??？”急診轉(zhuǎn)入我院ICU。查體：體質(zhì)量35 kg。神清，煩躁，反應一般，頸稍抗，肌張力增高，兩側(cè)Babinski征可疑陽性。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 24.78×109/L，中性粒細胞93.4%，C反應蛋白9 mg/L；肺炎支原體抗體1∶80；降鈣素原0.63 ng/ml；血生化：乳酸脫氫酶(LDH)564 U/L，CK 4499 U/L，CK-MB 74 U/L，鈣磷值正常；心肌鈣蛋白Ⅰ 0.081 ng/ml；銅藍蛋白0.210 g/L；甲狀旁腺素3.54 pg/ml。腰穿CSF檢查、凝血、體液細胞免疫及血尿代謝篩查無明顯異常。視頻EEG示睡眠期右側(cè)額、中央?yún)^(qū)小棘慢波發(fā)放，界限性兒童EEG。入院后給予對癥治療，口服丙戊酸鈉500 mg/d抗驚厥治療5 d，患兒無驚厥、呼吸平穩(wěn)、神志如常出院。此次患兒再次發(fā)病，表現(xiàn)為陣發(fā)性視物不清1 d，偶有重影，伴有頭痛、惡心、嘔吐；抽搐2次，為小發(fā)作，持續(xù)20 s左右自行緩解。為進一步治療入住我院。查體：體質(zhì)量35 kg。神清，精神欠佳，頸軟，顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.17×109/L，中性粒細胞58.3%；血生化：LDH 303 U/L，CK 214 U/L，CK-MB 20 U/L；血A3243G突變比例47.6%，血乳酸7.1 mmol/L。EEG示背景彌漫性不對稱慢波，左側(cè)后頭部或中央?yún)^(qū)少量多灶性尖波散發(fā)，雙側(cè)額極尖形慢波發(fā)放，右側(cè)著。頭顱MRI示左側(cè)頂枕區(qū)為主Flair高信號(圖2)，不按血管支配區(qū)域分布。診斷：MELAS。減停丙戊酸鈉，加用左乙拉西坦375 mg，2次/d；維生素B110 mg，3次/d；果糖二磷酸鈉1.0 g，1次/d；輔酶Q1010 mg，3次/d；左旋肉堿1.0 g，1次/d；精氨酸5.0 g，1次/d口服治療2周，患兒視物如常，無頭痛嘔吐，無驚厥發(fā)作，神志如常，出院。隨訪1年無病情反復，患兒毛發(fā)轉(zhuǎn)黑。

圖1 頭顱CT檢查(2013-8-17) 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性點片狀鈣化，雙側(cè)側(cè)腦室飽滿

圖2 頭顱MRI檢查(2014-8-8) 左側(cè)頂枕區(qū)為主Flair高信號，不按血管支配區(qū)域分布

2 討論

MELAS的主要臨床特征為：(1)常于10～40 歲發(fā)病，兒童和青少年最多見；(2)肢體近端無力，運動不耐受，伴輕度肌萎縮；(3)以卒中樣發(fā)作為特點，可表現(xiàn)為偏癱、失語、偏盲、視物模糊等；(4)局限性或全面性癲癇樣發(fā)作，發(fā)作性頭痛、嘔吐、精神癥狀或意識障礙；(5)上述臨床癥狀反復發(fā)作，可逐漸出現(xiàn)智能下降、癡呆，同時伴有發(fā)育異常，如身材矮小、發(fā)際低、弓形足、神經(jīng)性耳聾等。實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者血及CSF乳酸、丙酮酸升高，但該升高可為間斷性或發(fā)作性，即1次靜態(tài)乳酸正常并不能排除本病[1]。本例患兒發(fā)病早期以嘔吐消化道癥狀為主，無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，CK增高而乳酸增高不明顯，影像學僅見基底節(jié)鈣化容易誤診。故早期診斷的突破點在以下兩方面：(1)不能用胃炎或心肌炎解釋的CK增高，患兒病初2次入院突出的表現(xiàn)為感染后的CK增高。臨床上高CK血癥按病因可分為肌病性和非肌病性[2]。代謝性肌病是肌病性高CK血癥的常見原因，特點是肌無力是可逆，運動后易疲勞，常因感染、饑餓、高脂飲食誘發(fā)，本例患兒病情符合。(2)雙側(cè)基底節(jié)鈣化，多見于甲狀旁腺激素減低癥、家族性基底節(jié)鈣化、中毒、缺氧等，但該患兒2次入院均進行了甲狀旁腺激素檢測，鈣磷不低，故診斷不成立，其他診斷反復追問病史也依據(jù)不足。通過查閱文獻[3]發(fā)現(xiàn)，MELAS常見MRI改變，主要累及顳葉、頂枕葉灰白質(zhì)，部分可累及基底節(jié)區(qū)、腦干，大部分呈對稱分布，呈多發(fā)性、游走性，與血管支配區(qū)分布不一致，可見基底節(jié)鈣化和腦萎縮。由此可見，早期不能用常見病因解釋的基底節(jié)區(qū)鈣化要考慮到線粒體肌病可能。

該患兒平時體健，遇感染后病情爆發(fā)，臨床癥狀有嘔吐、驚厥、視物模糊，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停；血生化CK值增高，乳酸早期正常，卒中樣發(fā)作后增高。使用常規(guī)治療藥物無效，但加用磷酸肌酸鈉、二磷酸果糖、維生素B6等能源制劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加，毛發(fā)變黑，生長發(fā)育明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)合后期患兒基因?qū)W檢測MELAS綜合征診斷明確，患兒服用丙戊酸鈉后不久出現(xiàn)一次卒中樣發(fā)作，雖不一定是藥物所致，但該類患兒在選用抗癲癇藥時應考慮到避免使用丙戊酸鈉等影響代謝的藥物，盡早進行基因?qū)W檢測，減少誤診誤治。

[1]Parker JC. Commentary: human mitochondrial cytopathies[J]. Ann Clin Lab Sci, 2000, 30: 159.

[2]毛冰，熊暉，焦輝，等.肌酶分析在兒童肌病性高肌酸激酶血癥鑒別診斷中的意義[J].北京大學學報:醫(yī)學版，2014，46：130.

[3]吳海，陳延帆，王作和，等.線粒體腦肌病的MR診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，24：173.

210008南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院

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