俞曉晴 綜述 徐艷珺 范云 審校

自2007年MET擴(kuò)增被發(fā)現(xiàn)可能是一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）的耐藥機(jī)制之一以來，c-Met通路在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）中的研究逐漸成為一個熱點(diǎn)[1,2]。肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor, HGF）/c-Met是一個復(fù)雜又獨(dú)特的信號通路，在正常組織發(fā)育和腫瘤發(fā)生發(fā)展中都起著舉足輕重的作用。c-Met參與調(diào)控多個生物學(xué)功能，包括增殖和侵襲，當(dāng)失調(diào)的c-Met異常激活，可以導(dǎo)致腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。c-Met已逐漸成為新的抗腫瘤治療靶點(diǎn)。多項臨床試驗將MET抑制劑用于治療各種實體瘤，特別是在NSCLC中，MET抑制劑表現(xiàn)出了一定的療效。本文將針對c-MET通路在NSCLC中的研究進(jìn)展及MET抑制劑在NSCLC中的臨床研究結(jié)果作一綜述。

1 c-MET通路及其異常激活的類型

MET基因位于人類7號染色體長臂（7q21-31），長度約125 kb，同時含有21個外顯子[3,4]。c-MET是MET基因編碼產(chǎn)生的具有自主磷酸化活性的跨膜受體，屬于酪氨酸激酶受體（receptor tyrosine kinases, RTKs）超家族，由膜外Sema域、PSI域、IPT域和膜內(nèi)JM域、催化TK域、C末端組成，主要表達(dá)于上皮細(xì)胞（圖1）。HGF是目前發(fā)現(xiàn)的c-MET的唯一配體，屬于纖維蛋白溶酶原家族，由N末端、Kringle域、C末端組成，主要表達(dá)于間質(zhì)細(xì)胞，亦可表達(dá)于腫瘤細(xì)胞而通過自分泌機(jī)制發(fā)揮作用。HGF與c-MET的Sema域結(jié)合使c-MET發(fā)生二聚、酪氨酸磷酸化，激活眾多下游信號通路，如PI3K-Akt、Ras-MAPK、STAT和Wnt/β-catenin等，從而發(fā)揮其促細(xì)胞增殖、細(xì)胞生長、細(xì)胞遷移、侵襲血管及血管生成等效應(yīng)，在組織正常發(fā)育和腫瘤進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。c-MET通路正常表達(dá)時促進(jìn)組織的分化與修復(fù)，當(dāng)調(diào)節(jié)異常時則促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移。c-MET通路異常激活主要包括MET 14外顯子跳躍突變、MET擴(kuò)增和MET蛋白過表達(dá)3種類型。

圖 1 MET通路Fig 1 MET signialing pathway. Semaphorin(Sema) domain; Plexin-semaphorinintegrin (PSI) domain; Immunoglobulinplexin-transcription (IPT) domain;Juxtamembrane (JM) domain; TKI: tyrosine kinase inhibitor.

1.1 MET 14外顯子跳躍突變 MET 14外顯子編碼部分的JM域，包含Y1003和c-Cbl E3泛素連接酶結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)發(fā)生MET 14外顯子跳躍突變時，Y1003和c-Cbl的結(jié)合位點(diǎn)缺失，從而導(dǎo)致受體泛素化降低[5]，MET蛋白質(zhì)降解，使MET持續(xù)激活[6]，并作為原發(fā)致癌驅(qū)動基因。

研究[7]報道顯示MET 14外顯子跳躍突變在肺腺癌中發(fā)生率約為3%。然而，國內(nèi)研究[8]顯示中國肺腺癌中的發(fā)生率僅為0.9%，遠(yuǎn)低于既往研究報道的3%。

MET 14外顯子跳躍突變形式多樣，目前，以DNA為基礎(chǔ)的NGS是最常用檢測技術(shù)[9,10]。另外，MET 14外顯子跳躍突變常伴有免疫組化（immunohistochemistry, IHC）下的MET過表達(dá)。因此，可以先用IHC對患者進(jìn)行篩選，縮小目標(biāo)人群[6]。

