朱宏斌，任國文，雷志剛，王 濤，李 帥

·短篇論著·

頸前路鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)或椎間融合器在頸椎前路減壓融合中的應(yīng)用

朱宏斌，任國文，雷志剛，王 濤，李 帥

目的 探討頸前路鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)或椎間融合器(cage)內(nèi)固定在治療頸椎創(chuàng)傷、脊髓型頸椎病等疾病中的作用和療效。方法 回顧分析2008年6月～2015年6月采用頸前路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨或椎間融合器(cage)植骨治療的47例患者的臨床資料，其中頸椎骨折28例，脊髓型頸椎病17例，頸椎滑脫9例，后縱韌帶骨化2例。男性28例，女性19例；年齡22～69歲，平均50.2歲。結(jié)果 本組47例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均18個(gè)月；植骨均已融合，無內(nèi)固定物松動(dòng)，頸椎生理曲度存在，無椎間高度的丟失?；颊呱窠?jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，JOA評(píng)分術(shù)前為7.6(3.3～10.9)分，術(shù)后6個(gè)月為10.8(7.5～14.9)分，改善率為(57.8±9.7)%；術(shù)后12個(gè)月為11.2(7.9～15.4)分，改善率為(59.8±9.5)%；術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。影像學(xué)檢查38例(80.1%)植骨患者植骨融合情況，結(jié)果顯示無內(nèi)固定物松動(dòng)，頸椎生理曲度存在，無椎間高度的丟失。術(shù)后6個(gè)月47例全部植骨融合。結(jié)論 頸前路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨或椎間融合器(cage)植骨，術(shù)后可即刻獲得穩(wěn)定，無需行石膏外固定，明顯提高了植骨融合率。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，具有顯著的優(yōu)越性。

頸椎； 鋼板； 鈦網(wǎng)； 內(nèi)固定； 融合器

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，頸椎創(chuàng)傷及脊髓型頸椎病呈逐年上升趨勢(shì)，頸椎前路減壓植骨融合在治療這類疾病方面發(fā)揮了重要作用，是被廣泛接受和采用的手術(shù)方式，但在實(shí)際應(yīng)用中仍有如存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，由于缺乏堅(jiān)強(qiáng)的固定，植骨不融合發(fā)生率高等不足。筆者醫(yī)院自2008年6月～2015年6月采用山東威高骨科材料股份有限公司的頸前路鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨或椎間融合器(cage)植骨治療頸椎創(chuàng)傷及脊髓型頸椎病47例，取得了滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析2008年6月～2015年6月收治的頸前路鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)或椎間融合器(cage)內(nèi)固定治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行單純前路手術(shù)者；(2)采用鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)或椎間融合器內(nèi)固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未手術(shù)、單純后路或前后路聯(lián)合手術(shù)者。本組共47例，男性28例，女性19例；年齡22～69歲，平均50.2歲。頸椎骨折19例、頸椎滑脫9例、脊髓型頸椎病17例、后縱韌帶骨化2例。

2 手術(shù)方法

頸椎骨折及滑脫者9例行枕頜帶牽引，19例行顱骨牽引先行復(fù)位。所有患者在病情許可下及早手術(shù)減壓。患者仰臥位，肩部墊高，頸叢阻滯麻醉，右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口；沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入，顯露病變椎體及上下正常頸椎，于椎間隙插入椎間定位針頭，C型臂X線機(jī)透視，定位準(zhǔn)確后在頸長肌中間椎間盤中心切除椎間盤及刮除上下終板軟骨；取髂骨填塞于椎間融合器，植于椎間后，前路上鋼板固定。對(duì)于因創(chuàng)傷所致碎裂椎體，行椎體全切或次全切減壓，以刮匙和咬骨鉗逐步去除頸髓前方致壓物如后突骨塊、碎裂的椎體、破損的椎間盤組織等，減壓范圍向后深達(dá)后縱韌帶，兩側(cè)至頸長肌外緣，同時(shí)刮除上下椎體終板。撐開器撐開使之恢復(fù)正常椎體高度，根據(jù)切除椎體的長度，剪取合適的鈦網(wǎng)，將減壓切除的椎體碎骨塊修剪后填塞于鈦網(wǎng)中，置入缺損間隙，去除撐開器使鈦網(wǎng)嵌緊，選取長度合適的前路鋼板固定。術(shù)中透視位置滿意后，仔細(xì)止血沖洗切口后留置皮片引流，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48h拔除傷口引流管，行霧化吸入3d，常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及皮質(zhì)激素3～5d，帶頸托保護(hù)4～8周，指導(dǎo)下功能鍛煉。

