宋海民，張震宇，蔣秋華，胡坤，吳至武

[南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院（贛州市人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，江西 贛州 341000]

青年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治經(jīng)驗(yàn)（附8例報(bào)道）*

宋海民，張震宇，蔣秋華，胡坤，吳至武

[南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院（贛州市人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，江西 贛州 341000]

目的 探討青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治特點(diǎn)。方法 回顧分析該科從2010年1月至2014年12月診治的8例青少年（年齡為14～20歲）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特征、治療方式及其結(jié)果。結(jié)果 男性6例，女性2例；以蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦內(nèi)血腫4例，單純以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病者4例，發(fā)現(xiàn)8個(gè)動(dòng)脈瘤，位于大腦中5個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤3個(gè)，動(dòng)脈瘤的直徑＜15 mm 3個(gè)，≥15 mm 5個(gè)，其中2個(gè)＞25 mm，屬于巨大動(dòng)脈瘤。8例均開顱動(dòng)脈瘤夾閉，4例并清除血腫（其中3例去骨瓣），1例因腦腫脹去骨瓣，2例大腦中巨大且復(fù)雜動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤塑形后再行夾閉；死亡2例，6例經(jīng)6～40個(gè)月的隨訪，2例一側(cè)肢體偏癱，其余恢復(fù)尚可（格拉斯哥預(yù)后量表評分為4～5分）。結(jié)論 大腦中動(dòng)脈是青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，巨大型動(dòng)脈瘤比例較高；大部分青少年動(dòng)脈瘤破裂多合并腦內(nèi)血腫，Hunt-Huss分級高，大部分手術(shù)需清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤，部分需去骨瓣減壓，特別巨大且復(fù)雜動(dòng)脈瘤需行動(dòng)脈瘤塑形后再行夾閉。

青少年；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；臨床特點(diǎn)；外科手術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于中老年人群，青少年較為少見，國內(nèi)文獻(xiàn)表明青少年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率約1.93%[1]，PARK等[2]研究16～39歲動(dòng)脈瘤比率約17.61%，但14～20歲年齡段的青少年動(dòng)脈瘤研究少見，本文報(bào)道8例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性6例，女性2例，年齡14～20歲，平均17歲；劇烈頭痛嘔吐5例，其中2例并肢體偏癱，昏迷3例。

1.2 影像學(xué)資料

全部頭顱CT檢查均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中4例合并動(dòng)脈瘤相應(yīng)部位的腦內(nèi)血腫，均急診行頭顱CTA檢查，術(shù)后復(fù)查頭顱CT及CTA，條件許可復(fù)查頭顱DSA檢查。8例患者資料見表1。

1.3 手術(shù)治療

全部選擇開顱動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)，手術(shù)采用翼點(diǎn)入路，術(shù)中視具體情況擴(kuò)大骨瓣及去骨瓣減壓術(shù)，除2例巨大大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)中采用塑形甚至多個(gè)動(dòng)脈瘤聯(lián)合夾閉外，其余動(dòng)脈瘤均一次性夾閉。

表1 8例患者資料

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

所有病人均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中4例動(dòng)脈瘤合并相應(yīng)部位腦內(nèi)血腫（3例大腦中合并額顳葉腦內(nèi)血腫，1例前交通合并縱裂池及額葉血腫），共發(fā)現(xiàn)8個(gè)動(dòng)脈瘤，分別為位于大腦中5個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤3個(gè)；動(dòng)脈瘤的直徑＜15 mm為3例，2例前交通動(dòng)脈瘤，1例大腦中動(dòng)脈瘤，≥15 mm 5例，1例前交通動(dòng)脈瘤，4例大腦中動(dòng)脈瘤，其中2個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤＞25 mm，屬于巨大動(dòng)脈瘤（見圖1）。

2.2 臨床結(jié)果

所有術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料提示動(dòng)脈瘤均夾閉完全，術(shù)中因顱內(nèi)壓高而去骨瓣4例，6例痊愈出院，4例生活良好（格拉斯哥預(yù)后量表評分為4～5分），其中1例前交通和1例大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后殘留一側(cè)肢體偏癱，經(jīng)過6～40個(gè)月的隨訪，最終肌力約3、4級，2例因腦水腫、腫脹術(shù)后死亡（見圖2）。

