徐 燕，魏 波，李佳怡，蔣逸秋，王黎明

關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶的療效分析

Effect analysis of anterior cruciate ligament reconstruction with four-stranded hamstring tendon under arthroscope

徐 燕，魏 波，李佳怡，蔣逸秋，王黎明

對65例關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶的患者，以微孔紐扣鋼板懸吊固定作為手術(shù)方式并分析治療效果。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的彈響、交鎖等臨床表現(xiàn)以及浮髕試驗(yàn)等體格檢查陽性率明顯下降，IKDC2000評(píng)分與術(shù)前對比明顯上升，與術(shù)前對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。四股腘繩肌肌腱可行重建術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對患者的傷害小，且手術(shù)效果好。

膝關(guān)節(jié)；交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；重建術(shù)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是最常見、最易形成的膝關(guān)節(jié)損傷類型，可嚴(yán)重危害患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)能力以及生活質(zhì)量等。四股腘繩肌肌腱重建術(shù)，尤其是在關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)方式，引起了廣大關(guān)注[1]。本文旨在研究關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶的臨床價(jià)值，分析其對患者的功能、穩(wěn)定性等方面的改善效果。

臨床資料

1 一般資料 本文以統(tǒng)計(jì)學(xué)抽簽的方式選擇2012年1月～2015年1月收治的65例患者，隨機(jī)性較高，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高，其中男性41例，女性24例；年齡22～61歲，平均40.6歲。左膝43例，右膝22例。所選擇的患者均采用核磁共振明確診斷為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，且均行關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，均有彈響、交鎖及打軟腿等臨床表現(xiàn)，浮髕試驗(yàn)、Lachman征、前抽屜試驗(yàn)等均陽性。

2 方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。(1)肌腱準(zhǔn)備：為減少出血，在患肢上部采用止血帶將其壓迫止血，經(jīng)常規(guī)消毒、鋪巾后，關(guān)節(jié)鏡觀察、了解傷情，制定手術(shù)方式[2]。病情了解后恢復(fù)患肢血運(yùn)，同時(shí)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作為肌腱取出部位，切口長2～3cm，在此處采用取腱器套取的方法將股薄肌和半腱肌肌腱取出，折疊為四股后以70N的力量預(yù)張6min，經(jīng)生理鹽水保護(hù)后用于重建前交叉韌帶[3]。(2)韌帶準(zhǔn)備：去除損傷的前交叉韌帶，并根據(jù)半月板損傷程度將其去除、縫合、修復(fù)等。(3)重建：采用止血帶減少血運(yùn)，在關(guān)節(jié)鏡下完成脛骨隧道的打通。首先定位，部位選擇在前交叉韌帶脛骨附著區(qū)中心點(diǎn)，隧道直徑大小根據(jù)肌腱大小而定[4]。左右膝的股骨隧道部位稍有差別，左膝為1:30方向，右膝為10:30方向，深度在25mm左右，所有隧道均在屈膝90°的情況下完成[5]。重建的方式為將準(zhǔn)備好的肌腱通過脛骨隧道-關(guān)節(jié)內(nèi)-股骨隧道，并反向牽拉肌腱，將反向的肌腱固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)處，重建完成后屈膝關(guān)節(jié)30°，查看膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和固定情況，若固定滿意牢靠，則關(guān)閉切口手術(shù)結(jié)束。

3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下恢復(fù)主動(dòng)屈膝功能鍛煉，直至完全恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。隨訪期間行X線片及MRI檢查，并了解患者膝關(guān)節(jié)的強(qiáng)響、交鎖及打軟腿等臨床表現(xiàn)以及浮髕試驗(yàn)、Lachman征、前抽屜試驗(yàn)等體格檢查，及術(shù)后IKDC2000評(píng)分，均與術(shù)前情況進(jìn)行對比。制定調(diào)查問卷，在術(shù)后最后一次隨訪時(shí)調(diào)查患者對本次治療的滿意程度。

5 結(jié)果

5.1 治療效果分析 患者均獲隨訪，時(shí)間為1～3年。最后一次隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的彈響、交鎖等臨床表現(xiàn)以及浮髕試驗(yàn)等體格檢查陽性率明顯下降，與術(shù)前對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后IKDC 2000評(píng)分與術(shù)前對比明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

5.2 患者滿意度分析 患者均得到1～3年的隨訪。最后一次隨訪時(shí)，根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果顯示，共有61例患者對本次治療滿意，滿意率高達(dá)93.85%，表明手術(shù)效果好，患者痛苦少。典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后治療效果分析

a b c d

圖1 患者男性，33歲，因訓(xùn)練致左膝疼痛伴活動(dòng)受限3d入院，體格檢查和MRI檢查后確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶。a.術(shù)前MRI示前交叉韌帶全部斷裂;b.術(shù)后X線片示骨位置良好；c.術(shù)后1年MRI示韌帶成活良好;d.術(shù)后1年患者活動(dòng)自如

討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的發(fā)生率正在逐年攀升，其與交通條件越來越差、錯(cuò)誤的鍛煉等密不可分，也與前交叉韌帶所在位置及形成物質(zhì)有關(guān)。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)以及材料學(xué)的發(fā)展迅速，帶動(dòng)了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在日趨成熟的關(guān)節(jié)鏡的幫助下和可吸收材料的日趨完善，可使前交叉韌帶重建術(shù)的難度系數(shù)明顯降低，清晰可見的病變組織及其周圍組織，能夠促進(jìn)手術(shù)快速、有效的完成。自體腘繩肌肌腱重建術(shù)方式的優(yōu)勢顯而易見，根據(jù)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用四股腘繩肌肌腱進(jìn)行重建的前交叉韌帶穩(wěn)定性有顯著提升，最高可較之前提升3倍[6]。本次研究隨訪期間，患者均在醫(yī)生和護(hù)士的幫助下完成相關(guān)的功能恢復(fù)，約有93.85%達(dá)到滿意，表明此次治療能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)對患者的傷害較小，疼痛減輕，患者的主觀不適感覺明顯降低。對比有關(guān)臨床效果指標(biāo)的IKDC 2000評(píng)分可知，術(shù)后較術(shù)前有明顯上升，分?jǐn)?shù)由術(shù)前的(32.72±13.62)分上升至術(shù)后的(94.26±4.83)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組患者四股腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶的方法，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，治療效果顯著，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯松弛。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用四股腘繩肌肌腱作為重建前交叉韌帶的材料重建ACL，操作簡便，并發(fā)癥少，近期療效滿意，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有良好的臨床實(shí)用性。

[1] 孔穎，王雷，張?jiān)?，?關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱同期單束重建前后交叉韌帶療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015,23(2):113-118.

[2] 馮偉，許建中，辛若冰，等.關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合應(yīng)用Rigidfix、Endobutton和Intrafix系統(tǒng)固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(21):3882-3886.

[3] 葉英文,蘇尚賢,謝海蓮,等.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2013,7(3):350-353.

[4] 肖勍,李清,顧曉軍.關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(16):171-175.

[5] 張勇.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱選擇性重建前交叉韌帶部分束[J].中國組織工程研究,2015,19(7):1023-1027.

[6] 高鋒,蘇訓(xùn)同,喬巨峰,等.關(guān)節(jié)鏡下脛骨、股骨雙隧道四股同種異體肌腱雙束重建膝前交叉韌帶的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(11):1570-1572.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

210006 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

1009-4237(2017)06-0470-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.020

2016-09-02；

2017-02-07)