4 療效指標(biāo)

患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算出術(shù)后改善率。術(shù)后改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。JOA評(píng)分和改善率以±s表示，并采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組無術(shù)中死亡，手術(shù)時(shí)間為80～120min，術(shù)中出血量為100～220mL，住院時(shí)間為6～14d。所有切口均一期愈合，術(shù)中無脊髓、血管、氣管、食管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后咽痛3例，頑固性呃逆1例。47例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后3～5d，1、3、6個(gè)月分別攝頸椎正側(cè)位X線片，結(jié)果顯示，鋼板、鈦網(wǎng)及椎間融合器(cage)位置良好(圖1、2)，患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。JOA評(píng)分：術(shù)前為3.3～10.9(7.6±1.9)分，術(shù)后6個(gè)月為7.5～14.9(10.8±2.0)分，改善率為(57.8±9.7)%；術(shù)后12個(gè)月為7.9～15.4(11.2±1.5)分，改善率為(59.8±9.5)%；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前水平(術(shù)后6個(gè)月vs. 術(shù)前：t=4.08,P<0.05，術(shù)后12個(gè)月vs. 術(shù)前：t= 5.96,P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.171,P>0.05),見表1。術(shù)后3個(gè)月植骨38例(80.1%)患者植骨融合，術(shù)后6個(gè)月47例全部植骨融合。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查所有患者無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，頸椎生理曲度、椎間隙高度無丟失。

表1 47例患者術(shù)前與術(shù)后JOA評(píng)分和改善率比較

與術(shù)前比較：①t=4.08,P<0.05；與術(shù)前比較：②t=5.96,P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較：③t=0.171,P>0.05

a b c

圖1 患者男性，43歲，交通事故致C5、6椎體滑脫。a.術(shù)前MRI示C5～6椎體滑脫，脊髓受壓明顯；b、c.頸前路復(fù)位椎間融合器 植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)后，頸椎正側(cè)位X線片示椎間融合器及鋼板位置良好

a b c d

圖2 患者女性，31歲，高處墜落致C5椎體骨折。a、b.術(shù)前X線片示C5椎體骨折；c、b.頸前路減壓鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)后， 頸椎正側(cè)位X線片示鈦網(wǎng)及鋼板位置正常

討 論

頸椎前路手術(shù)主要解決頸椎前方因素導(dǎo)致的脊髓壓迫，其治療目的是解除脊髓或神經(jīng)根的壓迫，重建頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)并維持頸椎的穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，其中獲得牢固的穩(wěn)定性和骨性融合對(duì)于頸椎創(chuàng)傷尤為重要[1]。手術(shù)效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)：脊髓是否得到徹底減壓，恢復(fù)了正常的標(biāo)準(zhǔn)椎間隙高度和頸椎的生理曲度，恢復(fù)了與脊髓相適應(yīng)的容量和形態(tài)；是否創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥最少；術(shù)后功能是否有較好恢復(fù)，且為持久的療效[2]。

頸椎前路手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：體位適宜，減少翻動(dòng)，從而避免加重?fù)p傷；入路創(chuàng)傷小，顯露直接，減壓徹底；能即刻建立頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性；手術(shù)出血少，植骨床血供豐富，利于融合[3-4]。自20世紀(jì)60年代開展后被接受并廣泛應(yīng)用，但僅行頸椎前路植骨融合術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，由于缺乏堅(jiān)強(qiáng)的固定，植骨不融合發(fā)生率高，單節(jié)段達(dá)26%，三節(jié)段可高達(dá)44%～54%[5]。而頸椎前路釘板系統(tǒng)能有效地提高固定節(jié)段的穩(wěn)定性，利于植骨的融合，同時(shí)鋼板能夠防止移植骨塊的移位；可維持頸椎的椎間高度和生理弧度，在頸椎屈曲時(shí)起到支撐作用，后伸時(shí)起到張力帶的作用，目前已被廣泛應(yīng)用于頸椎創(chuàng)傷、頸椎退變性疾病以及頸椎腫瘤等治療中，眾多文獻(xiàn)報(bào)道其療效均得到肯定[6-7]。

