呂祥龍，李婧

·論著·

短暫性腦缺血發(fā)作后缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素

呂祥龍，李婧

目的 探討TIA后缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。方法 收集 184 例TIA患者的臨床資料，分析TIA后缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 與無缺血性腦梗死組比較，缺血性腦梗死組高齡(≥60歲)、高血壓、糖尿病以及有吸煙、飲酒史的比率顯著升高(P<0.05～0.01)，性別及高血脂比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與無缺血性腦梗死組比較，缺血性腦梗死組發(fā)作時(shí)間≥30 min、發(fā)作次數(shù)≥3 次、病程≥24 h(P<0.05～0.01)，而TIA類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，高齡、高血壓、糖尿病以及吸煙、飲酒史與TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中呈正相關(guān)(OR=29.799，95%CI：2.189～405.569，P=0.011；OR=0.649，95%CI：0.038～6.850，P=0.005；OR=8.569，95%CI：1.314～55.862，P=0.025；OR=0.158，95%CI：0.025～0.980，P=0.048)。結(jié)論 高齡、高血壓、糖尿病、有吸煙飲酒史是TIA 發(fā)展為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

短暫性腦缺血發(fā)作；危險(xiǎn)因素；缺血性腦卒中

TIA是由于腦局部血流減少引起的局灶性神經(jīng)癥狀。缺血性腦卒中是最常見的一種卒中類型，約占全部腦卒中的 60%～80%[1]。TIA與缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系。相關(guān)薈萃分析[2-5]指出，15%～30%的缺血性腦卒中患者發(fā)病前有TIA癥狀，而TIA患者發(fā)病后第2 d、第7 d、第30 d內(nèi)的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%。證實(shí)TIA是急性缺血性腦血管病之一，是發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)信號。故明確TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，可以有針對性的制定個(gè)體化治療方案，從而降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及致殘率。本研究通過對收集184例TIA患者的臨床資料，探討TIA的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 對象 系在2013年2月～2016年1月入住本院神經(jīng)內(nèi)科和急診就診的TIA患者184例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。男112例，女72例；年齡43～86歲，平均62.81歲；病程0.5 h～10 d，平均2.3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性腦卒中；(2)有嚴(yán)重或威脅生命的疾病(心、肺、肝或腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等)致不能完成隨訪者；(3)不配合或拒絕參與調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪方法 患者常規(guī)給予阿司匹林聯(lián)合低分子肝素及他汀類藥物，頻繁發(fā)作者給予小劑量尿激酶，發(fā)作時(shí)間>1 h的患者予以溶栓。出院后常規(guī)隨訪，以1年作為終點(diǎn)時(shí)間，根據(jù)是否進(jìn)展為缺血性腦梗死分為缺血性腦梗死組及無缺血性腦梗死組。

1.2.2 臨床資料收集 由 2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)收集患者的一般資料，包括性別、年齡、既往史、血脂、吸煙及飲酒史，以及近1年來TIA發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、病程、類型。高血脂定義為空腹三酰甘油和/或總膽固醇高于正常值；吸煙史定義為每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上，3個(gè)月內(nèi)仍在吸煙；飲酒史定義為每天攝入酒精≥100 g，持續(xù)1年以上。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后及分組 本組184例TIA患者中，67 例(36.41%)出院后1年內(nèi)進(jìn)展為缺血性腦梗死(缺血性腦梗死組)，117例(63.59%)未進(jìn)展為缺血性腦梗死(無缺血性腦梗死組)。

2.2 兩組間一般資料的比較 見表1。與無缺血性腦梗死組比較，缺血性腦梗死組高齡(≥60歲)、高血壓、糖尿病和有吸煙及飲酒史的比率顯著升高(P<0.05～0.01)，性別及高血脂比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組間一般資料的比較(例，%)組別例數(shù)性別男女年齡≥60歲糖尿病高血壓高血脂吸煙及飲酒史缺血性腦梗死組6740(59．70)27(40．30)54(80．60)??47(70．15)??51(76．12)?39(58．21)42(62．67)?無缺血性腦梗死組11772(61．54)45(38．46)64(54．70)47(40．17)70(59．83)67(57．26)57(48．72) 注：與無缺血性腦梗死組比較?P<005，??P<001

2.3 兩組間TIA情況的比較 見表2。與無缺血性腦梗死組比較，缺血性腦梗死組發(fā)作時(shí)間≥30 min、發(fā)作次數(shù)≥3次、病程≥24 h比率顯著升高(P<0.05～0.01)，而TIA類型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組間TIA情況的比較(例，%)組別例數(shù)持續(xù)時(shí)間≥30min發(fā)作次數(shù)≥3次病程≥24h類型頸動脈型椎?基底動脈型缺血性腦梗死組67 22(32．83)?? 30(44．78)?? 54(80．60)?44(65．67)23(34．33)無缺血性腦梗死組11715(12．82)26(22．22)76(57．26)82(70．09)35(29．91) 注：與無缺血性腦梗死組比較?P<005，??P<001