MET 14外顯子跳躍突變不與EGFR、KRAS、ALK等肺癌其他突變共存，提示MET 14外顯子跳躍突變是原發(fā)致癌驅(qū)動基因[11]。但MET 14外顯子跳躍突變可與MET擴(kuò)增和MDM2擴(kuò)增重疊，在NSCLC中與MET高擴(kuò)增并存機(jī)率約為3.3%，同時與MET蛋白高表達(dá)相關(guān)[12]。當(dāng)下針對MET 14外顯子跳躍突變的治療藥物主要是克唑替尼和卡博替尼。

1.2 MET擴(kuò)增 MET擴(kuò)增即MET拷貝數(shù)擴(kuò)增，包括整體染色體重復(fù)和局部區(qū)域基因的重復(fù)[13]。整體染色體重復(fù)即多倍體，腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)多條7號染色體。有研究[14]表明，多倍體擴(kuò)增通常伴有其他基因突變，如EGFR、KRAS，這提示多倍體擴(kuò)增不是驅(qū)動基因。MET擴(kuò)增與EGFR、KRAS或其他驅(qū)動基因的激活有明確的聯(lián)系，是獲得性耐藥的機(jī)制之一[15]。

通常使用熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization, FISH）檢測MET拷貝數(shù)擴(kuò)增。對于FISH診斷MET擴(kuò)增還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的有Cappuzzo評價系統(tǒng)和PathVysion兩種方法[6]（表1）。MET高擴(kuò)增在肺腺癌中發(fā)生率為1.0%，在高加索人群和亞裔人群中沒有明顯差異，提示發(fā)生率與人種無關(guān)[12]。盡管MET擴(kuò)增的發(fā)生率不高，但常伴有較強(qiáng)的MET蛋白表達(dá)，同時也是預(yù)后不良的因素之一。MET抑制劑對于MET高擴(kuò)增的患者有明顯獲益[16]。約15%-20%的EGFR獲得性耐藥患者可檢測到MET擴(kuò)增，MET擴(kuò)增可同時伴有T790M突變或小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）轉(zhuǎn)化。MET擴(kuò)增也是三代EGFR-TKIs的重要耐藥機(jī)制之一[6]。

1.3 MET蛋白過表達(dá) 許多因素都會引起MET激活，如其他致癌驅(qū)動基因，缺氧的環(huán)境，炎癥因子，促血管生成因子和HGF[4]。MET激活狀態(tài)中最常見的表現(xiàn)就是轉(zhuǎn)錄上調(diào)引起的蛋白過表達(dá)。但將MET蛋白過表達(dá)作為激活形式之一目前尚有爭議。盡管MET蛋白過表達(dá)在肺腺癌中的發(fā)生率可高達(dá)65%[17]，但并非作為原發(fā)致癌驅(qū)動因素，更多的時候是作為其他驅(qū)動基因激活后產(chǎn)生的二次事件，從而促進(jìn)腫瘤的生長[6]。

表 1 MET擴(kuò)增的評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Quantification criteria for MET amplification

表 2 目前治療c-MET通路異常藥物的臨床試驗Tab 2 Latest clinical trials with drugs treating c-MET activation

2 針對c-MET通路異常激活的治療策略

針對MET或其配體HGF的靶向藥物很多，主要分為兩大類：單克隆抗體和靶向MET基因的小分子TKIs。MET抑制劑又分為多激酶或選擇性的MET抑制劑?？诉蛱婺?、卡博替尼屬于多激酶MET抑制劑。選擇性MET抑制劑包括競爭性ATP抑制劑Capmatinib（ICN280）、tepotinib和非競爭ATP抑制劑tivantinib。單克隆抗體分為MET抗體（onartuzumab, emibetuzumab）和抗GF抗體（ficlatuzumab, rilotumumab）[6]（表2）。

