賈海明+張文權+米泰宇+謝峰

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡膽囊切除術患者應用加速康復外科技術對心理應激反應及生化指標的影響。 方法 選擇腹腔鏡膽囊切除術患者600例，將患者隨機分為ERAS組（n=300）和對照組（n=300）。ERAS組應用加速康復外科技術處理；對照組應用傳統(tǒng)治療理念處理。比較兩組患者入院時、術前1 h、術后24 h及術后72 h 的心理應激反應及生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，對恢復功能的影響及術后并發(fā)癥膽囊窩積液、膽漏、術后出血、腹腔感染、膽管損傷及中轉開腹發(fā)生率的影響，對住院時間、住院費用的影響。 結果 ERAS組和對照組相比較：入院時，心理應激反應及生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無明顯差異（P>0.05）；術前1 h，ERAS組心理應激反應低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平無明顯差異（P>0.05）。術后24 h及術后48 h，ERAS組心理應激反應低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；ALT、AST、DBIL、IBIL水平無明顯差異（P>0.05）；PAlb、Alb、BUN水平差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ERAS組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；ERAS組與對照組膽囊窩積液、膽漏、術后出血、腹腔感染發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），住院時間及住院費用差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 加速康復外科技術有助于降低患者的心理應激反應，改善營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，促進患者康復。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；加速康復；應激反應；生化指標

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）20-0013-05

[Abstract] Objective To observe the effect of accelerated rehabilitation surgery on psychological stress and biochemical indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 600 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into ERAS group（n=300） and control group（n=300）. ERAS group was treated with accelerated rehabilitation surgical technique. The control group was treated with traditional treatment concepts. The psychological stress response and the levels of ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h， 24 h and 72 h after surgery were compared. The effects on recovery function and postoperative complications such as gallbladder fissure fluid， bile leakage， postoperative bleeding， abdominal infection， bile duct injury and the incidence of open laparotomy between the two groups were compared. And the effects on hospital stay， hospitalization costs were analyzed. Results There were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the ERAS group and the control group at admission（P>0.05）. The psychological stress response in the ERAS was lower than that in the control groups（P<0.05）. And there were no significant differences in ALT， AST， DBIL， IBIL， PAlb， Alb and BUN between the two groups at preoperative 1 h（P>0.05）. After 24 hours and 48 hours after surgery， the psychological stress response in ERAS group was lower than that in control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time of the patients in the ERAS group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in gallbladder infusion， bile leakage， postoperative bleeding and the incidence of infection between the ERAS group and the control group.The differences in the hospitalization time and hospitalization cost were statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Accelerated rehabilitation surgery technique can help reduce the psychological stress response， improve the nutritional status and shorten the hospital stay. And it can also reduce the medical expenses and promote the rehabilitation of the patients.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Accelerated rehabilitation； Stress response； Biochemical index

膽囊結石是普外科或肝膽外科最常見的疾病之一，腹腔鏡膽囊切除術作為其首選的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱“促進術后恢復綜合方案”，指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后康復。加速康復外科技術主要通過圍手術期患者情志和身體兩方面的準備減少應激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳遞，加速患者術后的康復[1]。通過治療理念的改變，縮短住院時間，降低住院費用。住院時間的縮短是ERAS技術的一個重要指標，但臨床意義不單單局限于住院時間的縮短[2]。不良的心理應激反應能夠加重身體的應激狀態(tài)，對患者康復造成不利影響[3]，因此通過臨床干預，減輕患者心理和身體的應激反應，具有積極的臨床意義。

對腹腔鏡膽囊切除術患者應用ERAS技術，使用應激相關評估量表-應激反應問卷（stress reaction questionnaire，SQR）評估個體心理應激反應，比較對谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、前白蛋白（PAlb）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）的影響，探討圍手術期運用ERAS技術對腹腔鏡膽囊切除術患者的優(yōu)勢，為ERAS技術在臨床的應用提供理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2015年5月～2016年5月在我院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術的患者。入選標準：（1）膽囊結石診斷明確；（2）單純的膽囊結石并慢性膽囊炎的患者，排除急性發(fā)作病例；（3）排除既往有情志障礙者；（4）伴有其他合并癥的所有病例。查隨機數(shù)字表，按完全隨機原則將入選患者分為ERAS組和對照組。ERAS組與對照組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 方法

