宋燕，方超，付一群，苗仁英，王漢杰，索飛飛，趙紅豐

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 大血管外科，河南 鄭州 450052）

Cockett綜合征合并急性期血栓的治療療效以及對策

宋燕，方超，付一群，苗仁英，王漢杰，索飛飛，趙紅豐

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 大血管外科，河南 鄭州 450052）

目的 分析Cockett綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）的不同治療手段的療效，探討濾器植入是否常規(guī)，尋找更加合理治療方法。方法 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年8月-2016年4月期間就診的89例Cockett綜合征并發(fā)急性下肢DVT患者，按治療方式分為實驗組（A、B組）和對照組（C組）。A組36例均行下腔濾器植入+置管溶栓，其中11例行球擴，16例行球擴+支架；B組22例均行置管溶栓，其中7例行球擴，11例行球擴+支架，C組31例行系統溶栓保守治療，術后給予抗凝、活血、消腫、穿彈力襪，院外均口服華法林繼續(xù)抗凝，觀察各組治療療效及血栓相關事件發(fā)生率。結果 87例獲得隨訪，隨訪時間為3～20個月。A和B組有效率均為100%，C組有效率為80%，均未出現肺栓塞，無疾病相關死亡病例，實驗組中A組與B組肺栓塞發(fā)生率及治療療效差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組和對照組比較，實驗組癥狀均得到明顯緩解，對照組中6例肢體緩解不明顯，療效差異有統計學意義（P＜0.05）；血栓后遺癥發(fā)生率差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組低于對照組。結論 對于Cockett綜合征合并急性期血栓治療，不常規(guī)植入下腔靜脈濾器也是安全有效的；腔內治療較藥物系統溶栓中遠期效果好，通暢率高，發(fā)生血栓后綜合征風險明顯降低。

Cockett綜合征；深靜脈血栓；腔內治療

下肢深靜脈血栓（lower extermity deep venous thrombosis，LEDVT）是血管外科常見疾病，發(fā)病趨勢逐年上升，血栓脫落可能導致肺栓塞，嚴重者危及生命，特別是急性混合型LEDVT，脫落風險較大。而對于急性血栓患者如果不能及時有效地消除血栓，解除流出道梗阻或者狹窄，發(fā)生深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）的概率會大大增加，據最新資料統計，PTS其發(fā)生率高達20%～40%，重癥PTS發(fā)生率約為5%～10%，嚴重影響患者生活質量，給患者及社會帶來嚴重負擔[1]。髂靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征又稱 May-Thurner綜合征）是左側深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）重要誘因，據報道左髂總靜脈狹窄至正常髂總靜脈直徑約48%或以上，DVT發(fā)生概率明顯增加[2]。Cockett綜合征合并急性DVT由于存在髂靜脈受壓或梗阻，單純溶栓、抗凝治療臨床效果可能欠佳，隨著介入技術發(fā)展，DVT治療發(fā)生很大變化，認為綜合介入治療應該作為治療DVT首選[3]，但下腔濾器是否常規(guī)植入存在爭議。為了綜合觀察介入治療的療效及PTS發(fā)生情況以及不常規(guī)植入濾器肺栓塞發(fā)生情況，本文回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年8月 -2016年4月期間收治的 89例Cockett綜合征合并急性DVT患者，隨訪3～20個月，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

實驗組患者共89例，A組36例，B組22例，對照組31例。其中，男性29例，女性60例；年齡8～85歲，平均50.8歲。所有患者均為左下肢急性DVT，病程均≤7 d，既往無血栓病史、不合并易栓癥、腫瘤壓迫，其中中央型DVT 32例，混合型DVT 57例。有明確原因10例（11.2%），原因主要有外科手術、外傷、骨折、長期臥床等；無明確原因 79例（88.8%），臨床表現：大腿脹痛、下肢凹陷性腫脹、下肢皮溫增高、活動受限等，術前均行靜脈超聲或靜脈造影檢查確診Cockett綜合征合并急性下肢混合型DVT,實驗組術中數字減影血管造影進一步證實。

1.2 方法

患者入院后均給予臥床制動，患肢抬高30°，并做足踝運動，促進靜脈回流，減輕腫脹程度，積極完善術前檢查，包括血常規(guī)，凝血常規(guī)，肝腎功能、電解質、彩超等相關檢查,明確血栓情況。

1.2.1實驗組（A組）處理 A常規(guī)取右側頸內靜脈入路，植入下腔靜脈濾器后，成功將造影導管遠端置于狹窄或閉塞遠段，再次高壓造影顯示血栓的部位、側支血管及管腔受壓迫情況后，單純球囊擴張受壓部位，依照狹窄或閉塞段的長度選擇合適的多側孔溶栓導管，使其側孔段能完全覆蓋血栓進行接觸溶栓，溶栓導管保留3～5 d。根據患者情況溶栓給予尿激酶20～40萬u，2、3次/d，常規(guī)低分子肝素抗凝、降纖、消腫、活血等對癥支持治療，定期檢測血凝指標。