本組對(duì)于創(chuàng)傷所致的椎體碎裂及椎體不穩(wěn)和(或)廣泛椎管狹窄以及合并連續(xù)性后縱韌帶骨化超過3個(gè)以上椎間隙的病例，行椎體全切或次全切減壓，鈦網(wǎng)植骨、頸前路鋼板固定。但鈦網(wǎng)植骨也可能出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，鈦網(wǎng)的高強(qiáng)度導(dǎo)致產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)而影響骨愈合；如果鈦網(wǎng)放置不良，其銳利的邊緣對(duì)軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害等問題。筆者經(jīng)驗(yàn)是操作時(shí)應(yīng)注意：術(shù)中減壓徹底，切除所有可能導(dǎo)致壓迫椎管的骨折塊、椎間盤組織；切除后要認(rèn)真觀察減壓效果，確保手術(shù)的安全性及手術(shù)效果。術(shù)中鋼板及鈦網(wǎng)的選擇，應(yīng)根據(jù)骨折創(chuàng)傷情況及影像學(xué)檢查結(jié)果在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備；術(shù)中應(yīng)注意對(duì)頸椎生理曲度及椎間高度進(jìn)行徹底恢復(fù)。對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行裁剪時(shí)，應(yīng)修剪成前緣略高于后緣的斜坡形，這樣既恢復(fù)了頸椎的生理曲度，同時(shí)可防止鈦網(wǎng)滑入椎管而造成損害。同時(shí)對(duì)與鈦網(wǎng)接觸的終板要刮除終板軟骨，以骨面出現(xiàn)滲血為止，這樣既保持了終板的完整性，又增加了終板與鈦網(wǎng)的接觸面積。放置鋼板要將鋼板置于正中，這樣鋼板與椎體貼附性更好，可減少手術(shù)后的不適感，術(shù)中可通過透視進(jìn)行調(diào)整，但調(diào)整次數(shù)要少，以免術(shù)后出現(xiàn)鋼板松動(dòng)。

頸椎穩(wěn)定的重建在于椎體的融合，頸前路鋼板除了固定融合節(jié)段外還可對(duì)維持椎間高度起到支撐作用，避免鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)陷入和損傷食道，又可有效避免鈦網(wǎng)滑脫所造成的嚴(yán)重后果，彌補(bǔ)了單獨(dú)使用鈦網(wǎng)在頸椎后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定現(xiàn)象，使各個(gè)方向的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)。多節(jié)段椎體融合可獲取足夠的植骨材料，聯(lián)合應(yīng)用鈦網(wǎng)可避免取自體髂骨，也避免了因取自體髂骨而產(chǎn)生的不適癥狀及并發(fā)癥等。鈦網(wǎng)植骨比大塊植骨可獲得更多的松質(zhì)骨與周邊骨的接觸面積，更有利于植骨融合。