圖1 右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤

圖2 右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤

3 討論

國外研究0～18歲顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率約0.5%～4.6%[3]，相對中老年動(dòng)脈瘤而言臨床研究明顯少見。青少年顱內(nèi)動(dòng)脈的特點(diǎn)與成人亦有較大差異，眾所周知，成人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見于后交通動(dòng)脈、前交通等為主，甚至后交通動(dòng)脈瘤達(dá)30%以上[4]。但青少年動(dòng)脈瘤則不同，王宏等[1]研究表明：青少年動(dòng)脈瘤中，前交通占30.95%（13/42），大腦中動(dòng)脈瘤占14.29%，而后交通動(dòng)脈瘤概率較低，為4.76%。同時(shí)，成人動(dòng)脈瘤大多以中等大小囊狀動(dòng)脈瘤為主，秦尚振等[5]報(bào)告1 588個(gè)全年齡段顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，巨大型動(dòng)脈瘤僅占1.95%，而另有報(bào)道，直徑大于10 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅占7%[6]，而梁建濤等[7]對16例青年動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤主要為梭形、假性、巨大型為主，大腦中動(dòng)脈為好發(fā)部位。而本組病例中，9例中大腦中動(dòng)脈瘤占2/3，其余為前交通動(dòng)脈瘤。好發(fā)部位與上述基本相似，但本組病例中，動(dòng)脈瘤合并相應(yīng)部位出血有4例，占50%，為青少年動(dòng)脈瘤最大特點(diǎn)之一。且僅有3個(gè)動(dòng)脈瘤＜15 mm，其他6個(gè)動(dòng)脈瘤均＞15 mm，有2例＞25 mm，說明青少年動(dòng)脈瘤以大型動(dòng)脈瘤多見。當(dāng)然，本組病例少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但從中可見青少年動(dòng)脈瘤的分布部位及大小與成人有較大區(qū)別。

治療方式方面，開顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入栓塞均可。2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)通過國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血實(shí)驗(yàn)（ISAT）[8-9]說明，這是一項(xiàng)手術(shù)夾閉和彈簧圈栓塞的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)：彈簧圈栓塞組5年死亡率的相對風(fēng)險(xiǎn)低于手術(shù)夾閉組，但夾閉組（82%）和栓塞組（83%）在生活獨(dú)立的存活者數(shù)量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對ISAT進(jìn)行的早期分析及隨訪顯示栓塞組再出血風(fēng)險(xiǎn)更高，該風(fēng)險(xiǎn)與新發(fā)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，且隨訪發(fā)現(xiàn)彈簧圈組17.4%因復(fù)發(fā)需再次治療，而手術(shù)夾閉組僅3.8%，彈簧圈組晚期需要再次治療的概率是夾閉組的6.9倍。且隨訪發(fā)現(xiàn)對于40歲以下的彈簧圈栓塞病死率并不優(yōu)于手術(shù)夾閉，手術(shù)夾閉在預(yù)期壽命方面甚至可能是更好的治療選擇[10]。雖然后來研究不能檢測到手術(shù)夾閉和彈簧圈栓塞在病死率和致殘率方面有任何差別[11]。但因青少年年紀(jì)輕，而介入栓塞相對復(fù)發(fā)率高，且青少年大型動(dòng)脈瘤多見，部分需支架輔助，相對費(fèi)用貴，本組病例中4例合并有相應(yīng)動(dòng)脈瘤部位的顱內(nèi)血腫，故與家屬溝通后普遍選擇開顱動(dòng)脈瘤夾閉，開顱手術(shù)可清除血腫及夾閉動(dòng)脈瘤，且可視具體情況是否需去除骨瓣減壓。當(dāng)然，巨大動(dòng)脈瘤瘤頸寬、術(shù)中無法直接夾閉、需適當(dāng)塑形，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈瘤孤立及血管搭橋等綜合技術(shù)，而對于梭形動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤而言，夾閉后行包裹等處理是必要的。

總之、青少年動(dòng)脈瘤與成人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有較大差別、有其固有的特點(diǎn)，當(dāng)然，與兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)相似，但本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間尚短，確切結(jié)論需后期大宗病例、長時(shí)間隨訪。

[1]王宏,馬全鋒,王煥宇,等.青年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤流行病學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病研究雜志,2013,3:189-193.

[2]PARK S K,KIM J M,KIM J H,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in young adults:a gender comparison study[J].J Clin Neurosci,2008,15:389-392.

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（張蕾 編輯）

R739.41

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2016-11-16

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題（No：20157182）

張震宇，E-mail：haimin1204@163.com；Tel：13767785480

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.026

1005-8982（2017）19-0125-03