石 勇，陳子健，洪澤亞，趙文平

累及矢狀面與冠狀面Pilon骨折的治療效果分析

石 勇，陳子健，洪澤亞，趙文平

目的 探討應(yīng)用前側(cè)或內(nèi)側(cè)鋼板治療累及矢狀面與冠狀面Pilon骨折的臨床療效。方法 收集2005～2015年收治的成人脛骨Plilon骨折患者68例，根據(jù)Rüedi-Allg?wen分型，選擇25例Ⅲ型患者進(jìn)行治療。其中男性20例，女性5例；年齡19～54歲，平均38.4歲。左側(cè)5例，右側(cè)20例；受傷至手術(shù)時(shí)間為7～15d，平均(10.2±3.4)d。對(duì)有腫脹情況的患者進(jìn)行脫水或抬高患肢等手段進(jìn)行消腫，并做好防護(hù)措施，待腫脹完全消退及皮膚出現(xiàn)皺折后立即手術(shù)，所有患者均接受手術(shù)和康復(fù)治療。結(jié)果 對(duì)25例患者進(jìn)行6～16個(gè)月的隨訪，平均隨訪(10.3±2.8)個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為2～5個(gè)月，平均(3±1.5)個(gè)月。采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)療效，25例患者優(yōu)20例、良2例、可3例。術(shù)后并發(fā)癥包括延遲愈合1例、關(guān)節(jié)退行性變8例和皮膚淺表壞死3例，無(wú)感染病例、無(wú)創(chuàng)面不愈合、無(wú)內(nèi)固定失效病例。結(jié)論 正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)軟組織情況、骨折累及平面靈活選擇固定方式是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

Pilon骨折； 固定術(shù)； 接骨板； 矢狀面； 冠狀面

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其部分腳踝關(guān)節(jié)會(huì)承受較大負(fù)重，是骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，不僅因其本身為累及關(guān)節(jié)面的脛骨干骺端的粉碎性骨折，而且并發(fā)癥及合并傷的治療也很困難。其斷裂的評(píng)定是通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描、評(píng)估皮膚和軟組織損傷來(lái)確定，在手術(shù)治療過(guò)程中，需優(yōu)先考慮軟骨組織損傷。Pilon骨折治療手段主要有關(guān)節(jié)牽伸、連續(xù)關(guān)節(jié)重建和關(guān)節(jié)軸校正以及早期非負(fù)重關(guān)節(jié)松動(dòng)等[1]。為深入認(rèn)識(shí)該類損傷，筆者對(duì)近些年救診的嚴(yán)重Pilon骨折患者進(jìn)行了隨訪，擬從手術(shù)時(shí)機(jī)與方法、骨折分型等方面對(duì)術(shù)后療效的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而確定治療該損傷的最佳手段。

臨床資料

1 一般資料

對(duì)2005～2015年收治的成人脛骨Plilon骨折患者68例，根據(jù)Rüedi-Allg?wen分型，選擇25例Ⅲ型患者。其中男性20例，女性5例；年齡19～54歲，平均38.4歲。左側(cè)5例，右側(cè)20例；受傷至手術(shù)時(shí)間為7～15 d，平均(10.2±3.4)d。致傷原因：高處墜落傷38例、道路交通傷22例，運(yùn)動(dòng)傷2例。排除開放性骨折、高能量損傷所致骨筋膜室綜合征、病理性骨折或其他影響踝關(guān)節(jié)功能的骨折、隨訪時(shí)間<6個(gè)月或缺少后續(xù)信息的患者等。

2 術(shù)前處理

對(duì)于有明顯壓縮性骨折及腫脹的患者，入院后首先給予跟骨關(guān)節(jié)牽引，壓縮不嚴(yán)重的患者用石膏托固定。術(shù)前對(duì)患者行踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位拍片和CT 掃描，確定是否為骨折累及矢狀面或冠狀面骨型(見圖1)；制定完善的復(fù)位、固定計(jì)劃；按照患者軟組織恢復(fù)情況判斷是否適合手術(shù)[2]，對(duì)有腫脹情況的患者進(jìn)行脫水或抬高患肢等手段進(jìn)行消腫，并做好防護(hù)措施，待腫脹完全消退及皮膚出現(xiàn)皺折后立即安排手術(shù)，手術(shù)時(shí)間傷后7～15d。