ERAS組圍手術期采用加速康復外科技術處理，傳統(tǒng)治療組圍手術期采用傳統(tǒng)治療理念處理。見表2。

采用應激相關評估量表-應激反應問卷（stress reaction questionnaire，SQR）評估個體心理應激反應的相應心身癥狀及程度，按心理應激理論的情緒反應（FER）、軀體反應（FPR）和行為反應（FBR）三方面，編制應激反應條目28項，以是、基本是、中等是、有點是、不是分別計1分、2分、3分、4分、5分。以條目總分（SR）表示應激反應程度，應激反應總分SR=FER+FPR+FBR。分別檢測兩組患者入院時、術前1 h、術后24 h及術后48 h 的ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平，并對患者的恢復情況及并發(fā)癥進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。取α=0.05，雙側檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ERAS組與對照組患者的心理應激反應比較

入院時，ERAS組與對照組心理應激反應比較，無明顯差異（P>0.05）。術前1 h，ERAS 組與對照組心理應激反應比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后24 h，ERAS 組與對照組心理應激反應比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后48 h，ERAS 組與對照組心理應激反應比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2 ERAS組與對照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較

入院時，ERAS組與對照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較，無明顯差異（P>0.05）。術前1 h，ERAS組與對照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN水平比較，無明顯差異（P>0.05）。術后24 h，ERAS組與對照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比較，無明顯差異（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后48 h，ERAS組與對照組患者ALT、AST、DBIL、IBIL水平比較，無明顯差異（P>0.05），PAlb、Alb、BUN水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3 ERAS組與對照組患者恢復情況比較

ERAS組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.4 ERAS組與對照組并發(fā)癥比較

ERAS組發(fā)生膽囊窩積液32例，膽漏1例，術后出血0例，腹腔感染0例，膽管損傷0例，中轉開腹2例；對照組發(fā)生膽囊窩積液37例，膽漏0例，術后出血1例，腹腔感染0例，膽管損傷0例，中轉開腹3例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

2.5 住院時間及住院費用比較

患者意識恢復后，ERAS組患者先喝少量溫水，然后進食少量流食并逐漸增加攝入量，最后過渡到低脂飲食，二便恢復正常后患者即可出院，住院時間明顯縮短，提高了床位周轉率并節(jié)省了醫(yī)療開支；對照組通氣通便后開始進食少量溫水，緩慢過渡至流食，待飲食、二便恢復正常出院。ERAS組住院時間（2.0±1.0）d，對照組住院時間（7.0±2.0）d。ERAS組住院費用（6900.0±800.0）元，對照組住院費用（8900.0±800.0）元，住院時間及住院費用比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表7。

3 討論

加速康復外科這一概念由2002年Henrik Kehlet等初次提出發(fā)展至今，已取得了飛速發(fā)展，2010年歐洲成立了ERAS學會，召開了多次國際性學術會議，并制定了ERAS的專家共識與指南[4-7]。最近幾年，加速康復外科技術在國內的應用與推廣已迅速邁入快車道，2015年我國成立了ERAS協(xié)作組，發(fā)布《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》[8]，在南京召開了第一屆ERAS全國大會，2016年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管中心成立了加速康復外科專家委員會，這標志著我國加速康復外科技術的推廣及普及將更規(guī)范更高效。

腹腔鏡膽囊切除術雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，但患者仍然對手術風險及并發(fā)癥存在擔憂，圍手術期心理應激反應明顯偏高，部分患者出現(xiàn)嚴重的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者圍手術期的生活質量及康復速度[9]。研究表明，心理應激反應過高可以導致冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心絞痛及心肌梗死、甚至猝死等不良事件的發(fā)生[10]，積極的心理安慰與疏導可以幫助患者穩(wěn)定情緒，降低應激反應[11]。加速康復外科技術充分考慮到了這一點，從患者入院時，即對患者進行充分的心理安慰與心理疏導，幫助患者適應醫(yī)院的環(huán)境，緩解不良情緒，具體措施包括：患者入院后醫(yī)護人員均給予熱情的接待，言語親切，與患者建立良好的互動，使患者盡快消除陌生感，并充分了解自己的病情及注意事項，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；向患者講解過度的應激反應對健康的危害，盡量讓患者保持樂觀，心情舒暢；向患者及家屬做健康宣教，糾正不良生活習慣，戒煙戒酒，呼吸功能鍛煉等。