2.1 MET 14外顯子跳躍突變治療 在2016年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會上報告了一項關(guān)于克唑替尼治療MET 14外顯子跳躍突變晚期NSCLC患者的I期/II期臨床研究[18]。入組18例MET 14外顯子跳躍突變患者，71%為腺癌，18%為肉瘤樣癌，6%為腺鱗癌，6%為鱗癌。在15例可評估療效的患者中，10例患者療效評價部分緩解（partial response, PR）（67%），其中5例確定PR，另5例未確定PR。中位PFS未達(dá)到。不良反應(yīng)主要有腹瀉、惡心、嘔吐、周圍性水腫和視覺障礙。大部分不良反應(yīng)為1級-2級，有1例患者因3級水腫停止治療。該研究顯示克唑替尼對于MET 14外顯子跳躍突變的患者治療有效，不良反應(yīng)能耐受。綜上，克唑替尼治療MET 14外顯子跳躍突變的前景可觀。

2.2 原發(fā)MET擴(kuò)增治療

2.2.1 克唑替尼 2014年ASCO年會上報告了一項研究克唑替尼治療MET基因擴(kuò)增的晚期NSCLC的I期臨床試驗[19]。該研究共入組13例原發(fā)MET擴(kuò)增患者，其中低擴(kuò)增1例，中擴(kuò)增6例，高擴(kuò)增6例，接受克唑替尼250 mg bid治療。結(jié)果顯示，在可評估的12例患者中，4例患者療效評價為PR（33%），其中擴(kuò)增1例（20%），高擴(kuò)增3例（50%）。中位緩解持續(xù)時間為35周，中位治療持續(xù)時間為15.7周。常見不良反應(yīng)基本與上述一致。綜上，克唑替尼用于MET擴(kuò)增前景尚可，并且發(fā)現(xiàn)擴(kuò)增程度與療效成正相關(guān)。

2.2.2 卡博替尼聯(lián)合厄洛替尼 一項比較卡博替尼，厄洛替尼或雙藥聯(lián)合作為二線/三線治療EGFR野生型晚期NSCLC患者療效的II期臨床試驗[20]入組125例患者，隨機(jī)分組，最后可評估的為111例。其中使用厄洛替尼單藥治療38例（34%），使用卡博替尼單藥治療38例（34%），卡博替尼聯(lián)合厄洛替尼治療35例（32%）。結(jié)果顯示，與厄洛替尼單藥組（PFS 1.8個月）相比，卡博替尼單藥（4.3個月）和卡博替尼聯(lián)合厄洛替尼（4.7個月）均有顯著的PFS獲益。同時，卡博替尼單藥（HR=0.39, P=0.000,3）或雙藥聯(lián)合（HR=0.37, P=0.000,3）對總生存期（overall survival, OS）也均有獲益。常見3級、4級不良反應(yīng)主要是腹瀉、高血壓、乏力、口氣黏膜炎、血栓。卡博替尼組1例患者因呼吸衰竭死亡，考慮與藥物治療相關(guān)。雙藥聯(lián)合組1例患者因肺部感染死亡，考慮與藥物治療相關(guān)。綜上研究結(jié)果，卡博替尼治療MET擴(kuò)增前景可觀。但雙藥聯(lián)合毒副作用較重，且PFS與卡博替尼單藥相差不大。資料中推薦卡博替尼單藥治療NSCLC中的MET擴(kuò)增。

2.2.3 Tivantinib聯(lián)合厄洛替尼 MARQUEE[21]和ATTENTION[22]兩項III期研究針對晚期EGFR野生型非鱗NSCLC患者，結(jié)果都沒有達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)，OS均沒有獲益，提示tivantinib聯(lián)合厄洛替尼對于MET原發(fā)擴(kuò)增無效。盡管兩組試驗中tivantinib聯(lián)合厄洛替尼組較厄洛替尼單藥組均提示有PFS獲益，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2.4 MEK抑制劑 日本的一項基礎(chǔ)研究提示MEK抑制劑（曲美替尼和PD0325901）對于MET擴(kuò)增的NSCLC細(xì)胞系治療有效。并且當(dāng)聯(lián)合MET抑制劑（克唑替尼）時，治療MET擴(kuò)增的NSCLC細(xì)胞系療效特別顯著。這項實驗結(jié)果鼓勵我們進(jìn)一步探討MET抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑治療NSCLC中的MET擴(kuò)增的可行性研究[23]。