3 手術(shù)方法

患者全身麻醉，仰臥位，行腓骨后外側(cè)縱行切口，復(fù)位腓骨骨折后用1/3管形或解剖鋼板固定，以保證正常腓骨的長(zhǎng)度，有利于脛骨的復(fù)位，糾正下肢的力線。同時(shí)，還可利用該切口用復(fù)位空心釘對(duì)后踝進(jìn)行固定，行小腿前內(nèi)側(cè)切口，弧向內(nèi)側(cè)，保護(hù)骨膜、切開關(guān)節(jié)囊，使得脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面暴露，以距骨關(guān)節(jié)面為參照點(diǎn)，盡量保持脛骨關(guān)節(jié)面的平整。手術(shù)過(guò)程中要對(duì)患者的血管、神經(jīng)組織及周圍肌腱進(jìn)行保護(hù)，術(shù)中有時(shí)需將前踝骨塊翻開，暴露塌陷關(guān)節(jié)面。所有病例均行同種異體骨植骨并壓實(shí)，后踝、內(nèi)踝以及下脛腓關(guān)節(jié)骨折塊復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，待鋼板固定后決定是否空心釘固定或保留克氏針。術(shù)中冠狀面骨折采用前外側(cè)L型鎖定鋼板，矢狀面骨折采用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，盡量微創(chuàng)置入。

4 術(shù)后處理

術(shù)后可通過(guò)抬高患者肢體，用鎮(zhèn)痛泵減少其疼痛；使用抗生素3d，采用甘露醇、七葉皂甙鈉脫水，活血藥物治療，局部燈烤，調(diào)整室溫至25℃，觀察患肢末端血運(yùn)，不使用石膏，早期開始足踝背伸跖屈鍛煉。根據(jù)患者的骨折愈合及康復(fù)情況，逐步增加鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后2個(gè)月拍X線片確定骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

結(jié) 果

25例患者均獲得6～16個(gè)月的隨訪，平均(10.3±2.8)個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為2～5個(gè)月，平均(3±1.5)個(gè)月。1例患者出現(xiàn)切口淺表感染,經(jīng)換藥后切口愈合；未出現(xiàn)骨折固定后再移位,內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)延遲愈合，骨折愈合良好，且未出現(xiàn)骨折固定后再移位,斷裂等情況。按照Mazur等[3]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估：優(yōu)20例、良2例、可3例，優(yōu)良率達(dá)88%。術(shù)后并發(fā)癥包括延遲愈合1例和關(guān)節(jié)退行性變8例，無(wú)感染病例、無(wú)創(chuàng)面不愈合與無(wú)內(nèi)固定失效病例。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致傷。a、b.術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線片及CT正位片呈波及矢狀面走形；c.手術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片呈冠狀面走形;d、e.術(shù)后3d踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片