2.4 TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中的多因素分析 見表3。 以是否發(fā)生缺血性腦梗死為因變量，將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，高齡、高血壓、糖尿病以及吸煙飲酒史與TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中呈正相關(guān)(OR=29.799，95%CI：2.189～405.569，P=0.011；OR=0.649，95%CI：0.038～6.850，P=0.005；OR=8.569，95%CI：1.314～55.862，P=0.025；OR=0.158，95%CI：0.025～0.980，P=0.048)，而發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min、發(fā)作次數(shù)≥3次、病程≥24 h及腦動脈硬化與TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中無關(guān)(均P>0.05)。

表3 TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素BS．EWaldP值OR值95%CI高齡(≥60歲)3．3941．3326．4940．01129．7992．189～405．569高血壓史-0．4326．1000．9440．0050．6490．038～6．850糖尿病史2．1480．9575．0430．0258．5691．314～55．862吸煙及飲酒史-1．8480．9333．9250．0480．1580．025～0．980持續(xù)時(shí)間≥30min0．7660．5761．7670．1842．1510．695～6．652發(fā)作次數(shù)≥3次0．1270．5840．0470．8281．1350．362～3．565病程≥24h-0．7231．1070．4260．5140．4850．055～4．250

3 討 論

傳統(tǒng)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是“基于時(shí)間”概念，但 2009 年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會專家共識將TIA概念更新為：由于局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，無急性缺血性腦卒中的證據(jù)[7]。從本質(zhì)上來說，TIA 和缺血性腦卒中是缺血性腦損傷之動態(tài)過程的不同階段，新定義淡化了“時(shí)間-癥狀”概念，而是強(qiáng)調(diào)“組織學(xué)損害”，時(shí)間概念徹底從標(biāo)準(zhǔn)中被剔除，而是否有缺血成為區(qū)別TIA和腦卒中的主要證據(jù)。因此，對于在傳統(tǒng)定義TIA中發(fā)現(xiàn)的急性腦卒中患者進(jìn)行積極干預(yù)，對于改善預(yù)后及二級預(yù)防具有重要意義[8-9]。

高血壓是TIA和腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃分析[10]證實(shí)，降壓治療可以顯著降低腦卒中和TIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著。目前，國內(nèi)指南[11]推薦TIA或缺血性腦卒中患者的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。但對于不同病因的TIA和缺血性腦卒中患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。降壓治療可以減少腦卒中的發(fā)病，風(fēng)險(xiǎn)獲益來自于降壓本身，各類常用降壓藥均可作為控制缺血性腦卒中患者的治療選擇。在缺血性腦卒中患者中，約六成的患者存在不同程度的糖代謝異常或糖尿病[12]。另外，糖尿病也是決定缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后的重要因素之一[13]。相關(guān)研究[14]表明，糖尿病前期是缺血性腦卒中患者發(fā)病 1 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以提高對TIA和缺血性腦卒中患者糖代謝異常的管理非常重要。治療上可以參考美國糖尿病協(xié)會指南，基于糖化血紅蛋白、潛在獲益及治療費(fèi)用等綜合因素為患者制定個(gè)體化的合理降糖方案。研究[15-17]表明，吸煙和被動吸煙均為發(fā)生腦卒中的明確危險(xiǎn)因素，而戒煙有助于腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。勸告、行為干預(yù)、藥物干預(yù)及聯(lián)合干預(yù)均是有效的戒煙手段。Johnston 等[18]發(fā)現(xiàn)，年齡> 60 歲、伴有糖尿病、TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間>10 min、出現(xiàn)肢體無力和語言障礙的TIA患者短期內(nèi)發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加34%。本研究結(jié)果顯示，與無缺血性腦梗死組比較，缺血性腦梗死組高齡(≥60 歲)、高血壓、糖尿病以及有吸煙飲酒史的比率顯著升高，性別及高血脂比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡≥60歲、高血壓、糖尿病以及吸煙飲酒史與TIA進(jìn)展為缺血性腦卒中呈正相關(guān)。與上述研究結(jié)果一致。雖然本次研究未證明高血脂與缺血性腦卒中的發(fā)生有明顯相關(guān)性，但高血脂也是影響腦卒中發(fā)生的重要因素。脂質(zhì)斑塊可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，形成凝血障礙，斑塊還能增加血黏度以及促進(jìn)血小板聚集，從而減慢血流速度、加速血栓形成。對于有這些危險(xiǎn)因素的患者，一旦發(fā)生TIA應(yīng)立刻就診，及時(shí)改善腦缺血癥狀以降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TIA 后缺血性腦卒中的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素及病因共同作用下導(dǎo)致的，加強(qiáng)對TIA及其危險(xiǎn)因素的研究，能從病因上積極、及時(shí)的預(yù)防各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有重要意義。以后的研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)、規(guī)范治療方案并嚴(yán)格納入病例，以便更好的評估TIA后發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Wang Y, Cui L, Ji X, et al. The China National stroke registry for patients with acute cerebrovascular events: design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6: 355.