2.3 EGFR-TKI耐藥后MET擴(kuò)增的治療 由于MET擴(kuò)增是EGFR-TKI治療出現(xiàn)獲得性耐藥的原因之一，而且MET活化導(dǎo)致的EGFR-TKI耐藥，患者的EGFR通路仍然活躍。對于這類患者，若要克服耐藥，需要采用EGFR-TKI聯(lián)合MET TKI的治療策略，相關(guān)臨床試驗應(yīng)運(yùn)而生［如Capmatinib（ICN280）聯(lián)合吉非替尼（NCT01610336）[24]、Emibetuzumab（LY2875358）聯(lián)合厄洛替尼（NCT01900652）[25]］。

2.3.1 Capmatinib（ICN280）聯(lián)合吉非替尼 吳一龍教授牽頭的一項Ib期/II期臨床研究，目前報道了對于EGFR-TKI耐藥的cMET+ NSCLC患者，ICN280 400 mg（bid）聯(lián)合吉非替尼治療具有較好的耐受性，并表現(xiàn)出一定的臨床療效，cMET高擴(kuò)增的患者可能臨床獲益更大。在2016年ASCO年會上報道了其在MET基因異常NSCLC中的療效[24]。該研究II期結(jié)果顯示在83例入組肺癌患者中，66例（80%）曾接受EGFR-TKI單藥或聯(lián)合治療，42例（51%）中斷了治療，多數(shù)（34%）是因為疾病進(jìn)展。在65例可評價療效的患者中，12例PR［客觀緩解率（objective response rate, ORR）=18%］，40例穩(wěn)定（SD=62%），疾病總體控制率為80%。在53例IHC 3+或IHC 2+且GCN≥5的肺癌患者中，10例出現(xiàn)部分緩解（ORR=19%）；在23例GCN≥6的肺癌患者中，7例出現(xiàn)部分緩解（ORR=30%）。最常見的不良反應(yīng)依次為低蛋白血癥（29%）、周圍性水腫（27%）、食欲減退（23%）。最常見的3級-4級不良反應(yīng)為淀粉酶升高（7%）。該研究結(jié)果提示INC280治療EGFR TKI 耐藥后cMET+ NSCLC患者安全有效，值得進(jìn)一步探索。

2.3.2 Emibetuzumab（LY2875358）聯(lián)合厄洛替尼 2016年ASCO年會上報道了一項比較emibetuzumab單藥或聯(lián)合厄洛替尼治療厄洛替尼耐藥伴MET表達(dá)陽性的晚期NSCLC的II期臨床試驗[25]中，在IHC測定MET表達(dá)≥60%的患者中，聯(lián)合用藥組的ORR為3.8%，emibetuzumab單藥組的ORR為4.8%。在MET表達(dá)≥10%的患者中，聯(lián)合用藥組的ORR為3.0%，單藥組ORR為4.3%。DCR和PFS都是聯(lián)合用藥組（50%/3.3個月）比emibetuzumab單藥組（26%/1.6個月）要好。綜上，emibetuzumab治療厄洛替尼耐藥的MET+ NSCLC有臨床獲益，且聯(lián)合用藥的療效要好于單藥，毒副作用可控。