1.2.2 實驗組（B組）處理 實驗組B組不植入濾器，首次置管時不行球囊擴張術，余方案同A組，A和B兩組經過2、3 d溶栓治療后造影根據血栓溶解情況調整溶栓導管位置，1周后再次復查造影評估，結果顯示所有患者均有髂靜脈受壓表現，根據不同狹窄程度選擇單球囊擴張或者支架植入，溶栓結束后實驗組A組11例單純行球囊擴張，16例行球囊擴張后支架植入，實驗組B組22例均行導管溶栓，溶栓結束后7例單純行球擴，11例行球囊擴張后支架植入。

1.2.3 對照組處理 患肢足背靜脈尿激酶20～40萬u，2、3次/d，常規(guī)低分子肝素抗凝、降纖、消腫、活血等對癥支持治療，定期檢測凝血指標，2周為1療程。

1.3 療效評價

1.3.1 隨訪方法 術后通過電話隨訪、復查彩超或者深靜脈順行造影進行靜脈臨床嚴重程度評分[4]（VCSS評分）評估下肢靜脈功能,標準以疼痛、水腫、靜脈曲張、色素沉著、炎癥、脂質硬化、潰瘍等進行評估。

1.3.2 判定標準 療效結果判定：治愈，血管超聲檢查顯示髂股靜脈血流通暢，未見明顯殘余狹窄，和(或)臨床癥狀完全消失；好轉，患者臨床癥狀明顯減輕，影像學檢查提示血栓部分吸收，仍存在輕度肢體腫脹；無效，血管超聲示髂股靜脈內仍存在大量血栓，管腔狹窄＞50%或完全閉塞，臨床癥狀無明顯減輕，有效率=治愈率+好轉率。

1.3.3 院外抗凝 所有患者院外正規(guī)華法林抗凝，

維持國際化標準比值（INR）于2.0～3.0之間[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A和B兩組成功率100%，有效率為100%，對照組有效率80%，其中A組治愈22例，好轉13例，無效0例；B組治愈13例，好轉9例，無效0例；對照組治愈8例，好轉16例，無效6例，均未出現肺栓塞癥狀，無疾病相關死亡病例，3例出現牙齦出血、鼻出血、血尿，調整方案后癥狀消失。A組中11例行球囊擴張，16例行支架植入；B組中7例行球囊擴張，11例支架植入；A組與B組療效及血栓后遺癥發(fā)生率相比,差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。實驗組與對照組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；水腫、疼痛、色素沉著、脂質硬化、靜脈曲張、潰瘍等血栓后遺癥發(fā)生率實驗組與對照組比較,差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。87例獲得隨訪，隨訪時間為3～20個月，其中2例失訪。實驗組中2例出現支架內血栓復發(fā)，支架通暢率92.6%，未出現支架移位或變形，VCSS評分明顯改善，肢體腫脹不同程度減輕甚至消失；對照組未出現血栓復發(fā)，24例肢體腫脹不同程度改善，VCSS評分較前改善，6例臨床癥狀無明顯改善。

表1 A組和B組間療效對比 例（%）

表2 實驗組與對照組療效對比 例（%）

3 討論

Cockett綜合征又稱左髂靜脈受壓綜合征[6]，指髂靜脈受其前方夸過的髂動脈壓迫，后方受骶骨岬擠壓，導致靜脈內黏連、管腔狹窄等改變，進而引起髂靜脈血流受阻、下肢回流障礙，產生一系列臨床癥狀的綜合征，常見于左下肢，偶爾由于解剖結構異常見于右下肢，使得血流緩慢及血液瘀滯，極易誘發(fā)LEDVT。對于合并Cockett綜合征急性DVT，由于髂靜脈存在不同程度狹窄，是血栓復發(fā)的病因，早期快速消除血栓,解除流出道狹窄，縮短病程，避免或減少靜脈瓣膜黏連，降低靜脈功能不全和血栓復發(fā)概率[7]，減少深靜脈血栓后遺癥發(fā)生，對預后有很重要意義。隨著腔內技術的發(fā)展，開放式手術取栓治療深靜脈血栓因其創(chuàng)傷較大、深靜脈內膜及瓣膜損傷等易導致血栓復發(fā)，術后并發(fā)癥多，逐漸被腔內介入治療代替。