[2]Ballotta E, Toniato A, Baracchini C. Transient ischemic attack—proposed new definition[J]. N Engl J Med, 2003, 348: 1607.

[3]Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, et al. Oxford vascular study:population based study of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke[J]. BMJ, 2004, 328: 326.

[4]Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study[J]. Neurology, 2004, 62: 2015.

[5]Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study[J]. Stroke, 2005, 36: 720.

[6]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會．各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29：279.

[7]Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and e-valuation of transient ischemic attack:a scientific statementfor healthcare professionals from the American heart association/American stroke association stroke council;council on cardiovascular surgery and anesthesia;council on cardiovascular realadiology and intervention;council on vardiovascular nursing; and the interdisciplinary council on peripheral vascular disease. The American academy of neurology affirmsthe value of this statement as an educational tool for neurologists[J]. Stroke, 2009, 40: 2276.

[8]鐘建國，袁振洲，朱記軍，等．新定義短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的區(qū)別[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23：375.

[9]張春良，劉宏順，顧瑩輝，等．短暫性腦缺血發(fā)作后發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測研究[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26：15.

[10]Liu L, Wang Z, Gong L, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature[J]. Hypertens Res, 2009, 32: 1032.

[11]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會．中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48：258．

[12]Jia Q, Zhao X, Wang C, et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke: the China National Stroke Registry[J]. Stroke, 2011, 42: 2758.

[13]Kaplan RC, Tirschwell DL, Longstreth WT, et al. Vascular events, mortality, and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly[J]. Neurology, 2005, 65: 835.

[14]Matz K, Keresztes K, Tatschl C, et al. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients—An underrecognized problem[J]. Diabetes Care, 2006, 29: 792.

[15]Iribarren C,Darbinian J,Klatsky AL,et al.Cohort study of exposure to environmental tobacco smoke and risk of first ischemic stroke and transient ischemic attack[J].Neuroepidemiology,2004,23:38.

[16]Oono IP, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between secondhand smoke exposure and stroke[J]. J Public Health (Oxf), 2011, 33: 496.

[17]Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, et al. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men[J]. JAMA, 1995, 274: 155.

[18]Johnston SC, Sidney S, Bernstein AL, et al. A comparison of risk factors for recurrent TIA and stroke in patients diagnosed with TIA[J]. Neurology, 2003, 60: 280.

Risk factors of ischemic cerebral stroke after transient ischemic attack

LüXiang-long,LIJing.

DepartmentofNeurology,ChuzhouHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Chuzhou239000,China

Objective To investigate the risk factors of ischemic cerebral stroke after transient ischemic attacks (TIAs). Methods The clinical data of 184 TIA patients were collected. The risk factors of ischemic cerebral stroke after TIA were analyzed.Results Compared with no ischemic cerebral infarction group, the rate of elderly (≥60 years old), hypertension, diabetes, smoking and drinking history in ischemic cerebral infarction group (P<0.05-0.01). There was no statistical significance in gender and hyperlipidemia between the two groups (allP>0.05). Compared with no ischemic cerebral infarction group, the rate of attack time≥30 min, attack frequency≥3, course of disease≥24 h were significantly increased (P<0.05-0.01). There was no statistical significance in TIA types between the two groups (allP>0.05). Logistic regression analysis showed there were a positive correlations between elderly, hypertension, diabetes, smoking and drinking history and ischemic cerebral stroke after TIA (OR=29.799, 95%CI: 2.189-405.569,P=0.011;OR=0.649, 95%CI: 0.038-6.850,P=0.005;OR=8.569, 95%CI: 1.314-55.862,P=0.025;OR=0.158, 95%CI: 0.025-0.980,P=0.048). Conclusion Elderly, hypertension, diabetes, smoking and drinking history are independent risk factors for ischemic cerebral stroke after TIA.

transient ischemic attact；risk factor；ischemic cerebral stroke

239000滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743.31

A

1004-1648(2017)04-0271-04

2017-03-17

2017-04-09)