3 未來的發(fā)展方向

3.1 克唑替尼治療MET 14外顯子跳躍突變的耐藥機(jī)制及其治療策略

3.1.1 耐藥機(jī)制 有3個病例報道研究克唑替尼治療MET 14外顯子跳躍突變的耐藥機(jī)制[26-28]。3例患者均為MET 14外顯子跳躍突變，一線或二線接受化療和局部放療，疾病進(jìn)展后接受克唑替尼治療直到疾病再次進(jìn)展，療效評價PR。重新進(jìn)行基因檢測，1例患者提示在原有MET 14外顯子跳躍突變D1010H的基礎(chǔ)上，新出現(xiàn)MET 19外顯子D1228N突變，還有1例患者發(fā)現(xiàn)原有的MET 14外顯子跳躍突變（D1010H）水平降低至10.9%，而MET Y1230C突變升至3.5%。另1例患者發(fā)現(xiàn)在原有MET 14外顯子跳躍突變基礎(chǔ)上，新發(fā)MET 19外顯子D1228N/H和Y1230H，同時出現(xiàn)3個突變。上述病例提示D1228和Y1230突變可能是MET 14外顯子跳躍突變患者對克唑替尼產(chǎn)生獲得性耐藥的主要原因。

3.1.2 耐藥后的治療策略 Klempner等[29]報道了1例65歲高加索男性NSCLC患者，Ia期手術(shù)，17個月后復(fù)發(fā)，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移和2個腦轉(zhuǎn)移病灶。對手術(shù)病理組織進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)MET 14外顯子跳躍突變，MET擴(kuò)增陰性，沒有其它驅(qū)動基因突變。對腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行SRS放療后，開始服用克唑替尼，4周后發(fā)生肝轉(zhuǎn)氨酶升高至4級，影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤緩解，但多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)氨酶降至1級后，開始服用卡博替尼60 mg每天，4周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶完全消失，肺部腫瘤持續(xù)縮小，肝轉(zhuǎn)氨酶保持正常值。該病例提示，在MET原發(fā)突變克唑替尼耐藥之后，卡博替尼是進(jìn)一步治療的選擇之一。

3.2 MET抑制劑聯(lián)合免疫治療 免疫治療已經(jīng)成為繼化療、放療、手術(shù)、靶向治療之后的又一種肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腫瘤突變負(fù)荷與pembrolizumab療效密切相關(guān)。有報道顯示，可以將腫瘤突變負(fù)荷作為抗原的替代標(biāo)志，當(dāng)抗原高表達(dá)時提示腫瘤負(fù)荷較高。在MET 14外顯子跳躍突變患者中，腫瘤突變負(fù)荷平均為6.9個突變/Mb，低于肺癌平均突變負(fù)荷10.7個突變/Mb，但高于EGFR-突變（平均4.5）和ALK+ NSCLC（平均2.8）。在EGFR突變和ALK+ NSCLC患者中，很少會同時伴有PD-L1表達(dá)。盡管在MET 14外顯子跳躍突變的患者中PD-L1表達(dá)水平目前還未知，但這些患者的平均腫瘤突變負(fù)荷高于EGFR+或ALK+ NSCLC患者，特別是在MET擴(kuò)增亞組中。這提示MET抑制劑聯(lián)合免疫治療治療可能會有一定的療效[30]。

4 小結(jié)

MET不僅是EGFR-TKI耐藥后的新靶點(diǎn)，亦是原發(fā)致癌驅(qū)動基因。針對MET通路異常激活的幾種形式，如何篩選出可能從MET抑制劑中獲益的患者群體，是目前面臨的主要挑戰(zhàn)。MET抑制劑在MET通路異常激活的患者中初顯成效，現(xiàn)在最被認(rèn)可的藥物是克唑替尼。但在克唑替尼耐藥之后，我們的治療手段就極其有限。如何應(yīng)對不可避免要產(chǎn)生的耐藥現(xiàn)象，需要更多的藥物臨床試驗和轉(zhuǎn)化研究給我們提供啟發(fā)。耐藥之后，需要再次行基因檢測，因此我們可以看到，在實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的過程中，分子檢測非常重要，貫穿了整個疾病的診治過程。未來，MET通路異常激活的NSCLC患者必將會獲得更好的療效和更長的生存期。