對于急性DVT下腔靜脈濾器是否常規(guī)植入存在一定爭議，目前沒有統一指導方針。但如果沒有濾器保護是否會引起導致肺栓塞發(fā)生，目前缺乏大規(guī)模發(fā)生率的研究。MEWISSEN等[8]對國家靜脈登記中心473例下肢DVT未植入濾器采取置管溶栓報告指出，只有1%患者發(fā)生肺栓塞。VEDANTHAM等[9]也對19個中心的研究匯總分析認為DVT進行導管溶栓或者藥物機械性溶栓治療，肺栓塞的平均發(fā)生率約0.9%。PROTACK等[10]對急性深靜脈血栓進行CDT治療10年隨訪結果認為選擇而不常規(guī)植入下腔靜脈濾器是安全有效的，更有部分學者認為左髂總靜脈壓迫的本質為機械性梗阻，血栓為繼發(fā)形成的，左髂靜脈處的靜脈瓣有“天然濾器的作用”，出現肺栓塞的風險很低，另外Cockett綜合征患者的左髂總靜脈起始處的管腔內“隔”或“網狀結構”，能夠在一定程度上減少肺栓塞發(fā)生。HALIL等[11]在23例Cockett合并DVT治療研究顯示肺栓塞發(fā)生風險比較低，可以不常規(guī)行濾器植入。同時MEISSNER等[12]建議對于急性DVT行導管溶栓時可以不常規(guī)行下腔靜脈濾器植入。本實驗結果顯示對于Cockett綜合征合并急性DVT的患者不常規(guī)植入濾器的CDT治療是安全有效的。

深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是一組急性深靜脈血栓形成后數月至數年發(fā)展肢體出現癥狀和體征的一種慢性疾病，包括疼痛、疲勞、酸困、腫脹，嚴重者出現靜脈性跛行、淤血性皮炎、脂質硬化或者皮膚潰瘍。大量前瞻性研究發(fā)現PTS存在和嚴重程度對患者深靜脈血栓形成后2年的健康生活質量影響巨大[13-14]。PTS導致的下肢靜脈潰瘍治療是比較困難的，而且常常易容復發(fā)。單純抗凝的首次發(fā)生急性DVT患者，PTS發(fā)生率約40%（殘余血栓的量與VTE復發(fā)以及PTS發(fā)生密切關聯），溶栓比單純抗凝治療能夠明顯降低PTS發(fā)生[15-16]；接受抗凝聯合CDT與單純抗凝溶栓相比，2年里PTS風險降低了28%[17]。對于Cockett綜合征合并急性DVT，迅速徹底清除血栓同時解除流入道和流出道狹窄，能有效降低PTS發(fā)生率。綜合介入治療Cockett綜合征合并急性DVT，預防血栓再發(fā)中遠期效果確切，能夠降低PTS發(fā)生率，提高患者生活質量。

綜上所述，對于Cockett綜合征合并急性期血栓治療，本實驗結果顯示可不常規(guī)行濾器植入；腔內治療與傳統溶栓相較具有創(chuàng)傷小、起效快、風險低、預防血栓復發(fā)及PTS等優(yōu)點。

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（張西倩 編輯）

Retrospective analysis of treatment efficacy of Cockett syndrome with acute thrombosis

Yan Song,Chao Fang,Yi-qun Fu,Ren-ying Miao,Han-jie Wang,Fei-fei Suo,Hong-feng Zhao
(Department of Macrovascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan 450052,China)

Objective To analyze the efficacy of different therapies for Cockett syndrome complicated with acute deep venous thrombosis(DVT)of the lower limbs,and to explore whether the conventional filter placement is needed,and look for a more rational treatment.Methods A retrospective analysis of 89 cases who had Cockett syndrome with acute DVT of the lower limbs and treated in our hospital from August 2014 to April 2016.According to the treatment they were divided into experimental groups(A and B)and control group(C).The 36 patients in the group A underwent inferior vena cava filter placement and catheter thrombolysis,of which 11 cases underwent balloon dilatation,16 cases underwent balloon expansion and stenting.The 22 patients in the group B underwent catheter thrombolysis,of which 7 cases underwent balloon dilatation,11 cases were treated by balloon expansion and stenting.The 31 patients in the group C

systemic thrombolytic therapy,which was followed by anticoagulation,circulation-activation,detumescence and compression stockings therapy,and continuous anticoagulation therapy with Warfarin.The curative effect and the incidence of thrombosis event were observed.Results Of the 89 cases,87 were followed up for 3-20 months with an average of 8-9 months.The effective rate was 100%in the groups A and B and 80%in the group C.There was no pulmonary embolism or disease-related deaths.There was no significant difference in the incidence of pulmonary embolism or treatment efficacy between the experimental groups A and B(P＞0.05).The symptoms were significantly alleviated in all the patients of the experimental group,6 cases in the control group did not have obvious limb remission,the efficacy was significantly different(P＜0.05). The incidence of thrombosis sequelae in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05).Conclusions For the treatment of Cockett syndrome with acute DVT of the lower limbs,unconventional implantation of the inferior vena cava filter is safe and effective.Compared with systemic thrombolytic therapy, endovascular treatment has better long-term effect,higher patency rate,and lower risk of post-thrombotic syndrome.

Cockett syndrome;deep venous thrombosis;endovascular treatment

R543

A

2016-11-30

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.017

1005-8982（2017）19-0083-04