對(duì)于脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸椎不穩(wěn)并伴有神經(jīng)癥狀者，本組行頸前路椎間盤切除椎間融合器植骨融合鋼板固定術(shù)。該手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、椎體骨質(zhì)保留多，術(shù)后即刻穩(wěn)定性較好、融合快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以避免椎體次全切除后長節(jié)段鋼板固定的缺點(diǎn)。目前的椎間融合器有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)設(shè)計(jì)合理，外形前高后低，可恢復(fù)頸椎生理前凸；(2)表面弧度與終板一致，其壁上的多孔有利于周圍椎體骨質(zhì)長入，較好地解決了頸椎手術(shù)所需的早期穩(wěn)定和后期骨融合的基本要求，其融合率明顯高于傳統(tǒng)的取髂骨椎體間融合術(shù)；(3)表面防滑設(shè)計(jì)，植入后即刻穩(wěn)定性好；(4)體積小、強(qiáng)度高、耐磨、無磁性、彈性模量介于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間，具有良好的抗腐蝕性和生物相容性。但在臨床應(yīng)用中也有相應(yīng)的并發(fā)癥，如頸髓及神經(jīng)根的損傷、植骨不融合、椎間融合器松動(dòng)或塌陷以及相鄰活動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)退變。筆者體會(huì)：術(shù)中操作輕柔，仔細(xì)解剖，避免對(duì)神經(jīng)的直接損傷；椎間融合器型號(hào)選擇及安放位置合適，注意患者骨質(zhì)情況，不能過度處理終板等。

雖然頸前路鋼板的應(yīng)用有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些如鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂，螺釘置入椎間隙、螺釘置入過深致脊髓損傷以及食道穿孔等與鋼板有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5%[8]。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中根據(jù)C型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位；鋼板放置在雙側(cè)頸長肌正中并爭(zhēng)取一次成功，因反復(fù)置入取出會(huì)引起螺釘松動(dòng)；選擇長寬合適的鋼板，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)放棄內(nèi)固定；術(shù)后頸托制動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免頸椎過度活動(dòng)。本組病例術(shù)后鋼板、鈦網(wǎng)及椎間融合器位置良好，術(shù)后3個(gè)月植骨融合，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，頸椎生理曲度正常、椎間隙高度無丟失。

總之，頸前路鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)或椎間融合器可獲得滿意復(fù)位和即刻穩(wěn)定性重建，有利于神經(jīng)的恢復(fù)，其良好的即刻穩(wěn)定性和張力負(fù)荷作用，使融合節(jié)段更有利于植骨融合，融合率也有大幅度提高。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Application of anterior cervical plate with titanium mesh or cage in anterior cervical decompression and fusion

ZHUHong-bing1,RENGuo-wen1,LEIZhi-gang1,WANGTao1，LIShuai2
(1.Department of Orthopedics，Xi’an Gaoxin Hospital，Xi’an 710075，China; 2.Department of Orthopaedics,The Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ankang 725000,China)

Objective To explore the function and efficacy of anterior cervical plate with titanium mesh or cage in the treatment of cervical spine trauma,cervical spondylosis and other diseases. Methods The clinical data of 47 cases [28 males and 19 females with an average age of 50.2 (22-69) years] from Jun. 2008 to Jun. 2015 treated by anterior cervical plate with titanium mesh or cage for cervical spine trauma,cervical spondylosis and other diseases was retrospectively analyzed. Among these cases,28 cases were cervical spine trauma,17 cases were cervical myelopathy,9 cases were cervical spondylolisthesis and 2 cases were ossification of the posterior longitudinal ligament. Results All 47 patients were followed up for 10 to 24 months (18 on average). Patients

neural functional recovery to different extent. The JOA scores of preoperative,6 months after the operation and 12 months after the operation were 7.6(3.3-10.9),10.8(7.5-14.9,and 11.2(7.9～15.4),respectively. There were significant differences between preoperatively and postoperatively (P<0.05). The recovery rates at 6 and 12 months after the operation were (57.8±9.7)% and (59.8±9.5)%,respectively,without significant difference (P>0.05). There was no loosening of the internal fixation,the physiological curvature of the cervical vertebrae existed,and no loss of the intervertebral height happened. All patients with bone graft achieved fusion.Conclusion Application of anterior cervical plate with titanium mesh or cage has significant advantages,which can immediately achieve stability after surgery with no demand of external fixation. It significantly improves the fusion rate with simple operation and few complications.

cervical vertebra; plate; titanium mesh; internal fixation; fusion cage

710075 西安，西安高新醫(yī)院骨科(朱宏斌，任國文，雷志剛，王濤)； 725000 陜西，安康市中醫(yī)院骨二科(李帥)

李帥，E-mail:1140365193@qq.com

1009-4237(2017)06-0447-04

R 681.55

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.012

2016-04-05；

2016-08-10)