本研究發(fā)現(xiàn)，剛入院時患者的心理應激反應及生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN大體位于同一基線，未見明顯差異。加速康復外科組的患者進行系統(tǒng)的心理指導，并且在術前給予抗焦慮藥加巴噴丁口服和鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮肌注，對照組患者不進行心理疏導，不給抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。所有研究對象均手術前1 d簽署手術知情同意書，手術前1 h檢測心理應激狀態(tài)及生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN，加速康復外科組心理應激反應明顯低于對照組，但兩組間生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無明顯差異。在入院初期，患者的注意力關注于完善各項檢查，多無暇考慮具體的手術細節(jié)，所以加速康復外科組與對照組患者心理應激反應未見明顯差異，生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN檢測結果也未見明顯差異。當各項術前檢查已完善，進入手術前準備階段時，兩組患者心理應激反應出現(xiàn)差異，心理應激反應差異有統(tǒng)計學意義，研究顯示系統(tǒng)的心理疏導輔助藥物治療，可以有效地減輕患者的心理應激狀態(tài)，但對生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN無明顯影響。手術完成后，應用長效局麻藥對手術切口周圍進行局部浸潤麻醉，患者意識恢復后自訴手術切口無疼痛，感覺無明顯不適感，麻醉完全清醒后，囑患者先喝少量溫水，無明顯不適后進食流食，給予口服止痛藥，加強疼痛管理。疼痛管理是ERAS技術的重要組成部分之一，患者反應良好。而對照組切口不用局麻，患者清醒后即開始自訴切口疼痛難忍，表情痛苦，術后不給予止痛藥物，待患者疼痛難耐時再給予鹽酸哌替啶肌肉注射。高效的疼痛管理，有效地緩解了加速康復外科組患者的應激反應。術后早期進水、進食、下地活動，促進了胃腸功能的蠕動，縮短了排氣排便時間，加速了全身血流動力學的恢復?；颊邿o痛、排氣排便、飲食如常，主觀感覺好，是患者最重要的體驗，能夠明顯降低應激反應，Lehofer M[12]研究也顯示，應激反應與疼痛之間具有顯著的相關性，應激反應可以加重疼痛，而減輕應激反應則能緩解疼痛[13]。ALT、AST、IBIL可以間接提示肝細胞的損傷，如果肝細胞損傷，則ALT、AST、IBIL均升高，除非發(fā)生大面積的肝細胞壞死，ALT、AST不會升高，甚至有可能降低，但IBIL會快速升高，發(fā)生酶膽分離現(xiàn)象，DBIL一般在膽道發(fā)生梗阻的時候升高比較明顯。應用加速康復外科技術，入院時、術前1 h、術后24 h和48 h，ERAS組與對照組ALT、AST、DBIL、IBIL無明顯差異，表明在行腹腔鏡膽囊切除術時加速康復外科技術的應用對ALT、AST、DBIL、IBIL無明顯影響，差異無統(tǒng)計學意義。PAlb、Alb、BUN入院時、術前1 h ERAS組與對照組無明顯差異，術后24 h及術后48 h差異有統(tǒng)計學意義，是因為PAlb、Alb、BUN對營養(yǎng)的供給反應特別敏感，所以早期就有明顯變化。研究表明[14-16]，當機體處于營養(yǎng)不良或亞臨床營養(yǎng)缺乏狀態(tài)時，機體的營養(yǎng)指標、免疫指標可出現(xiàn)各種異常的變化，表明早期進食，加強營養(yǎng)供應，能夠提高免疫力，促進康復[17，18]。ERAS組與對照組兩組間術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，證實了加速康復外科技術在在腹腔鏡膽囊切除術患者中應用的安全性。研究證實，加速康復外科技術提高了醫(yī)護質量，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生[19]。