討 論

Pilon骨折主要是脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上干骺端骨折，呈現(xiàn)有不同程度的粉碎性關(guān)節(jié)軟骨損傷。此種程度的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)往往與骨折復(fù)位程度有密切關(guān)系。III型骨折在治療上爭(zhēng)議最多的是手術(shù)時(shí)間和對(duì)骨折固定方式的選擇。早前Rüedi和Allg?wer[4]根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折移位程度將Pilon骨折進(jìn)行分型，主要針對(duì)于脛骨骺端和踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行了評(píng)價(jià)。Ⅲ型Pilon骨折為累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。另外，Topliss等[5]根據(jù)CT檢查結(jié)果，將Pilon骨折分為兩大類，第一類主要為骨折線位于冠狀面的骨折，第二類主要為骨折線呈矢狀L面的骨折，這有助于醫(yī)生手術(shù)時(shí)對(duì)內(nèi)植物及固定方式的選擇。Pilon骨折的主要骨折線位于冠狀面，大多為低能量暴力所致, 干骺端壓縮常不嚴(yán)重。有研究表明，CT對(duì)Pilon骨折分型更準(zhǔn)確，特別對(duì)于Ⅲ型骨折有很好的判斷[6]。采用脛骨前方和內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定，復(fù)位和固定可通過(guò)單一脛骨前內(nèi)切口完成，為多平面三維立體固定，避免雙側(cè)螺釘?shù)慕徊娓蓴_。此種方式可有效地穩(wěn)定冠狀面以及矢狀面上移位的骨塊，并可有效防止固定后的再次移位。選擇此種固定方式可促進(jìn)骨折后的愈合，并有助于踝關(guān)節(jié)早期鍛煉及脛骨功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，所有患者術(shù)后進(jìn)行功能康復(fù)活動(dòng)時(shí)均未出現(xiàn)繼發(fā)性骨折移位及內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。手術(shù)成功的前提條件在于軟組織對(duì)手術(shù)的耐受性[7-8]，應(yīng)在腫脹消退、側(cè)枝循環(huán)建立后開始手術(shù)。同時(shí)還需保證患者肢體力線、旋轉(zhuǎn)畸形均已矯正才可進(jìn)行鋼板固定，并需對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折進(jìn)行一定的整理與固定。后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)切口能很好暴露骨折端，應(yīng)盡可能微創(chuàng)操作，遠(yuǎn)離骨折部小切口置入螺釘[9]。本組病例均為閉合損傷，避免術(shù)后切口周圍壞死尤為關(guān)鍵。術(shù)中均切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，緊密植骨，術(shù)后不需石膏固定[10]。內(nèi)踝骨折塊及矢狀面上分離的小骨塊前方放置鋼板若無(wú)法有效固定，需單獨(dú)采用拉力螺釘進(jìn)行固定。

筆者認(rèn)為，復(fù)雜Pilon骨折可根據(jù)冠狀面及矢狀面進(jìn)行分型，且可通過(guò)前側(cè)及內(nèi)側(cè)鋼板固定的方式進(jìn)行治療，有利于患者早期對(duì)關(guān)節(jié)功能的鍛煉以及盡早的康復(fù)。

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(本文編輯： 黃小英)

Analysis of the therapeutic effect of Pilon fractures involving sagittal and coronal plane

SHIYong,CHENZi-jian,HONGZe-ya,ZHAOWen-ping
(Department of Orthopedics,Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine,Wuhan 430015,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of the application of the anterior or medial plate in the treatment of Pilon fracture involving sagittal plane and coronal plane. Methods From 2005 to 2015,68 adult patients with tibial Pilon fractures were collected in our hospital,and 25 patients which belonged to type Ⅲ were chosen to receive treatment according to the Rüedi-Allg?wen typing. There were 20 males and 5 females,aged from 19 to 54 years with an average of 38.4 years. There were 5 cases on the left side and 20 cases on the right side. From getting injured to having surgery,the patient experienced 7-15 d with an average of (10.2±3.4) d. In patients with swelling symptoms,good protective measures like dehydration,elevation limb and other means were taken to reduce swelling. After the swelling completely subsided and skin wrinkled,the patients immediately

surgery. Finally all patients underwent surgery and rehabilitation. Results Twenty patients were followed up for 6-16 months with an average of (10.3±2.8) months. Fracture healing time was 2 to 5 months with an average of (3±1.5) months. Mazur scoring system was used to evaluate the surgical outcome. There were 20 excellent cases,2 good cases,and 3 fair cases. Postoperative complications included 1 case of delayed healing,8 cases of joint degeneration and 3 cases of superficial necrosis of the skin,but there was no infection case,no wound nonunion or internal fixation failure cases. Conclusion The key point of achieving good surgical results is to choose the correct timing of surgery and flexible fixed mode according to the soft tissue and the fracture-involved plane.

Pilon fractures; fixation; bone plate; sagittal plane; coronal plane

430015 武漢，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科

·短篇論著·

1009-4237(2017)06-0460-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.016

2016-06-17；

2016-10-08)