胃腸道功能的快速康復是加速康復外科的核心機制之一[20]。本文重點討論了腹腔鏡膽囊切除術患者應用ERAS技術對心理應激反應及ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN等生化指標的影響，并討論了應激反應與生化指標ALT、AST、DBIL、IBIL、PAlb、Alb、BUN的關系，研究顯示，加速康復外科技術有助于降低患者的心理應激反應，改善營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，促進患者康復。影響患者應激反應及生化指標的相關因素有很多，本文未將眾多影響因素（如家庭成員間的關系是否和睦、手術時間的長短、麻醉過程中使用的藥品的種類及劑量、患者的胃腸道功能是否正常等）均納入研究范圍進行分析，這可以作為未來的一個研究方向，對多因素進行回歸分析，或實施ERAS技術干預后，探討患者的代謝、免疫、營養(yǎng)等相關指標的改善情況；針對不同的病種與手術，制定不同的ERAS路徑。今后，需要強調以病種為主導的ERAS路徑[21，22]。

[參考文獻]

[1] 黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2007， 14（2）：65-67.

[2] 黎介壽，江志偉.加速康復外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（1）：22-24.

[3] Karakoyun-Celik O，Gorken I，Sahin S，et al. Depression and anxiety levels in woman under follow-up for breast cancer：Relationship to coping with cancer and quality of life[J].Med Oncol，2010，27（1）：108-113.

[4] Mortensen K，Nilsson M，Slim K. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy：Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J]. Br J Surg， 2014，101（10）：1209-1229.

[5] Mortensen K，Nilsson M，Slim K，et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery： Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J].Clin Nutr，2012，31（6）：783-800.

[6] Nygren J，Thacker J，Carli F. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery：Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J]. Clin Nutr，2012，31（6）：801-816.

[7] Lassen K，Coolsen MM，Slim K. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy：Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J]. Clin Nutr，2012，31（6）：817-830.

[8] 中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組. 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：841-843.

[9] Baumeister H，Haschke A，Munzinger M，et al. Inpatient and outpatient costs in patients with coronary artery disease and mental disorders a systematic review[J].Biopsychosoc Med，2015，9（1）：11.

[10] 吳姬敏，勵靈玉，林文娟，等.心理干預對冠心病合并抑郁患者的效果觀察[J].護理與康復，2012，11（3）：284-285.

[11] 徐威，張春霞. 護理心理干預對冠心病擇期介入患者焦慮抑郁的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2014， 24（4）：448-452.

[12] Lehofer M，Liebmann PM，Moser M，et al.Nervousness and pain sensitivit：A positive correlation[J]. Psychiatry Rcs，1998，79（1）：151-153.

[13] Sternbach RA. The psychology of pain[M]. New York：Raven Press，1971：1-10.

[14] Patrick DW，Ronald M. Textbook of pain[M]. New York：Churchill Livingstone，2001：6929-6949.

[15] Means-Christensen AJ，Roy-Byrne PP，Sherbourne CD，et al. Relationships among pain，anxiety，and depression in primary care[J]. Depress Anxiety，2008，25（7）：593-600.

[16] Max MB，Wu T，Alias SJ，et al. A clinical genetic method to identify mechanisms by which pain causes depression and anxiety[J]. Mol Pain，2006，19（2）：14.

[17] Eom CS，Shin DW，Kim SY，et al. Impact of perceived social support on the mental health and health-related quality of life in cancer patients：Results from a nationwide，multicenter survey in South Korea[J]. Psychooncology，2012，26（7）：31-33.

[18] Queenan JA，F(xiàn)eldman-Stewart D，Brundage M，et al. Social support and quality of life of prostate cancer patients after radiotherapy treatment[J]. Eur J Cancer Care（Engl），2010，19（2）：251-259.

[19] Luszczynska A，Pawlowska I，Cieslak R，et al. Social support and quality of life among lung cancer patients：A systematic review[J]. Psychooncology，2012，25（10）：3218-3226.

[20] 江志偉，黎介壽. 規(guī)范化開展加速康復外科幾個關鍵問題[J].中國實用外科雜志，2016，36（1）：44-46.

[21] Kehlet H. Enhanced recovery after surgery （ERAS）：Good for now，but what about the future？[J]. Can J Anaesth，2015， 62（2）：99-104.

[22] 蘆霞，賈海明，米泰宇. 快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者焦慮指數(shù)及應激指標的影響[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：308-312.

（收稿日期：2017-03-18）